兩種術式治療輸尿管上段結石的療效比較

耿新龍

(臨汾市第四人民醫院，山西臨汾 041000)

輸尿管結石是泌尿系統常見的疾病，研究顯示，近年來我國泌尿系結石的發病率逐年上升，其中輸尿管上段結石約占結石總類的50.6%［1］。對于輸尿管上段的結石因其大小不同，治療方法也不同，對于直徑在4 mm以下的結石多數可以自行排出，而直徑在8 mm以上的結石多數無法自行排出。對于經保守治療、體外沖擊波碎石(ESWL)效果不佳及體外沖擊波碎石禁忌的患者，需要外科手術干預。近年來，隨著科學技術的進步與內鏡技術在臨床的廣泛應用，泌尿外科的手術方法也從以往的開放性手術方法發展為微創手術。臨汾市第四人民醫院對于輸尿管上段結石的治療方法有輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(ureteroscopyswisslithoclast，URSL)與后腹腔鏡輸尿管切開取石術(retroperitoneal laparoscopie ureterolithotomy，RLU)兩種方法，筆者回顧性分析了兩種不同術式患者的臨床資料，比較兩種手術方法的各自優勢及治療效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取臨汾市第四人民醫院2013～2014年收治的89例輸尿管上段結石患者，全部患者經泌尿系B超、X線及逆行性尿路造影檢查為單側輸尿管上段，排除有輸尿管畸形、急性泌尿系感染患者。輸尿管鏡(URSL)組中患者43例，男26例，女17例，年齡19～63歲，平均(36.2±3.3)歲，其中 29例為左側結石，14例為右側結石，結石直徑0.9～ 1.7 cm，平均1.32 cm。后腹腔鏡(RLU)組中患者46例，其中男28例，女18例，年齡20～63 歲，平均(35.9±3.2)歲，其中27例為左側結石，19例為右側結石，結石直徑1.0～1.9 cm，平均1.36 cm。兩組患者在年齡、性別、結石部位及大小等方面相比較，差異無統計學意義(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 方法

URSL組采取連續硬膜外麻醉，麻醉滿意后取截石位，常規消毒鋪單，將輸尿管鏡經由尿道置入膀胱，尋找患側輸尿管口，將4F輸尿管導管置入，后將輸尿管鏡延導管置入，直至到達結石下端。將水壓調整合適后，將氣壓彈道碎石桿置入，采用連續沖擊模式進行碎石，碎石后直徑在1～2 mm結石可隨水流沖出，較大結石以取石鉗夾出。手術完畢后退出輸尿管鏡，逆行置入雙J管引流，4～5周后拔除。

RLU組采用全身麻醉，麻醉滿意后取健側臥位，消毒鋪單后于患者腋中線髂嵴上約2 cm處切開約2 cm，進入后腹腔后手指擴張法鈍性分離，建立后腹膜間隙，在手指引導下分別于腋后線、腋前線第12肋緣下行2 cm切口，置入套管后建立 CO2氣腹，壓力為14 mm Hg，游離腹膜外脂肪后切開腎周筋膜，以腎下極、腰大肌及后腹膜折返為標志，尋找并分離輸尿管，尋找結石段后以鉗夾證實，于結石上方向下縱行切開輸尿管，于直視下剝離并取出結石，探查有無殘余結石后經輸尿管切口置入雙“J”管引流，5-0可吸收線縫合輸尿管切開處，后腹膜腔留置引流管，縫閉切口，手術完畢。術后4～5周拔除雙J管。

1.3 觀察指標

觀察記錄并比較兩種不同手術方法的平均手術時間。統計兩種不同手術方法的手術成功率并進行比較。全部患者在術后3 d行KUB檢查，統計兩種手術方法的結石清除率并比較。比較兩組患者的住院時間及術后并發癥的發生率。

1.4 統計學方法

數據均采取SPSS13.0統計學軟件進行處理，兩組中計量資料用±s表示，計數資料用百分率表示，兩組間計量資料、計數資料的比較分別采用t檢驗與χ2檢驗進行，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

URSL 組的平均手術時長為(51.6± 10.8)min，RLU 組的平均手術時間為(76.2±12.6)min，URSL組手術時間短于RLU組，差異有統計學意義(P＜0.05)。URSL組中成功清除結石者36例，其結石清除率為83.72%，其中3例患者因輸尿管系狹窄難以進鏡改行后腹腔鏡切開取石，2例患者因肉芽包裹碎石困難，1例患者因進鏡和碎石結石逆行至腎盂配合施行體外超聲波碎石，1例術后發現結石殘留。RLU組手術全部成功，術后復查未發現結石殘留，結石清除率為100%，兩組相比較，URSL組結石清除率低于RLU組，差異有統計學意義(P＜0.05)。URSL組患者平均住院時間為(5.8±1.2)d，RLU 組患者平均住院時間為(7.3±1.6)d，兩組相比較差異有統計學意義(P ＜0.05)。URSL組術后發生出血、感染等并發癥的患者9例，并發癥發生率為20.93%，RLU組術后2例患者出現漏尿，并發癥發生率為4.35%，兩組相比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩種手術方式觀察指標比較

3 討論

近年來，微創技術在臨床應用方面取得了長足發展，微創手術對于許多疾病的治療已取代了傳統的治療方法，在輸尿管結石方面，有研究顯示約95%的患者可以通過無創或微創方式解除病痛［2］。后腹腔鏡輸尿管切開取石1992年首次由Raboy等成功實施，1996年在國內逐漸應用于臨床治療，成為治療輸尿管結石的一種新方法［3，4］。近些年來研究報道，對于輸尿管上段結石的治療，由于炎性肉芽包裹及輸尿管狹窄、畸形等原因，體外碎石與經尿道輸尿管鏡碎石效果不佳，而后腹腔鏡輸尿管切開取石術可以較好的解決并可以減少患者因開放手術所帶來的痛苦，因此在臨床得到了較多應用［5］。

本研究中，對于RLU與URSL進行了比較，RLU組手術時間明顯長于URSL組，分析可能與手術熟練度有一定關系，術中尋找輸尿管及結石所在部位是縮短手術時間的重要步驟。在結石清除率發面，RLU組直視下切開取石，效果顯著，對于嵌頓、復雜性結石也可以順利取出，一次性取凈結石，結石清除率明顯高于URSL組，使患者避免接受二次手術的痛苦。住院時間方面，由于URSL組經人體自然腔道進行手術，無手術切口，創傷小、恢復快，住院時間短，但由于治療時進鏡長度較長，輸尿管狹窄、彎曲、畸形常成為手術的障礙并容易造成輸尿管損傷，另一方面輸尿管上段結石嵌頓、肉芽包裹及結石逆行入腎盂也容易導致手術的失失敗。并發癥發面，URSL組的并發癥明顯高于RLU組。

綜上所述，對于輸尿管上段結石的治療，在經保守治療與體外超聲波碎石不理想需要手術治療時，兩種手術方法各有優勢，URSL創傷小、恢復快，但結石的清除率及并發癥較高，RLU經技術的進步與臨床治療的熟練，手術時間可以進一步減少，其結石的清除率高且并發癥少。因此對于輸尿管上段結石的治療術前應對患者進行更細致檢查，以選擇合適的手術方式治療。

［1］吳敏紅，顧紅勇，余知靈，等.微創經皮腎鏡與后腹腔鏡治療輸尿管上段結石的療效比較［J］.實用臨床醫學，2012，13(1):56-57.

［2］趙國防，楊春亭，杜東嶺，等.三種不同微創手術方法治療嵌頓性輸尿管上段結石的療效探討［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2010，4(5):44-47.

［3］Raboy A，Ferzli G S，Ioffreda R，et al.Laparoscopic Ureterolithotomy［J］.Urology，1992，39(3):223-225.

［4］陳建國，劉偉民，陸曙炎，等.腹腔鏡經腹膜后輸尿管切開取石術54 例報告［J］.臨床泌尿外科雜志，2002，17(12)，644-645.

［5］Sunlin D，Zhong W.Comparative Study of Three Kinds of Minimally Invasive Lithotripsy for Treatment of Impacted Upper Ureteric Calculi［J］.Clinicao Medicine ＆ Engineering，2012，14(4):564-547.