低位直腸癌保肛術后肛門狹窄治療探討

孫 勇

(文山市人民醫院，云南 文山 663000)

直腸癌屬于常見疾病，低位直腸癌則指的是腹膜返折以下的直腸發生的癌變，臨床多以手術處理。近幾年，保肛術受到廣泛關注，對于低位直腸癌首選何種方式，保肛術是否適用于低位直腸癌等課題成為近幾年研究重點。大部分學者認為腹會陰切除術(ARR)在國外盡管有豐富的經驗，但對于國內患者并不適用，因為國外低位腫瘤較少，國內卻占了很大比例，為此越來越多的學者傾向于實施保肛術治療［1］。但是，從近幾年研究來看，低位直腸癌實施保肛術后發生肛門、直腸狹窄的幾率很大，為了進一步探討低位直腸癌保肛術后肛門狹窄的治療方法與效果，文山市人民醫院將30例低位直腸癌術后肛門狹窄患者實施了研究，現將結果作如下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

文山市人民醫院針對2012年2月～2014年2月接診的患者30例作為研究對象，入選患者均為低位直腸癌術后肛門狹窄患者，均符合《肛門直腸狹窄診斷標準》(國家中醫藥管理局1995年制定)中有關于肛門狹窄的診斷標準:輕度患者可排軟便，但需輕壓肛周或努掙協助排便，指診顯示食指通過難度較大;中度患者排便困難，指診狹窄處有明顯阻力，食指無法通過且有觸痛感;重度患者排便極為困難，伴有假性失禁，指診顯示小指難以通過且有觸痛感［2］。30例患者中男18例，女12例;年齡20～74歲，平均(42.5±1.8)歲;病程2個月～1年，平均(0.7±0.3)年;肛門狹窄程度13例，中度10例，重度7例。

1.2 方法

根據狹窄原因及程度采取不同的治療方案處理，具體如下:a)輕度狹窄處理措施:予以定期擴肛配合大便暢通、坐浴等常規處理。b)中度狹窄處理措施:予以肛門松解術處理，取截石位并骶麻，常規消毒鋪巾，正中線作縱切口，將狹窄肛門切開，長度2～3 cm，橫行縫合切口，松解肛門以通過2指為宜，術后同樣配合坐浴與保持大便暢通等措施處理。c)重度狹窄處理措施:予以肛門皮瓣移植術處理，取截石位并骶麻，常規消毒鋪巾及擴肛，以狹窄邊緣為頂點，實施倒“V”型切口，長度為2～3 cm，間距最快＜2 cm;實施三角皮瓣皮下游離，頂點和直腸壁在最遠點縫合，兩側邊緣分別縫合(切口倒八字型)，肛門成形后以通過2指為宜。如果成形后肛門的寬度欠佳，可采取同樣的處理方式在另一部位作第二個切口，術后1個月擴肛，其余措施同前。

1.3 觀察指標

觀察記錄本組患者術前排便通暢率，并對比分析，同時隨訪1年以上，對治療效果進行總結。

1.4 統計學方法

本次研究數據采用統計學軟件SPSS18.0處理，計數資料采取百分率表示，組間比較用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學有意義。

2 結果

本次研究30例肛門狹窄患者術前排便通暢率為0，術后則為83.33%(25/30)，術后顯著優于術前 (χ2=42.857，P ＜0.05);隨訪1年顯示26例患者食指、中號肛鏡可順利通過，為完全治愈，其余4例患者有輕度瘢痕形成，依舊存在輕度狹窄，但相較于術前有明顯改善。術后依舊狹窄的原因主要是未定期開展擴肛術，或者術后發生感染。

3 討論

直腸癌屬于胃腸道常見惡性腫瘤，其發病率較高，僅次于胃癌與食道癌，其中以大腸癌最為常見，約為65%，研究報告顯示，本病患者男性居多，好發于青壯年。本病是一種生活方式病，逐漸躍居癌癥排行榜第二位，其原因在于飲食與生活方式［3］。因其成因和癥狀有一定相似性，臨床常將其與結腸癌同時提及。低位直腸癌屬于直腸癌常見類型，傳統觀點認為距離肛門口5～6 cm以內腫瘤都應切除肛門，并采取結腸造口術(即人工肛門手術)處理，但近期研究認為，直腸下段癌淋巴轉移主要往上，少數為側方擴散，而側方擴散主要沿著直腸側韌帶而非肛提肌上緣，故而清除淋巴結轉移無需將肛提肌與肛門括約肌切除。此外，直腸癌遠端浸潤多為1 cm以內，一般將遠端2 cm腸壁切除即可［4］。當前已經證實，對于癌腫下緣距齒狀線超過2 cm的直腸癌可實施保肛術，其五年生存率與局部復發率比較良好，可與Miles手術相當;但對于距齒狀線低于2 cm的超低位直腸癌而言，一般實施全直腸切除術，同時實施結腸－肛管吻合，其五年生存率與復發率基本與Miles手術一致［5］。

目前，越來越多的研究顯示，只要保留肛門外括約肌與肛提肌，便能很好地保留肛門正常的排便功能，為此吻合器的發展為保肛術提供了技術支持，若能很好地保留提肛肌與括約肌，則在很大程度上保留了肛門的排便功能［6］。盡管低位直腸癌實施保肛術在近幾年存在很大爭議，但從研究醫院近幾年取得的效果來看，比較滿意?？偟膩碚f，采取低位直腸癌保肛術治療有著這樣一些優勢:可取得與Miles切除肛門術同等良好的效果;使得正常排便功能得以保留，從而提高患者生活質量，并增強他們術后康復的信心;以經腹與肛門聯合切除吻合，使得暴露更良好，減少術后并發癥;在高中分化腺癌與無周圍浸潤癌患者比較適用。盡管采取低位直腸癌保肛術可取得不錯的效果，但是術后極易發生肛門或直腸狹窄，從而影響患者康復，應加強重視。

本次研究針對接診的低位直腸癌保肛術治療后發生肛門狹窄的患者進行，根據不同狹窄原因及程度確定，并按照解除狹窄與保留肛門括約肌為原則執行，其中輕度采取常規治療，中度肛門狹窄實肛門松解術治療，而重度狹窄則實施皮瓣移植術治療，從結果來看，術后排便通暢率高達83.33%，顯著高于術前(P＜0.05);同時隨訪1年顯示，26例患者食指、中號肛鏡可順利通過，為完全治愈，其余4例患者有輕度瘢痕形成，但相較于術前有明顯改善。

筆者參閱相關文獻與結合自身實踐，認為術后肛門狹窄發生的原因主要有:a)術后肛門出現感染，這是肛門狹窄最為主要的因素;b)原肛成形后結腸末端黏膜去除超過4 cm，而且平滑肌返疊太厚，縫合時固定組織較多會導致肛門肥厚狹窄;c)拖出結腸行原肛成形術，結腸末端長度不夠，縫合固定后有張力，引發成形肛門回縮，牽拉畸形;d)原肛成形時，肛門的皮膚收攏縫合過緊，導致肛門變小，若有疤痕結締組織形成則會導致肛門狹窄;e)結腸性直腸末端若血供不足，造成術后部分結腸缺血壞死，使得傷口的感染幾率增加，如果愈合的時間過長，則極易導致肛門畸形狹窄［7］。此外，術前若腸道的準備不佳，使得術中肛門嚴重污染，也極易引發術后肛門狹窄。

為了進一步提高低位直腸癌保肛術的臨床效果，減少術后肛門狹窄的發生，筆者認為可從以下幾個方面著手:a)術前及時做好腸道準備，保障徹底清腸，減少腸道糞便殘留，同時預防術后傷口污染及繼發感染;b)積極改善全身狀況，比如術前糾正有低蛋白血癥與貧血患者，加強術后感染預防，必要時可實施術前輸血;c)術中操作應熟練，重視結腸末端血供，重建原肛不能太小，肛門口皮膚和結腸末端應適當縫合，嚴格無菌操作并徹底沖洗傷口;d)術后要及時加強抗感染處理，必要情況下可采用抗生素治療［8］。

綜上所述，低位直腸癌保肛術后肛門狹窄比較常見，為此建議術前充分做好腸道準備，并改善全身營養狀況，術中嚴格按照無菌操作，確保操作正確，術后應做好肛門狹窄的預防，一旦發現出現肛門狹窄，則要根據病因與程度采取合適的措施處理，從而盡快解除狹窄，提高患者生活質量，更好地康復。

［1］康 亮，汪建平.直腸癌經肛門全直腸系膜切除術的開展現狀與注意事項［J］.中華胃腸外科雜志，2015，17(5):413-416.

［2］魏廣輝，王振軍，高志剛，等.經肛門切除內括約肌治療超低位直腸癌的保肛手術47例臨床經驗［J］.中華普外科手術學雜志(電子版)，2009，3(2):503-507.

［3］姚嵋方，劉 強，符中柱，等.矩形帶蒂皮瓣推移肛門成形術治療肛門狹窄［J］.實用兒科臨床雜志，2010，25(5):380-381.

［4］謝沐初，廖行忠，王少星，等.改良縱切橫縫術治療肛門狹窄8例［J］.結直腸肛門外科，2012，18(3):203.

［5］張利萍.皮瓣移植肛門成形加內括約肌切斷術治療肛門狹窄［J］.中國中西醫結合外科雜志，2011，17(4):378-379.

［6］胡春梅，李養群，唐 勇，等.先天性肛門狹窄及閉鎖八例手術治療體會［J］.中華整形外科雜志，2011，27(6):465-466.

［7］林中超，彭 洪，祝秀華，等.小針刀法治療肛門狹窄的臨床研究［J］.西部醫學，2011，23(1):96-97，100.

［8］楊麗梅，王 華.不同術式治療肛門狹窄80例臨床觀察［J］.中國民族民間醫藥，2014，16(18):82-82，87.