445例帶狀皰疹后遺神經痛聯合治療的臨床觀察

445例帶狀皰疹后遺神經痛聯合治療的臨床觀察

朱家軍1, 劉金東2

(1. 江蘇省連云港市灌云縣人民醫院, 江蘇 灌云, 222200; 2. 徐州醫學院 麻醉學院, 江蘇 徐州, 221004)

關鍵詞:帶狀皰疹后遺神經痛; 聯合治療; 臨床觀察

帶狀皰疹好發于年老、體弱及免疫力低下的患者，在正常人也有可能發病。其原因是曾受過水痘-帶狀皰疹病毒感染，當體質條件下降時發病，是常見的病毒性皮膚病，其特點是急性期治療不徹底時發生后遺神經痛，發生率為9%～13%[1]。在治療各種慢性疼痛過程中，帶狀皰疹后神經痛(PHN)屬于復雜疼痛綜合征范疇，用單一療法較難收到明顯治療效果[2]。2009年2月—2015年3月，作者采用多種方案聯合應用治療此類病例445例，取得明顯療效，現將治療經驗總結如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

本組445例中，男211例，女234例。年齡18～95歲，其中年齡小于50歲21例，50～59歲65例，60～69歲211例，70～79歲142例，80～89歲89例，年齡大于90歲3例。同時合并有惡性腫瘤、糖尿病、高血壓、冠心病等慢性消耗性疾病的占91.6%。

1.2　治療方法

本組病例均采用多種方案聯合應用的綜合療法。① 口服阿片類止痛類藥物，羥考酮、曲馬朵; ② 口服抗驚厥藥，如卡馬西平、普瑞巴林(PGB)、 加巴噴丁; ③ 椎旁神經根注射及痛點注射，采用利多卡因與甲鈷胺、復方倍他米松三種注射液混合。選擇皮損最下端神經支配區作為神經根注射的定位點，上下共3個節段; ④ 口服三環類抗抑郁藥(TCAs)，如阿米替林; ⑤ 心理治療; ⑥ 加強全身營養，預防和治療并發癥。

1.3　觀察方法

在入院時、第3天、第5天及出院時分別測疼痛評分(VAS)。療效判定：根據VAS評分及VAS下降指數判定，VAS下降指數：(治療前VAS評分-治療后VAS評分)/治療前VAS評分×100%。治療效果分為優、良、中、差4個級別:優：無疼痛或疼痛幾乎消失，VAS 0～2分，VAS下降指數為下降指數>80%；良：疼痛顯著減輕, VAS 3～5分，下降指數為60%～80%; 中：疼痛有所減輕，疼痛發作次數減少, VAS 6～8分，下降指數30%～60%; 差：疼痛程度及發作時間無明顯變化，VAS 9～10分。VAS下降指數優良中3個級別之和為有效。

1.4　統計學處理

數據采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學處理，計量資料用均數±標準差表示，治療前后采用t檢驗。分類指標的描述采用各類的例數及百分數。

2結果

隨著治療方案深入，疼痛評分逐漸減輕，有效率100%，優良率85%。入院第3天、第5天及出院時病人VAS評分分別為(6.5±0.8)、(5.3±0.6)、(4.1±0.7)，與入院時(8.2±1.2)比較有顯著差異(P<0.05或P<0.01)。

3討論

帶狀皰疹后遺神經痛(PHN)是指帶狀皰疹急性期過后皮膚皰疹已經消退，但皮損區仍然疼痛，持續超過1～3個月的慢性疼痛綜合征。PHN的發病率有報道為6%～15% ，并隨年齡的增長而上升。對于PHN的病理機制，目前多認為可分外周機制和中樞機制來闡明，外周機制主要指外周敏化，包括受損傳入神經興奮性增高-異位放電、離子通道改變、受損初級傳入末梢出新芽、交感神經軸突長入脊根神經節、炎癥介質對傷害性感受器敏化等學說等；中樞機制主要指中樞敏化，包括脊髓背角有髓鞘纖維傳入末梢出芽、NMDA受體活化所致Ca2+內流脊髓背角神經元興奮性增高、脊髓背角傳入通路抑制性中間神經元的抑制作用減弱、膠質細胞激活等。

阿片類止痛類藥物仍是傳統的治療中、重度疼痛的首選藥物，應用阿片類止痛類藥物如羥考酮、類阿片類止痛類藥物如曲馬朵對于PHN仍然是不可缺少的治療方案之一。根據疼痛程度可選擇合適的阿片類藥物。抗癲癇藥物常被用于PHN的治療，其機制可能與非特異性阻斷鈉通道而穩定細胞膜興奮性、抑制神經元活動有關。常用藥物有卡馬西平、加吧噴丁等。普瑞巴林(PGB)近年來正逐漸被應用，PGB是r-氨基丁酸(GABA)受體激動劑，與加巴噴丁相比，PGB有用藥劑量小、服藥次數少、不良反應少、持續時間長等優點，是治療PHN有效且耐受性良好的藥物。

神經阻滯治療在PHN早期效果明顯，可采用局部皮內或皮下注射對神經末梢阻滯，但神經根注射效果可能效果更為確切。常用藥物多為利多卡因、甲鈷胺、得寶松混合。其中，利多卡因同樣有一定治療作用，其治療機制是具有較強的彌散力和組織穿透力，從而擴張支配區域的末梢血管、改善血液循環，加快和促進組織修復作用；維生素B 參與α-酮酸的氧化脫酸和葡萄糖的直接氧化反應，對維持神經的正常功能有一定的輔助治療作用；復方倍他米松屬中長效糖皮質激素，抗炎作用強，相對傳統應用的曲安奈德其副作用小，能較快減輕水腫，加速炎癥消退。神經阻滯法治療帶狀皰疹后遺神經痛，其優點是效果確切，但其對穿刺技術要求較高，神經根損傷、氣胸、誤入蛛網膜下腔有一定發生率，為提高其準確性和安全性，必要時應在可視X光指導下進行[3]。

三環類抗抑郁藥在當前應用廣泛，其鎮痛作用既有繼發于抗抑郁作用的效應，也有不依賴其抗抑郁作用的獨立的鎮痛效應，主要是通過改變中樞神經系統的遞質功能而實現。由于PHN病程遷延，疼痛持續，心理護理可有效打破疼痛-自我緊張-疼痛加重這一惡性循環，故對PHN患者進行心理疏導也有一定的治療效果；同時，患者應加強營養，提高自身免疫力、預防并發癥發生。

參考文獻

[1]Pappagallo M, Haldey EJ.Phmarcological management of postherpetic neuralgia[J]. CNS Drugs, 2003, 17(11): 771.

[2]張傳漢, 田玉科. 臨床疼痛治療指南[M]. 北京: 中國醫藥科技出版社, 2007: 478.

[3]龔寅, 汪正平. 帶狀皰疹后遺神經痛的治療進展[J]. 上海醫學, 2010, 33 (10): 970.

收稿日期:2015-06-11

中圖分類號:R 752.1

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)21-198-02DOI: 10.7619/jcmp.201521077