50例病毒性腦膜炎臨床病例分析

鄭　哲，郗志華

(太原市第四人民醫院,山西 太原　030053)

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50例病毒性腦膜炎臨床病例分析

鄭哲，郗志華

(太原市第四人民醫院,山西 太原030053)

[摘要]目的：分析病毒性腦膜炎臨床特點，以降低誤診率和致殘率。方法：選取太原市第四人民醫院病毒性腦膜炎患者50 例作為研究對象，入院后行影像學和實驗室檢查，治療過程中檢測腦脊液細胞學和常規生化變化情況。結果：隨訪1年, 其中40例完全康復，9例不同程度的有神經精神異常、運動障礙、視聽功能受損，1例死亡。病毒性腦膜炎起病3日腦脊液白細胞升高，細胞學以淋巴細胞為主。結論：病毒性腦膜炎及時診治對于疾病轉歸非常重要。

[關鍵詞]誤診；臨床分析；病毒性腦膜炎

病毒性腦膜炎是病毒侵犯腦膜引起的中樞神經系統感染性疾病。病毒性腦膜炎病原復雜，可引起該病的病毒有100多種，常見病毒有脊髓灰質炎病毒、柯薩奇病毒、麻疹病毒、單純皰疹病毒、巨細胞病毒等。不同的病毒所致病情輕重不等, 輕者可自行緩解, 預后良好, 重者可引起腦血管水腫、出血、壞死，導致殘疾甚至死亡[1]。此病及時診治非常重要, 臨床上受各種條件的限制, 誤診誤治較常見。本研究就太原市第四人民醫院50例病毒性腦膜炎患者的臨床資料做回顧性分析，以期對臨床治療有較好的指導的作用。

1資料與方法

1.1一般資料

選取太原市第四人民醫院2010年1月～2014年1月收治的病毒性腦膜炎患者資料50例,其中男31例, 女19例，年齡11～62歲, 平均(25.1±12.1)歲。 首發癥狀為上呼吸道感染史有25例； PCR檢測和病毒抗體檢測有明確病因的有22例, 其中水痘-帶狀皰疹病毒感染5例, 腮腺炎病2例, 腸道病毒感染7例，巨細胞病毒3例，單純皰疹病毒5例；其余根據臨床癥狀及影像學、腦電圖、腦脊液常規、生化、腦脊液細胞學動態觀察均診斷為病毒性腦膜炎。

1.2臨床表現

本病臨床表現差異很大, 首發癥狀多有高熱、頭疼、惡心、嘔吐, 多為急性起病。大部分患者有皮疹、腸道和呼吸道感染癥狀, 精神萎靡, 厭食, 易驚厥和神經精神癥狀。其中發熱45例(以中高度熱為主, 平均體溫38.1 ℃)，抽搐2例， 咽紅、扁桃體腫大15例，腹瀉、腹痛12例，全身乏力36例，嘔吐40例，頭痛38例，腦膜刺激征43例，皮疹5例。

1.3診斷

對病毒性腦膜炎診斷需要綜合考慮臨床癥狀、腦脊液常規、生化和細胞學、影像學和血、腦脊液病毒抗體檢查。具體為發熱、急性或亞急性起病，有腦膜刺激征；影像學多數輕度異常或無明顯異常，引起血管水腫、壞死、出血可見明顯異常；腦電圖異常；腦脊液白細胞數多中度增高，多以單個核細胞為主，蛋白正常或輕度升高，葡萄糖和氯化物正常；血、腦脊液病毒抗體測定可陽性。

1.4誤診情況

50例患者中，入院前誤診患者18例，其中15例誤診為結核性腦膜炎，2例為系統性紅斑狼瘡患者誤診為狼瘡腦病，1例為干燥綜合征患者誤診為干燥綜合征腦病。

1.5治療

患者于人院后行腰穿取腦脊液及采血血清學檢查, 退熱、糾正電解質平衡、降低顱壓、抗病毒治療。治療過程中查腦脊液常規、生化及腦脊液細胞學評估治療效果。較重患者給予吸氧鎮靜和腦神經營養藥物。如有持續高熱, 意識障礙給予干擾素和地塞米松治療。

2結果

2.1腦脊液檢查

50例中患者顱壓大于>200 mm H20 42例；所有患者白細胞數>8×106/L，首次腦脊液細胞學檢查3例以嗜中性粒細胞為主，其余均以淋巴細胞為主；3 d后細胞學檢查全部以淋巴細胞為主，只有極少量嗜中性粒細胞甚至消失。41例患者腦脊液蛋白含量增高,平均(1.18±0.43) g/L，最高2.1 g/L；嘔吐嚴重引起電解質失調的5例患者腦脊液氯化物含量稍低，其余均在正常范圍；葡萄糖含量均在正常范圍。

2.2治愈情況

50例患者隨訪1年, 其中40例完全康復, 9例不同程度的有神經精神異常、運動障礙、視聽功能受損，1例死亡。

3討論

病毒性腦膜炎的臨床癥狀、體征不典型，在疾病早期，以發熱、流涕、咳嗽、頭痛為首發癥狀，易誤診為上呼吸道感染；以腹痛、腹瀉為首發癥狀表現易誤診為腸道感染; 以突然精神興奮，胡言亂語為首發癥狀，易誤診為精神病、癔病;巨細胞病毒等可不發熱或不規則發熱而以頭痛、惡心、嘔吐起病，更是讓醫生無法診斷；以癲癇為首發癥狀伴有腦電圖異常改變，常被誤診為癲癇。首發癥狀雖多種多樣，但多有呼吸道、皮疹及胃腸道癥狀，顱腦CT、腦電圖檢查可有異常表現，腦脊液白細胞數增加，蛋白升高。但以上都是大體檢查，無法評估詳細的免疫反應狀態，腦脊液細胞學可以通過動態觀察細胞分類來評估病情，觀察轉歸規律，與其它顱內感染進行鑒別診斷，病毒性腦膜炎腦脊液細胞學假如在發病8～48 h之內抽取腦脊液可以觀察到以嗜中性粒細胞為主，但是超過72 h候后表現為以淋巴細胞為主，嗜中性粒細胞很少或消失[2]，而其它顱內感染沒有這樣的轉歸現象。

病毒性腦膜炎在病毒檢測方面存在一定的困難，此組病例回顧研究有的患者沒有得到任何病原學的證據，只能是根據臨床癥狀和其它檢查進行診斷，所以臨床診斷中容易與其他非病毒性顱內感染混淆[3]，也易于與狼瘡腦病、干燥綜合征腦病等自身免疫性腦病混淆。病毒性腦膜炎多數為自限性，但是對于毒性較強的單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒感染的腦膜炎病情較重，由于不能在幾天內急劇好轉，很容易誤診為結核性腦膜炎，由于結核性腦膜炎腦脊液中結核分枝桿菌涂片和培養陽性率低[4，5]，認為找不到病原學的證據診斷為結核性腦膜炎很正常，而不會考慮誤診的可能。本組病例誤診為結核性腦膜炎的有15例，占了總誤診18例的83%，所以在診斷時要高度警惕病毒性腦膜炎誤診為結核性腦膜炎的情況。

在臨床工作中要綜合分析，盡量減少誤診，及時應用阿昔洛韋或病毒唑抗病毒, 甘露醇降顱壓, 地塞米松抑制炎性滲出, 結合補液降溫治療進行治療，降低致殘率和死亡率。

[參考文獻]

[1]賀斌,趙忠新,邵福源.結核性和病毒性腦膜炎鑒別診斷的回顧性研究[J].中風與神經疾病雜志,2002,19(2):93.

[2]何俊瑛，孔繁元，郭力.臨床腦脊液細胞學診斷[M].河北：河北科學技術出版社，2007.

[3]Bonsu BK，Harper MB． Differentiating Acute Bacterial Meningitis from Acute Viral Meningitis among Children with Cerebrospinal Fluid Pleocytosis: a Multivariable Regression Model[J]． Pediatr Infect Dis J，2004，23(6): 511-517．

[4]Desai MM，Pal RB． Polymerase Chain Reaction for the Rapid Diagnosis of Tuberculous Meningitis[J]．J Indian Med Assoc，2007，105(1):21-24．

本文編輯：周文超

[作者簡介]鄭哲，女，副主任醫師，從事鑒別診斷工作

[中圖分類號]R512.3

[文獻標識碼]B

[文章編號]1671-0126(2015)02-0039-02