視可尼可視喉鏡與普通喉鏡對高血壓患者氣管插管血流動力學和應激反應的比較

王　超，高東艷*，張朝旭

(1.山西醫科大學，山西 太原　030001； 2.武警山西總隊醫院，山西 太原　030001)

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視可尼可視喉鏡與普通喉鏡對高血壓患者氣管插管血流動力學和應激反應的比較

王超1，高東艷1*，張朝旭2

(1.山西醫科大學，山西 太原030001； 2.武警山西總隊醫院，山西 太原030001)

[摘要]目的：觀察視可尼可視喉鏡與普通喉鏡對高血壓患者氣管插管血流動力學和應激反應的影響。方法：擇期經口氣管插管全麻下擬行非心臟手術的高血壓Ⅰ-Ⅱ級患者80例，ASAⅠ-Ⅱ級，隨機分為兩組，每組40例。N組(普通喉鏡組)，G組(視可尼可視喉鏡組)，術前血壓基本控制在正常或臨界高值。監測插管時間S(從喉鏡片進入口腔到氣管導管置入到合適深度的時間)，麻醉誘導前(基礎值T0)，插管即刻(T1)，插管后1 min(T2)，3 min(T3)，5 min(T4)，10 min(T5)時的血壓(BP)、心率(HR)、二重指數(RPP)，并分別在麻醉誘導前(基礎值T0)，插管后10 min(T5)，插管后60 min(T6)，采集肘靜脈血測定血液中皮質醇的濃度。結果：插管時間G組長于N組(P<0.05)。BR、HR、RPP與基礎值相比，T1、T2、T3時兩組均有較大幅度的增加，且G組0.05)。兩組的皮質醇濃度在T5、T6與T0時刻相比，均明顯升高，且G組升高幅度

[關鍵詞]視可尼可視喉鏡；高血壓；經口氣管插管；血流動力學；應激反應

Comparative Study of Bloodstream Dynamics and Stress Response to Orotracheal Intubation between Using Shikani Opticall Stylet and Normol Laryngoscope on Hypertensive Patients

WANG Chao, GAO Dongyan, ZHANG Chaoxu

(ShanXiMedicalUniversity,Taiyuan030001,Shanxi,China;ShanxiArmedPoliceCorpsHospital,Taiyuan030001,Shanxi,China)

[ABSTRACT]Objective: To observe the effect of the bloodstream dynamics and stress response to orotracheal intubation with Shikani opticall stylet and normol laryngoscope in hypertensive patients. Methods: 80 hypertensive patients aged 40～60 years, blood pressure controlled, ASA physical statusⅠ-Ⅱ,scheduled for selected non-heart surgery under general anesthesia requiring orotracheal intubation were randomly allocated to either shikani opticall stylet (group G, n=40) or normal laryngoscope(group N, n=40). The following data were recorded and analyzed: tracheal intubation time(S), blood pressure(BP) and heart rate(HR) before anesthetic induction(T0) at intubation(T1) and thereafter at 1minute(T2),3 minute(T3), 5 minute(T4) and 10 minute(T5).The rate pressure product(RPP) at each measuring time point was calculated . And the concertration of Cortisol at the time of before orotracheal intubation (T0), 10 minutes after intubation(T5), 60 minutes after intubation(T6) in the vein was measured. Results: The intubation time in group G was significantly longer than that in group N(P<0.05).Compared with base value preinduction, BP，HR，and RPP were significantly increased in both groups, at the T1, T2, T3moment (P<0.05).At the T4, T5moment, the BP, HR, and RPP were barely increased (P>0.05). And at the T1, T2, T3moment, compared with group G, the BP,HR and RPP had a significant increase in group N.At the T4T5moment, there was no significantly difference between two groups. Compared with base value preinduction, the concertration of Cortisol was significantly increased in both groups after orotracheal intubation, and there was a further increased in group N(P<0.05).Conclusions: Shikani opticall stylet, compared with normal laryngoscope, is of great significance in terms of a better bloodstream dynamics and less stress response in hypertensive patients with more stable hemodynamics, and what's more important, the intubation time is significantly shorter.

[KEYWORD] Shikani opticall stylet; hypertensive; Orotracheal intubation; bloodstream dynamics; stress response

氣管內插管可導致嚴重的心血管反應,臨床表現為血壓驟升和心率顯著加快[1]。高血壓患者由于心臟儲備功能降低，心肌供氧受限，行氣管插管時，體內兒茶酚胺大量釋放，引起心率加快，血壓增高，左心室負荷加重，心肌耗氧量明顯增加，從而大大增加了心肌梗死、左心衰竭及腦出血的發生率[2]。

通過改善喉鏡形狀和性能以減少對會厭、舌根及其他咽喉部組織的直接刺激，從而減輕氣管插管反應，多年來一直是臨床麻醉研究的熱點和難點。視可尼可視喉鏡鏡片前端向上成60°角，這一設計使暴露聲門所需的上提力量明顯減少，避免了對舌根以及其他咽喉部組織的過多直接刺激[3，4]。有研究表明，采用普通喉鏡進行氣管插管暴露聲門時所需的上提力量大約為5.4 kg，這樣的力量對于高血壓患者是一個非常強的刺激，極有可能導致不良的后果，而采用視可尼可視喉鏡達到相同效果的聲門暴露程度所需要的上提力量僅為0.5～1.4 kg[5，6]。本研究旨在觀察視可尼可視喉鏡對高血壓患者氣管插管血流動力學和應激反應的影響，為臨床應用提供理論依據。

1資料和方法

1.1一般資料

選擇年齡40～60歲，體重50～80 kg，身高155～175 cm，擬在全麻經口氣管插管下行擇期非心臟手術的高血壓Ⅰ-Ⅱ級患者80例，術前ASA分級均為Ⅰ-Ⅱ級，術前氣道困難預測分級Ⅰ-Ⅱ級，(Ⅰ級：可見咽、全部腭結構及懸雍垂。Ⅱ級：可見咽及軟腭，懸雍垂被舌遮擋)。術前血壓都用鈣離子拮抗劑尼群地平控制在正常或臨界高值，術前心電圖、肺功能及肝腎功能均未見異常，無糖尿病，心臟病和藥物食物過敏史。隨機分為可視喉鏡組(G組，n=40)和普通喉鏡組(N組，n=40)。

1.2麻醉方法

術前30 min靜脈注射東莨菪堿0.3 mg，入室后建立靜脈輸液通路，常規監測血壓、心率、心電圖、血氧，取5 min后的數值作為麻醉誘導前的基礎值。麻醉誘導：均采用靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，在靜脈注射維庫溴銨2 min后行氣管插管，記錄插管前的血壓和心率，并將BIS值控制在45～55，維持一定的麻醉深度。氣管插管：經口氣管插管，所有氣管導管均采用同一廠家生產，氣管導管內均插入金屬導絲，G組用可視喉鏡進行氣管插管，N組用普通喉鏡，所有插管操作均由熟練掌握這兩種插管技術的同一位麻醉醫師實施。設定潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率12～14次/min，術中根據呼末CO2分壓調整潮氣量和呼吸頻率，術中泵注異丙酚4～5 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.15～0.25 μg/(kg·h)，間斷推注維庫溴銨維持麻醉。

1.3觀察指標

插管時間S(從喉鏡片進入口腔到氣管導管置入到合適深度的時間)，麻醉誘導前(基礎值T0)，插管即刻(T1)，插管后1、3、5、10 min(T2、T3、T4、T5)時的血壓、心率、二重指數。并分別在麻醉誘導前(基礎值T0)，插管后10 min(T5)，插管后60 min(T6)，采集肘靜脈血測定血液中皮質醇的濃度。

1.4統計學方法

2結果

2.1兩組患者性別、年齡、身高、體重、ASA分級、手術種類及手術時間差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2血流動力學指標的變化

兩組患者均一次插管成功，視可尼可視喉鏡(G組)插管時間長于直接喉鏡組(N組)，插管時間兩組差異有統計學意義(P<0.05)(見表1)。與麻醉誘導前相比，兩組患者在插管即刻(T1)，插管后1 min(T2)，3 min(T3)時的血壓、心率、二重指數均顯著升高，差異有統計學意義(P<0.05)，5 min(T4)，10 min(T5)時的血壓、心率均逐漸下降，T4、T5與T0時刻相比差異無統計學意義(P>0.05)。組間比較，血壓(BP)心率(HR)二重指數(RPP)在T1時刻血壓上升幅度，心率增加幅度及二重指數，G組0.05)。見表2。

2.3應激反應指標的變化

與麻醉誘導前T0時刻相比，兩組患者在插管后10 min(T5)、60 min(T6)時的皮質醇濃度均顯著升高，差異有統計學意義(P<0.05)。

組間比較，T5時刻，G組患者體內皮質醇濃度升高幅度

2.4不良事件及副反應

所有80例患者術后均無牙齒、口腔黏膜及咽喉損傷、聲音嘶啞等并發癥。

表1　兩組患者氣管插管時間　(n,s)Table 1　Time of Orotracheal Intubation in Two Groups of Patients(±s)　(n,s)

注：1)與N組比較P<0.05

表2　兩組患者血流動力學指標的變化(±s)Table 2　Index Changes of Bloodstream Dynamics in Two Groups of Patients(±s)

注：1)與基礎值比較P<0.05，2) T2、T3與T1比較P<0.05，3)與N組比較P<0.05

表3　兩組患者血流動力學指標的變化(±s)Table 3　Index Changes of Bloodstream Dynamics in Two Groups of Patients(±s)

表3　兩組患者血流動力學指標的變化(±s)Table 3　Index Changes of Bloodstream Dynamics in Two Groups of Patients(±s)

指標組別T3T4T5SBPG組116.35±12.082)3)112.24±9.45108.63±8.35(mmHg)N組118.76±13.142)115.36±10.25110.42±7.67DBPG組75.30±14.252)3)73.25±10.3472.37±8.15(mmHg)N組76.64±13.752)75.72±9.6573.47±9.24HRG組80.05±6.762)3)74.33±9.2570.42±6.35(time/min)N組81.24±7.252)75.63±10.2171.37±7.85RPPG組9632±14892)3)8664±11368140±916N組10875±18592)9116±10638174±1023

注：1)與基礎值比較P<0.05，2) T2、T3與T1比較P<0.05，3)與N組比較P<0.05

表4　兩組患者應激反應指標的變化　nmol/LTable 4　Index Changes of Stress Response in Two Groups of Patients(±s)　　nmol/L

注：1)與基礎值比較P<0.05，2)與N組比較P<0.05

3討論

在健康個體中，插管所造成的一過性心率、血壓增加一般不會造成不良后果，但對于高血壓患者，血壓升高和心率加快可引起各種嚴重并發癥[7]。正常情況下，插管過程中血流動力學的變化主要是由于喉鏡暴露聲門操作時，咽喉部平滑肌張力感受器受到刺激，氣管插管時，導管對聲帶及氣管壁壓力感受器造成刺激，通過舌咽神經和迷走神經傳至孤束核，經丘腦下傳至腦干、延髓網狀結構興奮交感內分泌系統，使兒茶酚胺分泌增加而導致血壓和心率增加[8]。

大量研究表明，對于高血壓患者使用直接喉鏡經口氣管插管會導致強烈的血流動力學反應和應激反應，主要是使用直接喉鏡向上提暴露聲門和將氣管導管插入氣管所導致。趙國棟等[9]報道，視可尼可視喉鏡易于暴露聲門，可有效降低應激反應。王衛等[10]文獻報道視可尼可視喉鏡的特殊設計可保證插管過程中血流動力學的平穩。王偉華[11]、張國樓[12]等的研究表明，高血壓病人用可視喉鏡插管能減少血壓的波動。視可尼可視喉鏡鏡片前端向上成60°角，這樣的設計使得暴露聲門所需的上提力明顯減少，避免了對咽喉部組織的過多刺激，有效降低了高血壓患者氣管插管時的應激反應，從而保證了氣管插管時的安全性。

本結果顯示，插管時間視可尼可視喉鏡組要長于直接喉鏡組，可能是由于視可尼可視喉鏡內置光學系統(和插管通道)，鏡片相對寬大，降低了其在口腔中的靈活度，而且操作時需要緩慢推進，避免黏膜副損傷，邊推進邊觀察氣道結構，聲門暴露時間延長導致插管時間延長，但操作時間均在30 s以下，故不會造成缺氧。

兩組患者麻醉插管后血壓均升高，心率均加快，皮質醇濃度均升高，血壓和心率在3～5 min后逐漸下降和減慢，皮質醇濃度逐漸降低，可見兩種插管方式均產生了一定程度的血流動力學波動和應激反應。進一步分析發現，與可視喉鏡組相比，直接喉鏡組插管后心率增快血壓升高更加顯著，由于所用誘導藥物一致，所以可以認為可視喉鏡組氣管插管后的血流動力學更平穩，應激反應更小。

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[12]張國樓.全麻插管期心血管副反應的防治[J].臨床麻醉學雜志，2001，17(12)：673.

本文編輯：周文超

·臨床醫學·

[通訊作者]高東艷，女，主任醫師，E-mail:2868889128@qq.com

[作者簡介]王超，男，醫師，麻醉學碩士研究生在讀

[中圖分類號]R614

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-0126(2015)02-0006-04