實施早期干預預防陰道分娩產后出血的臨床觀察

王秀花，宋文愛，楊麗珍

(介休市人民醫院，山西 介休　032000)

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實施早期干預預防陰道分娩產后出血的臨床觀察

王秀花，宋文愛，楊麗珍

(介休市人民醫院，山西 介休032000)

[摘要]目的：觀察陰道分娩中實施早期干預預防產后出血的臨床效果。方法：選取介休市人民醫院實施早期干預前后2個不同階段的分娩人數最多的兩年做回顧性總結，2014年陰道分娩的產婦2 077例作為觀察組，2009年陰道分娩的產婦1 980例作為對照組。觀察組在產前認真評估、建立靜脈通道，胎頭娩出后立即縮宮素20 U加入液體中快速(或250 mL/h)點滴，胎盤娩出后產前有發生產后出血高危因素者子宮體及子宮頸收縮不好有出血傾向者即刻肛門塞米索前列醇0.4 mg片等干預，對照組胎頭娩出后肌注縮宮素20 U,胎盤娩出后出血多時予建立靜脈通道點滴縮宮素20 U等治療。觀察兩組出血量、產后出血的發生率。結果：觀察組陰道出血量明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，產后出血發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論：及早采取干預措施對預防產后出血是積極有效的。

[關鍵詞]早期干預；陰道分娩；產后出血

產后出血指胎兒娩出后24 h內失血量超過500 mL，剖宮產時超過1 000 mL[1]，是產科嚴重并發癥之一，常危及著產婦的生命。為了預防產后出血的發生、減少出血量、減少輸血量、保留子宮、降低孕產婦死亡率，產科工作者一直在不斷地探索研究，產后出血的發生大多在產后2 h內。自2011年9月以來，介休市人民醫院經過實施早期干預措施預防產后出血，使產后出血量明顯減少、產后出血發生率明顯下降。現將其經陰道分娩的產后出血情況回顧性總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取介休市人民醫院實施早期干預前后分娩人數最多的2年做對照，產婦數分別為2 974例、2 569例，其中觀察組2014年陰道分娩2 077例，年齡為19歲～43歲(29.3±2.4歲)，孕周為36+2～41+6周(38.2±2.4周)，經產婦1 095例(52%)，存在產后出血高危因素者350例(16.86%)；對照組2009年經陰道分娩1980例，年齡為19歲～41歲(28.6±2.7歲)，孕周為36～41+5周(38.7±2.1周)，經產婦1 091例(55%)，存在高危因素者315例(15.9%)，兩組年齡、孕周、孕次、胎兒體重及合并癥等差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

觀察組:認真評估每一位孕婦是否存在產后出血的危險性，妊娠期高血壓疾病、巨大兒、羊水過多、雙胎妊娠、糖尿病、疤痕子宮、乙肝、產程較長者、產次大于2次者及既往有出血史、輸血史者均為有高危因素者。初產婦在宮口開大8～10 cm、經產婦宮口開大3～4 cm時建立靜脈留置針通道，0.9%氯化鈉液溶液500 mL靜脈點滴，在胎頭娩出后立即加縮宮素20 U于0.9%氯化鈉液中快速或250 mL/h的速度靜脈點滴，如有產后出血高危因素者同時肛門塞入米索前列醇0.4 mg，羊水流凈后產婦臀下置一次性產婦出血計量巾(河南瑞科醫療器械有限公司)；無明顯高危因素者，胎盤娩出完整后觸診宮底，柔軟者立即持續按摩子宮同時肛門塞米索前列醇片0.4 mg，深度達5 cm，檢查宮頸是否有裂傷，裂傷>1 cm常規縫合，裂傷<1 cm者如果有出血縫合，不出血但宮頸軟、如桶狀不收縮，例如巨大兒、產程較長者，與3點、9點處各縫合1針，準確測量陰道出血量，嚴密觀察產后2 h內子宮收縮情況。

對照組：胎頭娩出后立即臀部肌注縮宮素20 U，臀下置彎盤，胎盤娩出后觸診宮底收縮不好、有高危因素者在按摩子宮同時建立靜脈通道，靜滴縮宮素20 U，胎盤完整娩出后檢查宮頸是否有裂傷，裂傷>1 cm者縫合，<1 cm者、不出血者不予處理；無明顯高危因素者，目測發現出血大于300～400 mL時即刻建立靜脈通道，靜脈點滴縮宮素20 U，肛門塞米索前列醇0.2～0.4 mg，一般用容積法、面積法及目測法測量出血量，盡量準確測量，嚴密觀察產后2 h內子宮收縮情況。

1.3監測指標

測量產后2 h內出血量及24 h出血量。胎兒娩出后2 h出血量超過400 mL、24 h超過500 mL為產后出血。

1.4出血量的計算方法

臀下置彎盤收集血液用容積法計算，滿一盤約200 mL；血紗布及血染產單用面積法計算，如40 cm*20 cm干紗布濕透為30 mL，如面積法無法計算或浸濕量多時用稱重法，按比重1.05相當于1 mL血液的標準推算總出血量，近兩年加用一次性產婦出血計量巾稱重法(一次性無菌產婦出血計量巾帶有彈簧稱，直接顯示毫升數)計算。

1.5統計學方法

2結果

觀察組有29例發生產后出血，其中出血量最多1 800 mL，僅1例，輸血者3例。對照組有66例發生產后出血，最多3 000 mL，輸血者9例。觀察組均經立即處理及時干預無1例發生難治性出血，無臟器損傷者，無子宮切除者。對照組發生不同程度休克6例，轉手術室行子宮捆綁壓迫止血2例，切除子宮1例。兩組產婦產后出血發生率比較見表1，差異有統計學意義(P<0.01)。兩組產婦產后出血量比較見表2，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1　兩組產婦產后出血發生率比較　%

表2　兩組產婦產后出血量比較(±s)　　mL

3討論

產后出血是產科嚴重并發癥，常在短時內失血，失血過多可致產婦微循環發生障礙，組織灌注不足而發生休克，若搶救不及時可發展為難治性休克及臟器損害[2]，因此，采取早期干預措施，及早發現產后出血，可預防產后出血，阻斷產后出血的惡性發展，避免發展為難治性產后出血。本次研究結果顯示觀察組產后出血發生率1.39%,明顯低于對照組3.33%，與張小娟[3]曾經報道的陰道分娩產后出血發生率1.76%相近,明顯低于既往一直公認的2%～3%[4]的產后出血率，說明介休市人民醫院實施的早期臨床干預能起到預防產后出血的效果。

對產后出血病因的治療是最根本的治療，引起產后出血的原因主要有子宮收縮乏力、產道損傷、胎盤因素、凝血功能障礙，其中宮縮乏力約占70%～90%，因此增強子宮收縮能力是預防產后出血的關鍵。當然產前評估也很重要。陳錳、劉興會[5]曾對產后出血的急救提出過3個提前一步：評估提前一步，診斷和治療提前一步，轉診提前一步。其核心內容是將出血盡可能控制在可治療范圍之內，避免錯過搶救時機,再次說明預防是關鍵，減少出血量是關鍵。介休市人民醫院近年來為了預防產后出血的發生，采取了系統的早期干預措施，除了加強產前保健，盡早行產后出血高危因素篩查評估外，正確處理產程各個階段，積極干預第三產程，縮短第三產程，在胎兒娩出后即靜滴縮宮素、直腸給0.4 mg米索前列醇促進子宮收縮，起到良好效果。縮宮素為加強宮縮一線藥物，它起效快,靜脈滴注立即起效，但作用時間短且存在較大個體差異性[6]，又有受體飽和現象，無限制加大劑量效果不佳還會出現副作用，米索前列醇是前列腺素E1的衍生物，對子宮平滑肌有很強的收縮作用，持續時間8～10 h，彌補了縮宮素的不足，尤其它對血管平滑肌有舒張作用，對血壓無明顯影響，所以能應用于妊娠期高血壓疾病者。二者聯合更有效改善子宮收縮，使胎盤迅速自子宮壁剝離，血竇及時關閉，縮短第三產程，子宮下段、宮頸的收縮能力也得到改善，減少出血量，減少了很多侵犯性操作。二者聯合應用既經濟、方便、好保存，又起效快、作用時間長，尤其適合基層醫院，通過兩組的對比也證明實施早期評估干預、早期選用縮宮素和米索前列醇干預對預防產后出血的作用是合適、有效的。

多年臨床工作體會宮頸收縮乏力很多見，處理更棘手，除了及時用宮縮劑、正確的按摩，早期識別宮頸的完整性也很重要，盡早使其恢復解剖結構，必要時于3點、9點處各縫1針壓迫止血，臨床上已多次應用收到滿意效果，產后恢復同其他一般產婦，尚未見任何并發癥出現，也可能病例積累還不夠，有待更多積累證實。

兩組在發現產后出血多后治療方法基本一樣，建立靜脈通道、查找出血原因、促進子宮收縮、縫合產道損傷、運用止血劑等，但觀察組產后出血量明顯低于對照組，發生產后出血人數明顯低于對照組，充分說明預防產后出血關鍵在于早期干預、早期識別。做到早期識別除識別產后出血高危因素外準確計量也是關鍵，在2012年前出血量的計算是用容積法、面積法、或目測法計算的，可以說大多時候是用目測法，如面積法無法計算或浸濕量多時才用稱重法，常是小于實際出血量的，曾經有報道臨床估計的產后出血量比實際出血量低30%～50%[3]，近年來改用產婦出血計量巾準確度較前好轉，與實際出血量的差距有所減少。準確計量能盡早發現出血預警線，盡早采取干涉措施，減少出血量，避免頑固性出血的發生，避免不良結局的發生。觀察組2 077例的產婦經過早期干預無一例出現頑固性出血，無一例子宮切除，再次充分證明盡早實施干預預防產后出血是積極有效的，是非常必要的。

總之，相關孕產婦死亡的產后出血絕大多數是可以避免或創造條件可以避免的，降低產后出血率，減少出血量重在預防，采取早期干預對預防產后出血是積極有效的，有著極其重要的作用。

[參考文獻]

[1]謝幸 茍文麗.婦產科學[M].北京:人民衛生出版社，2013.

[2]曹澤毅.中華婦產科學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2004.

[3]張小娟，張先艷.43例產婦陰道分娩產后出血的后來措施[J].延邊大學學報，2005，3(2):75.

[4]樂杰.婦產科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2007.

[5]陳猛，劉心會.產后出血的急救[J].實用醫院臨床雜志，2013，10(2)：20-23.

[6]董美娟.欣母沛防治高危剖宮產孕婦產后出血的療效觀察[J].實用藥物與臨床，2013，16(1)：33-34.

本文編輯：王霞

[作者簡介]王秀花，女，主治醫師，從事婦產科臨床工作

[中圖分類號]R714.4

[文獻標識碼]B

[文章編號]1671-0126(2015)02-0018-03