太原市某社區(qū)居民健康檔案建立的實踐與思考

何志強

(迎澤區(qū)雙塔寺街三社區(qū)衛(wèi)生服務站，山西 太原　030006)

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太原市某社區(qū)居民健康檔案建立的實踐與思考

何志強

(迎澤區(qū)雙塔寺街三社區(qū)衛(wèi)生服務站，山西 太原030006)

[摘要]目的：通過社區(qū)居民健康檔案的建立，合理有效地對健康檔案進行管理，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務職能的重要作用。方法：通過義診、入戶隨訪等方式逐步建立和完善居民健康檔案，并由紙質(zhì)檔案向電子檔案過渡，提高工作效率，增強信息的及時性和共享性。結果：社區(qū)居民健康檔案的數(shù)量和質(zhì)量都得到了提高。結論：完善的社區(qū)居民健康檔案，便于有針對性地開展社區(qū)衛(wèi)生服務。

[關鍵詞]居民健康檔案；社區(qū)衛(wèi)生服務；實踐與思考

Practice and Reflection on Establishing Resident Health Files in a Certain Community in Taiyuan City

HE Zhiqiang

(TheSanitaryServiceCenteroftheThirdCommunityatShuangtaTempleStreetinYingzeDistrictofTaiyuanCity,Taiyuan030006,Shanxi,China)

[ABSTRACT]Objective: Through the establishment of community resident health files, the management of health records are reasonably and effectively performed, and community health service center have played an important role. Methods: By way of free clinics, home follow-ups, the community health files were gradually established and improved, and the transition from paper files to electronic files was carried out. The timeliness and the sharing of information were improved efficiently and enhanced. Result: The quality and quantity of community resident health files had been greatly improved. Conclusion: Through the efforts of all the parties as soon as possible, paying much attention to the problems of community resident health files management, it is completely promising to establish and improve community health records, and strict management and effective use of targeted community health services.

[KEYWORD] community resident health files; establishment; practice and reflection

社區(qū)衛(wèi)生服務是城市衛(wèi)生工作和社區(qū)建設的重要組成部分，而居民健康檔案則是開展社區(qū)衛(wèi)生服務的重要依據(jù)。居民健康檔案是記錄居民健康信息的規(guī)范化、系統(tǒng)化文件，是社區(qū)醫(yī)生掌握居民健康狀況的重要工具，是社會順利開展各項衛(wèi)生保健工作的重要保證[1]。建立完整的社區(qū)居民健康檔案，能夠了解社區(qū)居民的健康狀況以及存在的健康問題，為進一步篩選高危人群，采取針對性預防措施奠定基礎[2]。本文就太原市迎澤區(qū)雙塔寺街三社區(qū)衛(wèi)生服務站幾年來社區(qū)居民健康檔案建立、管理的經(jīng)驗進行了總結，現(xiàn)報告如下。

1太原市迎澤區(qū)雙塔寺街三社區(qū)衛(wèi)生服務站工作情況概況

太原市迎澤區(qū)雙塔寺街三社區(qū)衛(wèi)生服務站2004年6月成立，房屋面積151平方米。工作人員7人，全科醫(yī)師(主治)2人，中醫(yī)師1人，口腔醫(yī)師1人，護士3人；本科學歷4人，大專學歷3人。服務站主要承擔全科醫(yī)療、預防保健、慢病管理、康復、健康教育、傳染病防治、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管管理等職能。轄區(qū)范圍東到鐵路，南到南沙河北沿岸，西到東崗路，北到雙塔寺街，戶籍人口7 999人，流動人口475人，老年人789人，育齡期婦女1 596人，6歲以下兒童491人。

2方法

2.1建檔內(nèi)容

居民健康檔案內(nèi)容包括四個方面：a) 個人基本情況信息。包括姓名、性別等基礎信息和既往史、家族史等基本健康信息。b) 健康體檢。包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及用藥情況、健康評價等。c) 重點人群健康管理記錄。包括國家基本衛(wèi)生服務項目要求的0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神病患者等各類重點人群的健康管理記錄。d) 其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄。包括上述記錄之外的其他接診、轉診、會診記錄等[3]。

2.2建檔方法

a) 設立健康信息管理室，按照以戶為單位，一人一檔的原則為城鄉(xiāng)居民建立健康檔案。b) 社區(qū)衛(wèi)生服務站通過上門建檔、居民來服務站建檔、義診或講座期間建檔等多種方式建立居民健康檔案。c) 采用17位編碼制為居民健康檔案編碼，以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎，以居委會為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。d) 積極應用中醫(yī)藥方法為社區(qū)居民提供中醫(yī)健康管理服務，并由社區(qū)中醫(yī)醫(yī)務人員將相關信息記錄在健康檔案中。e) 健康檔案由全科醫(yī)師按照國家有關專項服務規(guī)范要求記錄填寫，記錄內(nèi)容要求真實準確、字跡清晰、表述準確、書寫規(guī)范。f) 做好日常全科診療中病例的書寫及即時錄入。

2.3檔案的管理

在制度建立及硬件具備的前提下，對居民進行A類重點人群管理和B類非重點人群管理。按照太原市迎澤區(qū)衛(wèi)生局健康檔案排號辦法，按居住門牌號為基礎，實行虛擬模擬號排號。如現(xiàn)有3 000戶居民，1 000戶居民家中有高血壓、糖尿病等慢病患者需要重點監(jiān)測，故設立1 000個2 cm檔案盒，按居住號排序，家庭檔案單獨放入相應的檔案盒，在檔案盒按紅、藍、黑、綠標注高血壓、糖尿病、老年人、兒童重點人群，把檔案盒上編號輸入公共衛(wèi)生信息平臺相應家庭地址后，以便進行電腦檢索；其他無慢性病普通居民按每8戶放入相應5 cm檔案盒。如居民外遷，空出檔案盒及編號給就近居民新建檔案使用。這樣不管是A類重點人群管理還是B類非重點人群管理的編號和檔案盒成為公共資源，提供給每一個需要的居民，而不會因個別居民搬遷而進行整體的檔案盒搬動及更換標簽。

健康檔案由指定的經(jīng)過培訓的兼職人員負責管理，并嚴格按照防火、防曬、防盜、防潮、防蟲等要求保管檔案，確保健康檔案安全、完整。電子檔案由兼職人員負責完善和維護。

3結果

3.1累計建立紙制健康檔案份數(shù)6 515份，建檔率85%。規(guī)范化電子健康檔案份數(shù)6 515份，建檔率85%。健康檔案的真實性和合格率在逐年提高。

3.2慢性病健康管理項目

高血壓患者健康管理人數(shù)852人，健康管理率59.87%；規(guī)范化管理人數(shù)512人，規(guī)范化管理率60.09%；控制人數(shù)498人，控制率58.45%。糖尿病患者健康管理人數(shù)318人，健康管理率75.71%；規(guī)范化管理人數(shù)194人，規(guī)范化管理率61.01%；控制人數(shù)162人，控制率50.94%。

3.365歲以上老年人健康管理項目

65歲以上老年人人口數(shù)789人。2014年對轄區(qū)65歲以上老年人進行健康危險因素調(diào)查和一般體格檢查，在健康教育與健康宣傳時有針對地提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導。為本轄區(qū)65歲以上老年人建立花名冊，一對一電話通知體檢，已經(jīng)體檢420人，參加其他地方體檢摸底人數(shù)52人。

3.4重性精神疾病患者健康管理項目

督促精神疾病患者家屬監(jiān)督患者按時按量服藥，防止意外發(fā)生。積極主動與社區(qū)委員會聯(lián)系，協(xié)同進行入戶調(diào)查。2014年未發(fā)現(xiàn)新患者。重性精神疾病患者累計發(fā)現(xiàn)人數(shù)7人，發(fā)現(xiàn)率0.01%。

3.5中醫(yī)藥健康管理項目

中醫(yī)治未病 對慢病及老年人根據(jù)上級要求進行了420人次的中醫(yī)指導，提供相應的中醫(yī)內(nèi)容解析，并記錄在案。存在的問題是需要盡心盡力的逐條進行體質(zhì)辨識。

3.6健康教育項目

2014年印制健康教育宣傳資料12種54 986份，播放音像資料12種。

4討論

4.1存在的問題

在社區(qū)居民健康檔案建檔過程中仍存在一些問題，主要集中在以下幾個方面：a) 居民的建檔意識有待加強。近年來，隨著國家對基層醫(yī)療機構投入的增加，基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構得到較大發(fā)展，但是居民對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的功能還不夠了解，甚至缺乏信任，對建立居民健康檔案的重要性認識不到位，導致居民建檔意識淡薄。b) 信息采集難度大。健康檔案信息采集的主要途徑是入戶采集，服務站工作人員要深入居民家庭，逐一登記，但居民居住情況十分復雜，如居民的單位、民族、文化水平、宗教信仰等都存在較大差異，有的存在人戶分離，有的小區(qū)留守老人較多，許多只能提供模糊、欠準確的信息，對一些敏感性疾病如精神疾病、腫瘤等信息的采集，很多居民存在抵觸情緒[4]。c) 健康檔案缺乏完整性、連續(xù)性。經(jīng)過多年的努力，我服務站管轄區(qū)域大部分居民建立了健康檔案，但大多為居民的一般情況和初診的基礎資料，隨后的體檢、就診及治療等情況不能及時記錄、更新，不能連續(xù)和完整反映居民的健康狀況。d) 后期對健康檔案的利用不夠。前期工作的重點主要放在對居民健康信息的采集、整理、歸檔上，健康檔案建立后，還沒有對檔案資料做進一步的分析研究，健康檔案的作用沒得到充分發(fā)揮[5]。

4.2努力方向

a) 加大宣傳力度，提高居民建檔意識。通過發(fā)放宣傳資料、舉辦健康講座、義診、入戶走訪等形式，宣傳社區(qū)衛(wèi)生服務對于方便居民就醫(yī)、緩解居民看病難、看病貴的作用，宣傳建立健康檔案對提高居民健康的作用，以提高居民建立健康檔案的意識，自覺參與健康檔案的建立。b) 加強檔案管理，提高檔案管理人員素質(zhì)。社區(qū)衛(wèi)生服務站應高度重視居民健康檔案的建立與管理，同時應加強對檔案管理人員的培訓，提高管理人員的社會責任感和業(yè)務素質(zhì)，使他們熟悉健康檔案管理知識以及相關法律法規(guī)等，以保證居民健康檔案完整規(guī)范，能適應社區(qū)衛(wèi)生服務工作的要求[6]。c) 加強對居民健康檔案的利用。在充分完善居民健康檔案的同時，加強對健康檔案的利用程度。對健康檔案內(nèi)容進一步分析研究，全面了解居民健康狀況，找出存在的健康問題，并與日后的醫(yī)療和個人公共衛(wèi)生服務銜接起來，真正發(fā)揮健康檔案的價值。

[參考文獻]

[1]衛(wèi)生部.衛(wèi)生部關于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的指導意見[S].衛(wèi)生部,2009.

[2]楊文秀,劉愛民.社區(qū)居民健康檔案(試用)[M].北京:北京大學醫(yī)學出版社,2008.

[3]武文娣,吳靜,李敏,等.我國社區(qū)居民健康檔案的發(fā)展與研究趨勢[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計,2007,24(4):444-446.

[4]衛(wèi)生部.國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范(2011年版)[S].衛(wèi)生部,2011.

[5]顧英華.關于建立社區(qū)居民健康檔案的幾點思考[J].北京檔案,2013(8):36-37.

[6]蔣美燕.建立居民健康檔案存在的問題與對策[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(3):690-691.

本文編輯：王知平

[作者簡介]何志強，男，主治醫(yī)師，從事全科醫(yī)學工作

[中圖分類號]R197

[文獻標識碼]B

[文章編號]1671-0126(2015)02-0051-03