中低位直腸癌術后吻合口瘺42例護理體會

白　玲，張麗娟，王愛紅，葛月梅，張毅勛

(山西省腫瘤醫院，山西 太原　030013)

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中低位直腸癌術后吻合口瘺42例護理體會

白玲，張麗娟，王愛紅，葛月梅，張毅勛

(山西省腫瘤醫院，山西 太原030013)

[摘要]目的：探討減少直腸癌前切除術后吻合口瘺的發生及促進吻合口瘺愈合的護理策略。方法：分析42例直腸癌前切除術后吻合口瘺發生的原因，并給予綜合護理。結果：本組42例患者41例痊愈，1例因感染性休克死亡。結論：恰當的綜合護理能提高直腸癌前切除術后吻合口瘺治愈率，減輕患者痛苦，縮短康復時間。

[關鍵詞]直腸癌；吻合口瘺；護理體會

結直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一。在我國，直腸癌發病率占結直腸癌總數的70%[1]，中低位直腸癌約占直腸癌的65%～75%[2]。隨著雙吻合器的使用及手術技術的不斷提高，直腸癌前切除術治療中低位直腸癌的比例逐年增高。吻合口瘺是直腸癌前切除術的嚴重并發癥之一，發生率約為2%～9.6%，若處理不當，輕則延長住院時間，增加治療成本，重則危及生命。現就直腸癌前切除術后吻合口瘺患者護理體會總結如下。

1臨床資料

1.1一般資料

2011年2月～2014年2月，山西省腫瘤醫院接收直腸癌前切除術患者1 853例，發生吻合口瘺42例，發生率為2.26%，其中男28例，女14例，年齡33～78歲，平均(51.3±26.7)歲。TNM分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期28例，Ⅲ期10例。腫瘤類型：腺癌37例，Ⅰ級7例，Ⅱ級12例，Ⅲ級18例；黏液腺癌4例；印戒細胞癌1例。腫瘤下界距肛緣5～7 cm。腫瘤位置：直腸前壁15例，側壁10例，后壁8例，環周9例。合并2型糖尿病8例，高血壓病5例，腔隙性腦梗塞4例。均開腹給予直腸癌前切除術，1例因術前行新輔助放療，腸管放射性損傷給予預防性橫結腸雙腔造口術。42例患者于術后3～8 d出現吻合口瘺，其中31例給予保守治療，11例因腹膜炎體征較重，給予急診行橫結腸雙腔造口術。住院時間10～63 d。

1.2臨床表現

術后3～8 d患者出現不明原因體溫升高至38.5℃以上，常伴心率增快、全身乏力等中毒癥狀，伴或不伴寒顫，出現腹痛、腹脹、肛門墜漲感，部分患者出現腹膜刺激癥；引流管引流量突然增加，或引流管引出糞性物，或引流袋鼓脹出現氣體；實驗室檢查血細胞分析示白細胞及中性粒細胞升高；引流物糞膽原檢查陽性；吻合口位置較低者可行直腸指診檢查。

2護理對策

2.1心理護理[3]

癌癥患者往往易產生急躁、焦慮、孤獨、悲觀、絕望等消極自卑心理[4]，術后發生吻合口瘺致病程遷延，使患者對疾病的治療失去信心。護理人員應根據患者性別、年齡、職業、性格及治療的不同時期，針對性地做好心理護理，采取各種溝通技巧，耐心安慰積極疏導，提高患者心理承受能力，消除不良心境，促進身體早日康復。

2.2術前護理

向患者及家屬介紹直腸癌術后吻合口瘺的發生、發展、治療及護理的一般知識，使其積極參與自我護理，配合治療。術前3 d給予流質飲食，并給予腸道準備，腸道準備時應告知緩慢服用瀉藥，保持量出為入，避免加重梗阻，導致腸壁水腫、術前穿孔，增加術后吻合口瘺的風險。如出現梗阻癥狀，術前給予緩瀉、灌腸、留置肛管等治療，盡量減少腸道負荷。對患者進行營養狀態評估，對營養不良者進行腸內及腸外營養；糾正貧血、低蛋白血癥及電解質紊亂，改善營養狀況，診斷和處理其他伴發疾病，控制血糖[5]。長期使用激素者盡量不予吻合。

2.3術后護理[6]

給予全腸外營養，逐步以腸內營養替代，保持足量營養支持；保持肛門口松弛，避免增加腹壓、收縮肛門及用力排氣排便；嚴密觀察患者腹部癥狀及體征，如有腹痛要鑒別切口痛，痙攣痛、還是腹膜炎所致疼痛；發熱應鑒別吸收熱、泌尿系感染、肺部感染、切口感染、腹腔感染；定期擠壓引流管，嚴密觀察引流液的顏色、量，防止壓迫、扭曲、脫落、折斷引流管，尤其是翻身時要注意保護，防止脫出。引流管一般留置5～7 d，待排氣排便后給予拔除。若引流液顏色渾濁，帶有糞渣或引流袋內氣體充盈則考慮吻合口瘺的發生。

2.4吻合口瘺的觀察及護理

引流袋排出糞性物或氣體伴或不伴腹膜刺激癥應高度懷疑吻合口瘺，可行腸鏡或下消化道造影給予確診。如確定吻合口瘺發生，應觀察腹膜炎體征是否嚴重、生命體征是否平穩；如腹膜炎體征嚴重，則應立即急診行腹腔沖洗，橫結腸雙腔造口術；如未見明顯腹膜炎體征，生命體征平穩，則可給予對癥支持治療，囑患者半臥位[7]，禁飲食或給予百普素腸內營養(無渣)，保證充足的熱量及氮量；保持骶前引流管通暢，雙腔管生理鹽水沖洗(注意沖洗量及速度，不宜過多過快，防止入大于出而致感染彌漫至腹腔加重腹膜炎癥狀)；保持引流管口清潔，及時更換引流管口周圍敷料，必要時生理鹽水清洗并氧化鋅軟膏保護，加強固定引流管，防止脫落；行致病菌培養并行藥物敏感試驗，根據結果選取敏感抗生素治療。

2.5造口護理

吻合口瘺患者如給予橫結腸雙腔造口后因糞便轉流吻合口處壓力減小，利于吻合口愈合。觀察造口是否有滲出、出血、皮膚紅腫；因雙腔造口需要底盤較大，以一件式造口袋為宜；注意造口周圍皮膚清潔干燥，防止皮炎、可用造口粉和保護膜；造口袋滲漏及時更換，袋內排泄物超過1/3及時更換；評估患者對造口的感覺及接受程度；引導患者以積極的態度處理造口，避免出現厭惡情緒。

2.6皮膚護理

由于直腸癌前切除術后吻合口瘺患者平均年齡較大，組織彈性差，臥床時間較長，且患者營養狀況較差，局部皮膚受壓致血液循環障礙，容易造成局部組織、細胞缺血缺氧，形成壓瘡，因此對此類患者應完善基礎護理，勤翻身活動，并在骨突出及長期受壓部位應用水膠體敷料預防壓瘡的發生。同時，造口旁皮膚護理因長期糞便浸泡，且造口袋透氣性能較差，更應防止皮膚破損，一旦發生及時對癥處理。

3討論

吻合口瘺是直腸癌前切除術的常見且嚴重的并發癥，多發生在腹膜返折部位以下。發生受多方面因素影響[8]：a) 年齡，營養狀況，組織愈合能力，合并糖尿病，低蛋白血癥，貧血，長期應用激素。b) 腫瘤位置較低，盆腔狹小，吻合不能在完全明視下進行，吻合后無法觀察、不能加固，兩端腸管不能完好對合[9]，吻合環不完整。c) 腹膜返折以下直腸缺乏漿膜層保護，因而對張力的耐受性差；術前腸道準備欠佳，術后大量糞便自上流下，積聚在直腸內牽拉吻合口，都對吻合口產生張力；如果吻合口張力過大，近端腸管收縮過強時，對吻合口牽拉，易導致吻合口瘺。d) 吻合口供血不足，直腸癌術后遠端直腸及肛管僅靠來自陰部內動脈的肛動脈供血，容易造成遠端腸管血運差所致；另外，吻合口血腫、血管弓破壞、吻合口腸管無血管區過長都是影響吻合口血運的因素。e) 盆腔感染及出血，局部炎癥造成對吻合口的腐蝕。f) 吻合技術、切割閉合器和吻合器使用不當等。本組42例吻合口瘺患者，男性較女性多，主要因為男性患者骨盆腔狹小，低位吻合確切性較差，容易導致吻合口瘺。護理中要全面評估，針對患者特點給予有效措施。

總之，直腸癌前切除術患者術前既要清潔腸道，又要避免過度導致菌群失調；術后應嚴密觀察，預防感染，充分引流，如腹膜炎體征嚴重應及早給予橫結腸雙腔造口轉流。應及早發現，給予甄別、處理及相應臨床護理，盡量降低二次手術率，提高患者生存質量。

[參考文獻]

[1]Minsky BD,Sphincher. Preservation in Rectal Cancer.Preoperative Radiation Therapy Followed by Low Anterior Resection with Coloanal Anastomosis[J].Semin Radiat Oncol,1998,8(1):30-35. PMID:9516581.

[2]吳在德,吳肇漢.外科學[M].6版.北京：人民衛生出版社，2004.

[3]葉鳳蓮,羅瑞太.老年人直腸癌術后吻合口瘺護理[J].中國實用醫藥,2009,36(4):172-174.

[4]吳燕,顏美瓊,虞正紅.直腸癌患者術前疾病不確定感與社會支持的相關性研究[J].中華現代護理,2010,16(3):294-295.

[5]楊家英,石曼,邱紅根,等.直腸癌前切除術后吻合口瘺的原因分析及圍手術期的護理[J].中國誤診學雜志,2007,7(23):5567-5568.

[6]曹雪梅.老年直腸癌前切除術后吻合口瘺40例的觀察與護理[J].中國誤診學雜志,2012,12(13):3421-3422.

[7]姚兆平.直腸癌Dixon術后吻合口瘺的護理體會[J].中國醫學創新,2011,8(24):106-107.

[8]耿輝,李際輝.直腸癌全系膜切除術后吻合口瘺的危險因素分析[J].蘇州大學學報(醫學版),2009,29(2):315.

[9]周燦,陳武科,何健軍,等.國內直腸癌術后吻合口瘺危險因素的Meta分析[J].西安交通大學學報(醫學版),2010(31):116-121.

本文編輯：王立鈞

[作者簡介]白玲，女，護師，從事臨床護理工作

[中圖分類號]R473.6

[文獻標識碼]B

[文章編號]1671-0126(2015)02-0059-02