跟骨骨折內固定術后兩種不同引流方式的對比研究

陳健 郝連升

（山東省聊城市中醫醫院骨創外科 聊城252000）

跟骨骨折是臨床上常見的骨科疾患，2012年6月～2014年8月，筆者采用切開復位內固定術治療47例（48足）閉合跟骨骨折，術后分別給予持續沖洗引流和負壓引流，取得較好的療效。現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 共47例（48足），致傷暴力均為直接暴力。其中男35例，女12例；年齡21～61歲，平均年齡37.12歲；其中46例為單側骨折，1例為雙側骨折；均為閉合性損傷。按照Sanders分型：Ⅲ型37例38足，Ⅳ型10例10足。患者從受傷到手術的時間為3～14 d，平均7.4 d。對于不能立即手術的患者，均將患肢置于勃朗氏架上抬高患肢，畸形嚴重者給予手法整復支具或者石膏外固定，同時應用消腫藥物治療，術前全部行CT及三維重建檢查。

1.2 手術方法 手術選擇跟骨外側“L”形切口，縱向部分從外踝尖上4 cm處開始，向下到達足背和跖側皮膚交界處，然后沿著皮膚交界水平向前到達跟骰關節或第五跖骨基底部近側。皮膚全層切開，銳性剝離兩側皮瓣，保護腓腸皮神經及腓骨長短肌肌腱到達跟骨外側壁骨膜，有限骨膜下剝離，分別在外踝、距骨頭、骰骨鉆入3枚1.5 mm克氏針，折彎，代替拉鉤用以保護皮瓣，向上牽開顯露整個跟骨外側壁、跟距關節及跟骰關節，術中操作要求精確輕柔禁鉗夾鉗捏皮緣及皮瓣，禁用電刀剝離。牽引手法復位，掀開跟骨外側壁，可見后距關節面明顯塌陷，沿外側壁的骨折線插入大彎鉗，向上挑起塌陷的跟距關節面，恢復Bohler’s角和Gissane’s角。用數枚克氏針將已復位的諸個骨折塊臨時固定以維持復位若存在內側載距突的骨折可行跟骨內側切口輔助進行治療。復位后行C臂機透視，位置滿意，對復位后在其下殘留的骨缺損空隙，用自體髂骨或同種異體骨填塞，使之撐起關節面。用器械將膨出的外側壁輕輕向內敲平或直接用拇指由外向內擠壓跟骨外側壁恢復跟骨的寬度。這時跟骨寬度、高度和Bolher角及Gissane’s角都得到恢復，根據骨折類型、粉碎程度及距下關節損傷情況，選擇合適的異型鎖定鋼板貼附在跟骨外側壁上并用鎖釘進行固定。固定時應選擇跟骨結節-載距突-跟骨前部（或骰骨）三點固定。

1.3 術后處理

1.3.1 持續引流沖洗組 術后在外踝尖劃一水平線和“L”切口拐角處劃一垂線，兩者之間的交點后方1 cm處放置剪好的一個側孔的輸液器，與“L”切口拐角處下方放置剪好的一個側孔的輸液器，兩者在刀口內皮瓣下平行放置，距離切口約3 cm，縫合刀口時盡量嚴密，術中觀察引流管的通暢，同時檢測變換跟骨體位時對引流的影響，控制滴速在40滴/min左右。

1.3.2 負壓引流組 術后在水平切口與垂直切口交匯處，距離刀口約3 cm處切一小口，放置負壓引流管，剪兩個側孔，引流管由小口放置到距下關節處，保證引流管無扭曲，逐層縫合刀口，無菌敷料覆蓋，彈力繃帶適度加壓包扎，連接負壓引流器，注意無菌操作。

2 結果

2.1 持續引流沖洗組 術后1例沖洗6 h后出現引流管堵塞，變換體位進水管不進，拔出引流管發現輸液器折彎并瘀血堵塞，拔出進水管，引流管引流通暢，第一個24 h引出血性液體約150 ml，第二個24 h引出血性液體70 ml，第三個24 h引出血性液體15 ml，拔除引流管，經過積極換藥、燈照，最后乙級愈合；另1例12 h后出現進水管不進，經調整進水管后，引流通暢；其余病例術后持續應用生理鹽水沖洗48～72 h，引流管中無血性液體12 h后，拔出沖洗管，6～8 h后拔出引流管，拔出引流管后刀口輕度滲血（換藥時見滲透2層紗布）天數為0～3 d，平均1.7 d；最終，23例（24足）跟骨骨折術后全部愈合，其中22足甲級愈合，2例乙級愈合，甲級愈合率91.67%。

2.2 負壓引流組 術后引流通暢，術后6 h、7～24 h、24～48 h、48～72 h 平均引流量，分別為 180～240 ml、90～120 ml、50～70 ml、10～20 ml，術后 72 h 拔除引流管，拔出引流管后刀口輕度滲血（換藥時見滲透2層紗布）天數為 1～3 d，平均 2.1 d；最終，24例（24足）跟骨骨折術后全部愈合，其中20足甲級愈合，4足乙級愈合，甲級愈合率83.33%。

3 討論

跟骨是人體主要的承重骨，參與足弓的組成，跟骨骨折后足部的生物力學發生改變，造成術后發生距下關節的病理性改變的幾率增大，最后導致足部失去正常彈性步態。目前眾多學者主張手術治療[1]但是如何有效地預防跟骨骨折術后刀口感染、壞死等問題，是我們臨床面臨的難題。在提高手術技巧合理的手術方案、術前充分準備、積極預防感染的同時，術后刀口引流的處置也是預防跟骨骨折術后刀口感染的重要步驟。

跟骨骨折內固定術后皮膚感染壞死原因分析[2～3]：（1）跟骨外側切口區軟組織少、切口淺、皮瓣小皮瓣下腔隙小。（2）跟骨是不規則長方形松質骨，僅有薄層皮質包繞，骨折后容易滲血，再加上跟骨骨折一般伴有骨皮質缺損，缺損植骨填充后外側皮質不能完整覆蓋，這樣會持續滲血，加之外踝部腱鞘滑液使得手術區皮瓣下積液容易存留，刀口壓力過大影響靜脈回流。（3）若切口不能及時干燥，皮緣長期滲血滲液，皮瓣出現蒼白，繼而出現皮緣壞死甚至感染。（4）盡量減少手術時間及使用止血帶的時間。

跟骨骨折術后引流的必要性：凡涉及到關節面的跟骨骨折，特別是SandersⅡ～Ⅳ型骨折都需要切開復內固定位[4]，多選擇經典的“L”型切口，也有學者[5]選擇“U”型切口獲得良好效果。跟骨是不規則形松質骨，僅有薄層皮質包繞，骨折后容易滲血，再加上跟骨骨折多數伴有骨皮質缺損，缺損植骨填充后外側皮質不能完整覆蓋，這樣會持續滲血，如果術后引流不通暢，容易形成血腫，導致感染發生，同時積血引起刀口壓力過大影響靜脈回流，如果不能保持刀口的干燥，則容易引起細菌滋生導致感染、切口不愈合、接骨板裸露，最終會導致手術失敗。采用持續沖洗引流能保持皮瓣的張力，保持刀口干燥，避免引起感染。

持續沖洗引流的優缺點：持續沖洗引流優越性（1）沖洗引流是用生理鹽水持續沖洗，生理鹽水屬等滲溶液，既不會增加皮瓣的壓力，又能很好維持皮瓣的張力；（2）持續沖洗引流創口，能利用水流機械力沖洗清除創口內殘留血凝塊及組織碎屑，也能帶走組織修復過程中潴積的代謝產物[6]，避免積血積液淤積，解除毛細血管壁壓迫，使血流量恢復，有利于組織修復；（3）能消除切口內細菌生長環境，降低切口感染率，減少使用抗生素；（4）可以縮短等待手術時間。而普通的皮片引流，會造成瘀血在刀口積聚如不及時換藥導致刀口“浸泡”，容易引起感染。賈清堂等[7]認為不宜使用皮片引流，只能使用負壓引流也有部分學者[8]采用負壓吸引，但是刀口不屬于封閉組織，負壓不能良好的控制與維持，它與VSD負壓技術不同，不能把細小炎性因子帶出刀口，而沖洗可以根據側孔的多少和沖洗的速度來避免。持續沖洗引流的缺點：（1）患者術后難免因體位變動導致沖洗管打彎從而影響沖洗，多因為引流不暢或沖洗與引流沒有達到一個良好的平衡，使切口敷料滲濕，術后及時處理可以避免；（2）術后沖洗將骨折斷端滲血帶走，是否會影響骨折斷端愈合時間需要進一步觀察；（3）術后持續沖洗是否會增加感染的幾率，需要下一步大樣本觀察。

引流的放置及注意事項：術后在外踝尖劃一水平線和“L”切口拐角處劃一垂線，兩者之間的交點后方1 cm處放置剪好的一個側孔的輸液器，與“L”切口拐角處下方放置剪好的一個側孔的輸液器，兩者在刀口內平行放置，距離切口約3 cm，側孔盡量均勻，沖洗引流管放置時要求無死腔沖洗，縫合刀口時盡量嚴密，術中觀察引流管的通暢，同時檢測變換跟骨體位時對引流的影響，控制滴速在40滴/min左右。術中不斷變換體位觀察進水管和引流管的通暢情況以及刀口的滲出情況，以刀口從有滲出到無滲出的臨界值來決定滴速，術后應用生理鹽水持續沖洗48～72 h，引流管中無血性液體12 h后，拔出沖洗管，6～8 h后拔出引流管，掌握好術后引流時間，防止發生逆行感染。綜上所述，用持續沖洗作為不愈合率高的跟骨骨折的輔助治療，費用低，治療效果好，是一種既經濟又有效的方法，在基層醫院值得推廣。

[1]盛朝輝，龐瑞明，劉紅財，等.切開復位內固定治療跟骨骨折的療效分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2009，24(6)：552-554

[2]張春，崔海寧，郭峭峰，等.足踝部創傷后嚴重復合組織缺損感染創面的修復[J].中華創傷骨科雜志，2012，14(10)：859-862

[3]Lim EV，Leung JP.Complications of intraarlicular calcaneal fractures[J].Clin Orthop Relat Res，2001，391：7-16

[4]葛占洲，陳秀民，王在斌.鎖定鋼板內固定治療36例關節面移位跟骨骨折的療效分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2012，27(2)：167-168

[5]曹立海，曲家富，彭義，等.外側“U”型切口結合鋼板固定治療跟骨粉碎骨折[J].中國矯形外科雜志，2013，21(4)：409-411

[6]劉向前.持續沖洗引流療法在開放性骨折治療中的應用[J].中國骨傷，1999，12(4)：39

[7]賈清堂，王建君，李芳芳.急診手術內固定結合植骨治療跟骨關節內骨折 48 例療效分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2012，27(2)：172-173

[8]何朝洪.負壓引流在跟骨骨折內固定術中的臨床應用[J].中國骨與關節損傷雜志，2013，28(5)：102-103