新時代醫患風險管控模型研究

張利萍 孫江潔 何成森

（安徽醫科大學臨床醫學院，安徽 合肥 230601）

隨著社會的發展和醫療技術水平的提升，衛生事業得到快速的發展。隨著醫療設備的更新、醫療水平的提升和人民生活的改善等，這些因素為患者的重生提供了基本保障。同時，疾病的更新和病毒的變異、患者及家屬局部認識水平的提升，社會媒體的迅速發展等，為醫患關系的惡化埋下了種子。原本“健康所系、性命相托”的互信、和諧醫患關系悄然改變，醫療衛生事業被世界公認為是一個高風險的特殊行業，強化醫患風險的管控已經成為醫療衛生事業管理者當前迫切需要解決的頭等大事。目前，國內外對醫患風險的界定尚未明確，對醫患風險的管控和預警研究均處于探索、研究階段。本文結合專家訪談、文獻研究探索，得出醫患風險導致的主要成因涵蓋四個方面：經濟層面、職業精神層面、醫院管理層面和法律法規層面，進而構建醫患風險管控模型，并案例分析風險管控模型的實踐價值。

一、醫患風險現狀及分析

筆者通過研究得出西方發達國家平均有10%的病人會遭受醫療事故的影響。發展中國家至少有50%的醫療器械不安全，偽劣藥品高達77%的案例。根據不完全統計、專家訪談和文獻研究，得出如下數據：(附后)

根據Table 1的數據，作為世界人口大國的中國，由于醫患風險所引發的醫患糾紛在不斷遞增，對醫療機構的聲譽造成了極大的不良影響，甚至危及到醫療機構的生存。國家行政部門、醫院的高層管理者有必要、也有義務對醫患糾紛的管控提高警惕，著手建設，為中國的醫療衛生事業的健康發展做不懈努力。

Table1 2007～2013年度東莞市13家公立醫院醫患糾紛數據

本文針對醫療領域的從業人員職業精神現狀通過專家訪談和文獻研究得出如下Table2的數據。

Table2 醫療領域的從業人員職業精神現狀

從Table 2的數據可以得到患者及家屬對醫護人員服務的滿意度不高，特別需要指出的是：社會群體對醫護人員服務滿意度最低的就是醫德、醫風因素；再如患者對醫生服務不滿意度高于醫生技術、患者對護士服務不滿意度高于護士技術、服務窗口的整體滿意度較低等數據均可以看出“醫院的窗口服務態度嚴重影響了醫患的有效溝通，為醫患矛盾的產生埋下了種子。而有效的服務和積極的態度是改善醫患關系的最佳橋梁，因此，我們說職業精神培育可以有效降低醫患矛盾產生率。

中國社會科學院研究生院及社會科學文獻出版社共同發布《醫改藍皮書：中國醫藥衛生體制改革報告(2014～2015)》指出，當前我國醫患糾紛呈快速增長趨勢，在醫患糾紛案件中，患方索賠金額與獲賠概率均較高，患者經司法途徑獲得賠償的比率高于經人民調解途徑獲得賠償的比率，據不完全統計，有高達30%的醫患糾紛賠償案例均不屬于真正的醫療事故所致的經濟賠償。這足以顯示國內醫療事故的界定相關的法律法規不夠完善。同時，對醫患糾紛處理不當容易引發群體性事件；因醫療糾紛處理不善引發的患者暴力傷醫甚至殺醫事件時有發生。醫療糾紛的管控具備專業性與復雜性。

根據調研發現，當前國內醫院基本上都是以藥養醫、醫院自立根生的現狀，醫務人員的工資待遇和前程均與業績掛鉤，這也為醫患關系的惡化起到了催化劑的效果。在醫患糾紛中有相當一部分是因為醫療過度消費事件起了推波助瀾的作用。

綜上分析，經濟層面、職業精神層面、醫院管理層面和法律法規層面因素是醫患風險導致的四大成因。

二、醫患關系管控模型構建

古語“居安思危、思則有備，備則無患”反映了中華歷史“治國安邦”的危機意識，醫院醫患風險管理亦應如此。

本文通過調研、專家訪談和文獻研究，總結出導致醫患關系緊張的成因表現在四個層面：經濟層面、職業精神層面、醫院管理層面和法律法規層面。本文立醫患關系緊張的成因，構建醫患風險管控模型，如Table3所示：(附后)

模型說明：本模型主要通過三條主線改善醫患關系現狀和管控醫患風險。

1、醫院組建專門醫患關系管理部門，下設《醫學職業精神》公關科，該科室針對所有醫護工作者開設《職業精神講座》，從核心知識和技能、倫理道德、奉獻精神三大要素開設專題講座，強調“致力于醫學學術發展、時刻保持行動力和決策力、追求自身進一步卓越”的迫切性，指出“倫理道德高標準、醫護工作者互相實施問責制度”的必要性，傳播“醫生利益服從關于患者利益、醫生的工作在于服務、有愛心、有同情心等人文價值觀是核心”的奉獻精神。這樣可以從醫護工作者心理上催生積極進取、迫切進步、團結一致和奉獻愛心的自然舉動，也可以從源頭上，為規避醫患風險提供動力。

2、醫院制定一套合理、完善的管理、考評體制，將構建“患者信息庫”和“醫療糾紛事件一票否決”納入考評、晉升體系。

3、醫院主管部門加大經濟投入力度，改善當前“小病跑大醫院，大病等死”尷尬局面。可以考慮從四個方面入手，第一，統籌規劃醫療資源，加大農村鄉鎮醫院建設，實現縣內醫務人員流轉工作制，這樣可以解決小病就近治療，緩解大醫院的資源短缺的壓力；第二，實施大病醫保制度，為避免大病患者因經濟原因而斷藥、斷醫造成不良后果，進而規避相應醫患風險；第三，改善醫務人員工資發放體制，規避過度醫療造成的醫藥衛生資源的無形流失和浪費；第四，探索醫療事故經濟賠付的新模式，規避患者及家屬因經濟驅動而故意滋生的醫患糾紛。

4、國家行政部門應加大針對醫患糾紛的法律界定和相關法律法規的制定，做到公平的對待患者和醫護人員，減少因醫患糾紛給醫院帶來的不良影響，為提升醫護人員工作的動力提供法律武器，為患者的維權提供法律支持。

5、醫患關系影響因子進行識別和風險定級將另文展開論述。

6、在醫患關系影響因子得到識別的條件下，醫患關系重建的途徑有病例個案分析溝通、醫療服務持續供給、奉獻精神持續發揚、醫患關系管理介入、適時啟動應急預案和借助對策庫等。為了有效解決醫患矛盾、有效重建醫患關系，我們可以根據醫患關系的發展實際，考慮醫患風險組合管控，多維度同步干預，盡可能使其達到理想完美的效果。

三、案例分析

患者，女，62，因“咳嗽一周，加重2天”到某市三甲醫院呼吸內科門診就診。體檢：神清，精神差，口唇發紺，雙肺呼吸音稍粗、未聞及明顯干尸啰音、心律快、律齊，雙下肢不腫。

處理：左氧氟沙星0.4mg；急診留觀；明日住院治療，另予復方吉梗片1片。

當天下午12：00因呼吸、心跳停止30分鐘再次到該醫院急診科急診。體檢：雙瞳孔4.2mm，呼吸、心跳停止、雙唇紫，腹部漲隆，氣管內液體多。

處理：心肺復蘇。腎上腺素1mg，阿托品0.5mg靜推；腎上腺素1mg，靜推，阿托品0.5mg靜推。0點15分恢復心跳，心律不齊，轉ICU就診。半個月后，突然出現室速，經搶救無效死亡。

死亡診斷：呼吸循環衰竭，心肺復蘇后缺血缺氧性腦病，COPD，肺部感染。

雙方爭議要點：患方認為：患者的死亡與服用復方吉梗片有因果關系，醫方沒履行相關義務；醫方認為：醫生合理用藥，并具有相關藥品處方權。

筆者分析：醫方存在病歷書寫不規范，未記錄到時、分，未詢問患者病史、缺少相關輔助檢查，留觀未落實到位（患者回家了），復方吉梗片含嗎啡，對呼吸中樞有抑制作用，對患者疾病加重有一定關系。

如果該院正在運行本文所構建的醫患風險管控模型，對上述的不足將不復存在，或許患者就不會犧牲，該醫患糾紛也將不復存在。

四、小結

文章通過文獻法、專家訪談、專家論證會、調研等方法探索、研究醫患關系的相關數據，結合專家訪談、文獻研究探索得出醫患風險導致的成因涵蓋四個方面：經濟層面、職業精神層面、醫院管理層面和法律法規層面因素，進而構建了新時代下的醫患風險管控模型。

總之，隨著新時代醫患風險管控模型的構建和實施，必將有利于改善醫療衛生事業的現狀、完善醫患糾紛的法律法規，為公平、公正處理醫患糾紛提供基本保障。同時有利于醫療機構積極應對醫患關系的不良發展，必將有利于提升醫護工作者對患者及家屬的同情心和憐憫之意，有利于增強患者及家屬對醫護工作者的工作的認同和理解；進而有利于推動醫護人員、患者及家屬營造一個“健康所系、性命相托”的互信、和諧醫患關系。

[1]麥森醫療網.東莞13家公立醫院7年醫療糾紛賠償近2000萬元 [E B/OL].(2015-4-21)[2014-12-18].http://www.mdsin.cn/ne w s/sho w.php?item id=1316984.

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