基于個(gè)案的系統(tǒng)追蹤法對護(hù)理不良事件監(jiān)控的應(yīng)用研究

周文琦 馬怡坤

在新一輪等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則中將患者安全貫穿始終，并且在相關(guān)章節(jié)做了重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)和說明，細(xì)則中的第三章《患者安全》和第七章《護(hù)理管理和護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)》中對不良事件的管理提出了明確的要求，而應(yīng)用追蹤方法學(xué)的檢查方式已經(jīng)在目前新一輪的等級醫(yī)院評審中開始實(shí)施，因此將追蹤方法學(xué)的方式應(yīng)用于護(hù)理不良事件個(gè)案的管理，從中發(fā)現(xiàn)管理系統(tǒng)的一些根源問題，可促使護(hù)理質(zhì)量不斷得到提升。追蹤方法學(xué)包括個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤，2006年開始應(yīng)用于JCI評價(jià)，是2004年美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會(JCAHO)現(xiàn)場調(diào)查的方法之一，其最重要的評價(jià)方式即是現(xiàn)場評估［1］，石家莊市第三醫(yī)院雖然實(shí)施了不良事件非懲罰性上報(bào)機(jī)制，但是由于護(hù)理部未深入科室實(shí)際地對不良事件進(jìn)行看問查追，切實(shí)可行的管理機(jī)制沒有及時(shí)跟進(jìn)，護(hù)士長擔(dān)心上報(bào)不良事件后護(hù)理部追究科室或護(hù)士的責(zé)任，即便不受到經(jīng)濟(jì)處罰，在精神上也可能會承受較大的壓力，因此仍然存在瞞報(bào)、漏報(bào)、遲報(bào)以及同樣的事件反復(fù)出現(xiàn)的現(xiàn)象。因此自2013年7月起我院在護(hù)理不良事件的管理中應(yīng)用個(gè)案追蹤的方式，對每例上報(bào)的護(hù)理不良事件逐一進(jìn)行現(xiàn)場個(gè)案追蹤，并使用管理工具進(jìn)行分析，從中找出系統(tǒng)存在的問題，而后護(hù)理部從醫(yī)院、護(hù)士長的管理角度進(jìn)行補(bǔ)充和完善相關(guān)制度、流程并進(jìn)行全員培訓(xùn)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 石家莊市第三醫(yī)院自2011年6月在全院各科室開展護(hù)理不良事件上報(bào)工作，2012年6月至2013年5月上報(bào)護(hù)理不良事件24例，平均每年上報(bào)12例;2013年6月建立護(hù)理不良事件追蹤小組，成員為護(hù)理部副主任、護(hù)理部干事(碩士研究生)、片區(qū)總護(hù)士長共3人。2013年7月至2014年6月全院各護(hù)理單元上報(bào)不良事件40例，護(hù)理部現(xiàn)場追蹤40例，追蹤患者37人;患者家屬26人;護(hù)士長40人;當(dāng)事護(hù)士48人。

1.2 方法

1.2.1 個(gè)案追蹤:護(hù)理不良事件追蹤小組于2013年6月重新修訂了護(hù)理不良事件上報(bào)流程及護(hù)理不良事件報(bào)告表，規(guī)定了上報(bào)時(shí)限和不良事件的等級，以及不良事件上報(bào)途徑，請科室護(hù)士長帶領(lǐng)護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)規(guī)定，建立自愿、保密性、可信賴的護(hù)理安全直報(bào)管理系統(tǒng)［2］，并下發(fā)到各科室，科室或個(gè)人需要按照要求的時(shí)限上報(bào)到護(hù)理不良事件追蹤小組，發(fā)生不良事件的科室護(hù)士長認(rèn)真調(diào)查還原事件的經(jīng)過，召開全科護(hù)士共同分析事件原因及改進(jìn)措施后，認(rèn)真填寫護(hù)理不良事件上報(bào)表，內(nèi)容包括:患者基本信息、不良事件項(xiàng)目、事件發(fā)生經(jīng)過、事件后果、不良事件的等級、原因分析(系統(tǒng)原因、個(gè)人原因、疾病因素)等、當(dāng)事人簽名、護(hù)士長意見等，并根據(jù)上報(bào)時(shí)限報(bào)告片區(qū)總護(hù)士長;總護(hù)士長赴該科室追蹤核實(shí)事件經(jīng)過，與科室護(hù)士長討論處理意見后，確認(rèn)簽字，護(hù)士長再上報(bào)追蹤小組。追蹤小組使用因果圖分析，找出其中的問題和疑點(diǎn)，分析事件的每一個(gè)環(huán)節(jié)中可能導(dǎo)致不良后果的原因，而后赴科室追蹤并深入調(diào)查事件真相，首先掌握目前及遠(yuǎn)期對患者損害程度并向患者及家屬表示慰問;詢問護(hù)士長、患者及家屬有無因此引起糾紛或者潛在的糾紛隱患;追蹤者詢問當(dāng)事護(hù)士事件發(fā)生的詳細(xì)經(jīng)過;追蹤護(hù)士長及科室相關(guān)人員，并與護(hù)士長及當(dāng)事人共同分析事件發(fā)生的原因和易被護(hù)士長及當(dāng)事人忽略的細(xì)節(jié)問題，從與本事件相關(guān)的工作流程制定的可行性、相關(guān)規(guī)章制度的缺陷上、質(zhì)量評價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)上、技術(shù)操作環(huán)節(jié)上、護(hù)士分層培訓(xùn)落實(shí)、護(hù)士能級對應(yīng)等方面上逐一查找存在漏洞及缺陷，找出其事件的偶然性和必然性，而后追蹤小組對整個(gè)事件進(jìn)行專項(xiàng)討論分析，撰寫《不良事件追蹤意見》并提交主管院長。

1.2.2 系統(tǒng)追蹤:追蹤小組采用2～3個(gè)管理工具將本月所上報(bào)的所有不良事件進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集、匯總和分析，實(shí)際有效的分析問題、解決問題，同時(shí)根據(jù)存在的問題護(hù)理部制定或完善相應(yīng)的制度、流程、常規(guī)、應(yīng)急預(yù)案，進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。每月召開護(hù)士長不良事件討論分析會，針對本月所發(fā)生的不良事件，引領(lǐng)護(hù)士長從管理層面共同尋找本科室有無類似的安全隱患存在，有無相關(guān)的制定度、流程缺陷等，是護(hù)士長在管理理念上逐步轉(zhuǎn)變，改變以往重點(diǎn)僅從護(hù)士個(gè)人責(zé)任心、護(hù)士長自身管理能力上查找原因的管理思路，而是從護(hù)理部層面自上而下查找原因，以杜絕類似的護(hù)理不良事件重復(fù)發(fā)生，最終達(dá)到保障患者安全的目標(biāo)。護(hù)理部每季度組織全院護(hù)士進(jìn)行不良事件的安全教育培訓(xùn)，并一課兩講以保證所有護(hù)士都能夠接受該項(xiàng)培訓(xùn)，針對全院發(fā)生的每例不良事件一一進(jìn)行分析，并采用現(xiàn)場解惑答疑、座談等形式啟發(fā)護(hù)士對各級不良事件怎樣找到引起不良事件的根因，同時(shí)為保護(hù)發(fā)生不良事件的科室和當(dāng)事人，在進(jìn)行案例分享時(shí)隱去科室和護(hù)士的名字，使當(dāng)事科室或個(gè)人能夠切實(shí)感受到護(hù)理部對不良事件的發(fā)生只對事件本身，而不是針對個(gè)人，目的是為了避免此類事件再次發(fā)生，在案例分析時(shí)從責(zé)任護(hù)士的角度啟發(fā)護(hù)士在實(shí)際工作遇到問題善于思考、善于發(fā)現(xiàn)問題、學(xué)會換位思考、與患者進(jìn)行有效溝通，觀察病情、巡視病房的實(shí)際內(nèi)容，提升護(hù)士的職業(yè)價(jià)值，教育護(hù)士轉(zhuǎn)變觀念，使他們認(rèn)識到上報(bào)不良事件的積極意義，愿意和其他科室人員共享經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，形成全院和科室的安全文化。

1.2.3 追蹤過程中發(fā)現(xiàn)的問題:實(shí)施追蹤法監(jiān)控護(hù)理不良事件后，追蹤小組深入調(diào)查事件當(dāng)事人、當(dāng)班人員、確認(rèn)發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，調(diào)查使用的儀器設(shè)備、設(shè)施等，查看病歷、工作流程、規(guī)章制度以及保存的物證資料。追蹤小組按照事件發(fā)生的時(shí)間順序詳細(xì)分析每一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，并使用因果圖方式進(jìn)行分析，使護(hù)士長及護(hù)士關(guān)注事件的整個(gè)過程，而不是結(jié)果。通過每一環(huán)節(jié)的追蹤和分析，發(fā)現(xiàn)有的護(hù)士長未按照時(shí)限上報(bào)或者上報(bào)護(hù)理部的實(shí)際時(shí)間與填報(bào)不良事件報(bào)告表的時(shí)間不相符，即報(bào)告表上填寫的時(shí)間早，實(shí)際上報(bào)護(hù)理部的時(shí)間晚;護(hù)士長存在僥幸心理瞞報(bào)或不報(bào)，待出現(xiàn)患者或家屬投訴及糾紛后才上報(bào)，而且上報(bào)的時(shí)間不合要求;護(hù)士長在分析事件經(jīng)過時(shí)避重就輕，強(qiáng)調(diào)主觀因素多，經(jīng)常描述護(hù)士按照規(guī)定巡視病房后或者規(guī)范操作后依然發(fā)生了該起不良事件;護(hù)士長在整改措施中慣于使用諸如:加強(qiáng)培訓(xùn)、加強(qiáng)責(zé)任心、認(rèn)真整改等空話、套話，沒有找到問題的根因;護(hù)士長把責(zé)任歸咎于當(dāng)事的護(hù)士的能力、水平上。

1.2.4 通過追蹤不良事件進(jìn)行持續(xù)改進(jìn):針對追蹤不良事件時(shí)所存在的護(hù)士長管理問題，護(hù)理部先后出臺了護(hù)理不良事件管理的補(bǔ)充規(guī)定并明確了上報(bào)等級與時(shí)限、護(hù)理不良事件的分級標(biāo)準(zhǔn)、修訂了不良事件報(bào)告表、制定了鼓勵(lì)不良事件上報(bào)的獎勵(lì)機(jī)制、規(guī)范了不良事件討論會議分析表、重新完善了跌倒墜床評估單、非計(jì)劃性拔管等相關(guān)表單和規(guī)定，制訂了不良事件系列應(yīng)急預(yù)案，組織護(hù)士進(jìn)行《護(hù)理不良事件分級》的專題培訓(xùn)、不良事件案例分享等措施，完善或制訂了如:交接班、執(zhí)行醫(yī)囑、電子病歷核對、人力資源調(diào)配、倒床、配藥、調(diào)整班次、冰箱管理、搶救車管理等易出現(xiàn)安全隱患的工作流程及工作制度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 上報(bào)不良事件重點(diǎn)類別比較 應(yīng)用追蹤方法學(xué)后(2013年7月至2014年6月)，對全院各類別護(hù)理不良事件其中與護(hù)理工作密切相關(guān)的給藥錯(cuò)誤、患者跌倒、管路滑脫等上報(bào)有了明顯提高(P＜0.05)。見表1。

表1 上報(bào)護(hù)理不良事件重點(diǎn)類別比較例

2.2 不良事件發(fā)生率比較 不良事件的發(fā)生率較實(shí)施前明顯降低(P＜0.05)。見表2。

表2 實(shí)施個(gè)案的系統(tǒng)追蹤前、后護(hù)理不良事件發(fā)生率比較 例

3 討論

本研究提示基于個(gè)案的系統(tǒng)追蹤不良事件的必要性和重要性。通過對每例不良事件的個(gè)案追蹤，發(fā)現(xiàn)每日占用護(hù)士工作大量時(shí)間的給藥操作，其發(fā)生的不良事件的上報(bào)例數(shù)較低，追蹤小組認(rèn)為在實(shí)際臨床工作中給藥操作在各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作中占有很大的比重，給藥操作中包括取藥、擺藥、配藥、輸液、換液、發(fā)藥等操作環(huán)節(jié)出現(xiàn)紕漏都會導(dǎo)致給藥錯(cuò)誤，并且涉及到人員較多，所以基于所有不良事件中給藥錯(cuò)誤的發(fā)生的頻率應(yīng)該占有較高的比重，而發(fā)現(xiàn)問題又無法責(zé)任到人［3］，另外，患者跌倒的預(yù)防是患者十大安全目標(biāo)之一，患者跌倒的發(fā)生率在報(bào)告護(hù)理不良事件的相關(guān)案例中排名位居前列［4，5］，在過去傳統(tǒng)的管理理念認(rèn)為一旦患者發(fā)生跌倒或者是管路滑脫，管理者均認(rèn)為是由于護(hù)士缺乏責(zé)任心所致，所以在實(shí)施追蹤前給藥錯(cuò)誤、患者跌倒、管路滑脫的不良事件的上報(bào)率卻與實(shí)際發(fā)生率不相符，究其原因，護(hù)士長擔(dān)心上報(bào)后會影響科室的利益、會使上級領(lǐng)導(dǎo)者認(rèn)為護(hù)士長或護(hù)士個(gè)人能力較差，擔(dān)心護(hù)士因此受到經(jīng)濟(jì)處罰，也有影響團(tuán)隊(duì)合作等方面的顧慮，而傳統(tǒng)的不良事件管理方法的確是一旦發(fā)生此類護(hù)理不良事件，總是從護(hù)士自身技術(shù)水平、責(zé)任心以及個(gè)人的不規(guī)范操作上查找原因，而錯(cuò)過了對不良事件的補(bǔ)救和對系統(tǒng)缺陷方面的探究［6］。所以在實(shí)施前護(hù)士長和護(hù)士最不愿意上報(bào)的不良事件就是給藥錯(cuò)誤、患者跌倒、管路滑脫，護(hù)士長不愿意將科內(nèi)發(fā)生的缺陷暴露，只是在科室內(nèi)部解決，因此，通過每一次事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、環(huán)境、流程、標(biāo)識、培訓(xùn)、組織管理、溝通、設(shè)備資源等進(jìn)行分析，追蹤小組認(rèn)真追查工作系統(tǒng)中存在的缺陷，予以修正，對每1例不良事件進(jìn)行個(gè)案追蹤，專人負(fù)責(zé)，有效地找到系統(tǒng)內(nèi)部的根源問題。追蹤小組發(fā)現(xiàn)不良事件的發(fā)生多數(shù)是由于流程不合理、缺乏過程監(jiān)控、培訓(xùn)流于形式、相關(guān)部門配合不力、未建立相應(yīng)的工作流程、制度不健全等系統(tǒng)原因，因此醫(yī)院對全院所有病區(qū)的住院患者進(jìn)行安全告知、腕帶標(biāo)識、防跌倒溫馨提示、健康宣教手冊等，護(hù)理部建立健全培訓(xùn)考核機(jī)制和相關(guān)流程、規(guī)章、常規(guī)等。護(hù)理部重新修訂了護(hù)理不良事件管理制度，建立了不良事件的上報(bào)系統(tǒng)，規(guī)范了上報(bào)途徑、做到護(hù)理人員人人知曉，將不良事件上報(bào)與科室優(yōu)質(zhì)護(hù)理級別費(fèi)掛鉤，鼓勵(lì)護(hù)士長積極上報(bào)，并且當(dāng)追蹤小組隨著對每例不良事件的深入剖析，發(fā)現(xiàn)科室不良事件上報(bào)和分析出現(xiàn)不規(guī)范的行為時(shí)，護(hù)理部對不良事件的管理及時(shí)改進(jìn)修訂相關(guān)的管理辦法，做到不斷更新和完善。同時(shí)鼓勵(lì)護(hù)士長創(chuàng)新質(zhì)量追蹤方法，追蹤小組通過對每例不良事件一次次的現(xiàn)場追蹤，使護(hù)士長及護(hù)士親身體會到了追蹤管理的實(shí)質(zhì)是真正找到問題的每一個(gè)根源，目的是改善系統(tǒng)，杜絕隱患，防微杜漸，而不是針對事件的責(zé)任人，消除護(hù)士長及護(hù)士的顧慮，提高其對不良事件上報(bào)的積極性，因此對不良事件的追蹤管理使護(hù)理人員在理念的發(fā)生了轉(zhuǎn)變，使給藥錯(cuò)誤、患者跌倒、管路滑脫實(shí)際發(fā)生率得到較為真實(shí)的上報(bào)，相較于實(shí)施前提高了該類的護(hù)理不良事件的上報(bào)率。

本研究表明基于個(gè)案的系統(tǒng)追蹤法使科室不良事件的發(fā)生率降低(P＜0.05)。追蹤小組對已發(fā)生的每例不良護(hù)理事件深入追蹤、從個(gè)案和系統(tǒng)兩方面分析查找原因，最大限度的避免類似不良事件的再次發(fā)生，并為護(hù)理質(zhì)量的不斷改進(jìn)提供有力的保障［7］，追蹤小組對每例不良事件進(jìn)行案例分析和護(hù)理人員的全員安全教育培訓(xùn)，培訓(xùn)形式采取PPT形式生動有效分析案例，將案例發(fā)生過程、不良事件的級別、上報(bào)時(shí)限、系統(tǒng)原因、個(gè)人因素等認(rèn)真分析探討，同時(shí)授課者邀請參加培訓(xùn)的護(hù)士參與其中，做到舉一反三，通過培訓(xùn)提高護(hù)士對高危患者的預(yù)知判斷水平［8］，啟發(fā)護(hù)士在工作中善于換位思考、發(fā)散思維、多從自身查找原因、幫助護(hù)士長分析科室系統(tǒng)問題，使護(hù)士在思想上、行動上、理念上得到啟示和提高，通過不良事件的案例分享，護(hù)士清楚在自己的平時(shí)的工作中能夠從患者安全角度引以為戒、杜絕安全隱患，使護(hù)士在很大程度上增強(qiáng)了質(zhì)量意識和風(fēng)險(xiǎn)防范能力，風(fēng)險(xiǎn)防范前移，有效降低護(hù)理不良事件發(fā)生例數(shù)。運(yùn)用個(gè)案的系統(tǒng)追蹤法促進(jìn)不良事件的管理細(xì)節(jié)管理，重視對系統(tǒng)的改進(jìn)，通過一步步追蹤分析，使護(hù)士長充分認(rèn)識到發(fā)生不良事件的深層次的根源問題，及時(shí)從管理層面改進(jìn)管理方法，改進(jìn)不符合工作實(shí)際的流程，使護(hù)士能夠更加規(guī)范的落實(shí)各項(xiàng)崗位職責(zé)，護(hù)士長學(xué)會使用質(zhì)量管理工具魚骨圖從人、機(jī)、料、法、環(huán)、測等六個(gè)方面進(jìn)行分析，更加深入、準(zhǔn)確的查找原因，科室自發(fā)組建品管圈，進(jìn)行品質(zhì)管理，做到全員參與，找到改進(jìn)措施，全面提升了護(hù)理質(zhì)量管理水平，帶動了護(hù)士長的積極性，提高了護(hù)理管理效能，不良事件的發(fā)生率相較于實(shí)施前降低。

綜上，運(yùn)用個(gè)案及系統(tǒng)追蹤法管理護(hù)理不良事件，是一種過程質(zhì)量管理手段，管理者需更關(guān)注細(xì)節(jié)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理，既要追蹤制度流程規(guī)章的落實(shí)，也要找出其漏洞和缺陷，避免其僅僅停留在手冊中，同時(shí)借助與相關(guān)部門例如:醫(yī)務(wù)、后勤保障、設(shè)備等多部門工作的協(xié)作，改進(jìn)工作流程和工作制度，促使醫(yī)院與臨床整體協(xié)調(diào)和統(tǒng)一，深層次提高解決問題的效率［9］;護(hù)士長及護(hù)士需要避免其在工作中的慣性思維，使之工作更加細(xì)致、嚴(yán)謹(jǐn)，樹立系統(tǒng)管理的思想，有助于全面應(yīng)用崗位職責(zé)和工作流程［10］，避免類似或相關(guān)的不良事件在自己的科室工作中重復(fù)發(fā)生。因此在一定的理論與實(shí)踐基礎(chǔ)指導(dǎo)下，護(hù)理管理者還應(yīng)熟練掌握個(gè)案的系統(tǒng)追蹤法的管理模式，使護(hù)理不良事件的管理更加規(guī)范化、制度化、人性化，應(yīng)用管理工具分析不良事件，減少不良事件的發(fā)生，使患者的安全得到有力的保障。

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