支氣管鏡檢查對非典型肺結核的診斷價值

何 梅，張愛珍，王 強，劉維萍，霍蘭蘭

(山西省人民醫院，山西 太原 030012)

肺結核病是呼吸系統常見病之一，也是我國重點防治的傳染病之一，如何及時、準確的診斷肺結核病是實現規范治療，避免感染進一步擴散的關鍵。但隨著環境變遷及就診人群免疫狀態的演變，一部分肺結核患者不再具有既往常見的臨床、胸部影像學的特定表現。如果臨床醫生對其復雜性認識不足，就容易導致誤診或漏診。2013年9月～2015年3月，山西省人民醫院通過纖維支氣管鏡刷檢、支氣管灌洗液，鏡下活檢或經皮肺活檢等手段確診53例臨床癥狀不典型的肺結核患者?，F回顧性分析其臨床、影像學及內鏡下表現，旨在加強對該病的認識。

1 臨床資料

1．1 一般資料

53例肺結核患者中男32例，女21例;年齡17～78歲，平均57．6歲，大于40歲的患者43例占81．1%。入院前病程1 d～1年，所有患者均否認有結核接觸史及結核中毒癥狀。臨床表現咳嗽22例，咳痰14例，胸悶、氣短9例，胸痛13例，咯血15例，發熱7例，另外2例是體檢發現肺部有軟組織樣病灶。病程1 d～1年，平均33．3 d，其中以咯血為主要表現者到醫院就診最為及時，平均14．8 d;以咳嗽為主要表現者住院前時間拖延最長，平均55 d。入院查體發現肺部有干鳴7例，有濕性羅音的19例，干濕羅音均有的2例。19例痰涂片找抗酸桿菌均是陰性，34例干咳無痰。

1．2 影像學檢查

所有患者入院前后均行胸部CT檢查，綜合影像綜合分析:a)病灶分布情況，病灶位于右肺上葉9例，右肺中葉10例，右下葉13例;左肺上葉12例，左下葉11例。b)病灶形態，實變影19例，片狀高密度影13例，團塊狀影9例，管腔狹窄6例，縱膈淋巴結增大6例，結節影5例，肺不張5例，空洞3例。

1．3 支氣管鏡下表現

設備采用Olympus電子纖維支氣管鏡。內鏡可見如下表現:a)炎癥型:24例表現氣管支氣管黏膜充血、水腫，部分局部黏膜表面可見白色結節，其中13例顯示黏膜下組織腫脹導致管腔不同程度狹窄。b)潰瘍型:15例在上述表現基礎上局部表現為邊緣不整、深淺不一的潰瘍，潰瘍表面常有灰白色干酪樣壞死物覆蓋。c)增殖型:2例增生肉芽組織將管腔部分阻塞，表面可見壞死物。d)瘢痕型:3例表現纖維組織增生及瘢痕攣縮導致所累及的支氣管管腔狹窄或閉鎖。e)無異常型:5例未見異常。

2 討論

在我國肺結核主要是由人結核分枝桿菌感染引起的呼吸道傳染病，排菌者是重要的傳染源。及早發現、及時治療排菌者是控制結核病的有力措施之一，同時也能很好的降低結核病疾病負擔［1］。雖然培養出結核桿菌常被視為診斷肺結核的“金標準”，但培養耗時過長，很多綜合醫院并不開展此項檢查。慣常使用的痰涂片陽性率偏低，本文19例患者進行痰涂片抗酸桿菌檢查均是陰性，另外34例無痰咳出，痰涂片檢查難以實現。所以大部分的病人在無法取得病原學診斷或病理診斷條件下，多依靠臨床表現及胸部影像特征性表現加以判斷，指導治療。但是，本研究的53例病例均沒有典型臨床癥狀，只有3例胸部CT提示有肺結核可能。肺結核病灶基于其他多種因素在肺部的進展及播散形式不同，從而形成諸如大葉性、多葉多段性片狀高密度影及實變影，多發結節影，孤立團塊影，縱膈淋巴結增大，胸腔積液等影像改變，不同于常見的典型肺結核，造成臨床診斷困難［2］。有研究表明，胸部增強CT若以20 HU作為良惡性結節的界值時，敏感度為100%，特異性為76．9%［3］。目前國內也有以15 HU作為界值，但尚未有大規模臨床實驗加以證實。

于是診斷性治療成為臨床常見的診斷措施之一，這也就不可避免地導致誤診、漏診或過度診療的發生，治療期間可能會因抗結核藥物的毒副反應引起肝腎功能受損。2001年由中華醫學會結核病學分會頒布的肺結核診斷和治療指南對不典型肺結核做出如下定義，即某些特殊人群患肺結核可在癥狀、體征和胸部影像學表現及臨床經過等諸多方面與一般肺結核患者有許多不同特點［4］。

回顧性總結53例病患資料發現，不典型肺結核在如下方面導致認知偏差:a)年齡偏大，一般認為肺結核在青少年中多見，沒有意識到老年人是肺結核發病第二高峰［5］。b)缺乏典型的結核中毒癥狀，臨床表現咳嗽、咳痰多被認為是肺炎、慢性支氣管炎急性發作［6］，而咯血又常被當作肺癌的癥狀之一加以考慮。c)肺部影像學不具有常見的特征性，病變分布在雙下肺，且以肺部實變影、片狀高密度影多見［3，7］。形成原因考慮與局部管腔阻塞，分泌物引流不暢繼發一般細菌合并感染所致。

反觀本組病患能明確診斷，很大程度上與及時行纖維支氣管鏡檢查有關，該項檢查可以直接觀察感染部位的形態學改變，判斷其類型、部位、范圍、嚴重程度及大致形成原因，了解是否合并氣道狹窄、閉塞、軟化等情況。直接在病變處刷檢、灌洗獲取菌原學，或直接取得活組織進行病理學檢查，提高了確診率，所以支氣管鏡檢查是診斷肺結核必不可少的確診手段之一［3，8］。如果纖維支氣管鏡不能取得滿意的病原或組織標本，需行經皮肺活檢檢查。結合本組資料情況，對于如下情況需要輔以上述檢查:a)咳嗽、發熱、胸悶、氣短等臨床癥狀與肺部病灶范圍、嚴重程度不相符。b)有不明原因的慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸悶、氣短。c)肺部吸、呼氣末均有喘鳴。d)胸部CT可見氣管支氣管內膜增厚或管腔狹窄，肺不張及縱膈淋巴結增大［3，9］;肺部腫塊邊界清，但線條較直，其中可見小的空洞。e)肺部實變影較大而體溫及炎性指標不高。f)診斷肺炎經正規抗感染治療療效不佳［10］。

纖維支氣管鏡檢查過程中發現病變氣管支氣管黏膜存在充血、水腫、潰瘍等改變，黏膜下組織腫脹，甚有肉芽組織生長導致管腔不同程度狹窄。對照2012年中華醫學會結核病學分會發布氣管支氣管結核診斷和治療指南(試行)標準，可以診斷合并氣管支氣管結核。氣管支氣管結核是指發生在氣管、支氣管的黏膜、黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結核病，是結核病的特殊臨床類型，屬于下呼吸道結核。國外有學者報道，菌陽的活動性肺結核患者60～70%合并氣管支氣管結核，5～10%患者肺內未發現結核病灶而單純侵犯氣管、支氣管。據稱氣管支氣管結核患者多發于青、中年女性，男女比例為1∶2 ～1∶3［11］，本組資料與上述情況不一致，與本組病患多被作為肺炎、肺癌等收治住院有關。

因此，對于中老年患者，如果臨床表現、胸部影像表現不典型，需要及時進行有創檢查，如纖維支氣管鏡、經皮肺活檢、淋巴結活檢等措施，綜合細菌學、病理學各類檢查的應用有助于提高肺結核的診斷水平。

［1］ 白麗瓊，肖水源，張 瑞，等．結核病疾病負擔研究進展［J］．中國防癆雜志，2013，35(1):77-80．

［2］ 周新華．肺結核的影像學診斷［J］．中國防癆雜志，2014，36(8)．638-642．

［3］ 雷艷萍，馬恩茂，吳有明．痰菌陰性肺結核支氣管鏡檢診斷價值的臨床觀察［J］．中國實用醫藥，2015，10(1):1-3．

［4］ 中華醫學會結核病學分會．肺結核診斷和治療指南［J］．中華結核和呼吸雜志，2001，24(2):70-74．

［5］ 程 文，姜 磊，王 力．老年性肺結核的影像學特點分析［J］．中國醫藥指南，2015，13(1):69-70．

［6］ 朱薇珊．菌陰肺結核126例臨床分析［J］．中國臨床醫學，2014，21(8):18-19．

［7］ 梁漢成．77例成人不典型肺結核的臨床分析［J］．中國實用醫藥，2013，8(10):469-471．

［8］ 劉 瑩，劉 蓉，崔建立．支氣管檢查對擬診肺結核的病原學診斷價值［J］．中華結核和呼吸雜志，2012，(35)5:366-367．

［9］ 王 艷．老年繼發肺結核的CT影像特點［J］．中國老年保健醫學，2015，13(1):83-84．

［10］ 李 華，陳效友．結核病及其相關疾?。跩］．中華結核和呼吸雜志，2014，37(7):552-555．

［11］ 中華醫學會結核病學分會．氣管支氣管結核診斷和治療指南(試行)［J］．中華結核和呼吸雜志，2012，35(8):572-580．