78例維持性血液透析患者中心靜脈狹窄或閉塞的原因及治療

王啟鵬(天津市第四中心醫院，天津300140)

78例維持性血液透析患者中心靜脈狹窄或閉塞的原因及治療

王啟鵬
(天津市第四中心醫院，天津300140)

摘要:目的探討78例維持性血液透析(MHD)患者中心靜脈狹窄和閉塞的原因與治療方法。方法對首次確診為中心靜脈狹窄或閉塞的MHD患者的臨床資料進行回顧性分析。結果78例患者中，有中心靜脈置管史61例，無置管史17例;中心靜脈單支病變57例(頭臂靜脈31例，鎖骨下靜脈16例，頸內靜脈7例，股靜脈3例)，雙支病變18例(均為頭臂靜脈合并相連中心靜脈)，三支病變3例(雙側頭臂靜脈+左頸內靜脈，雙側頭臂靜脈+左鎖骨下靜脈，右頭臂靜脈+右鎖骨下靜脈+右頸內靜脈)。78例患者中，66例進行介入治療，其中癥狀緩解55例［病變部位球囊導管擴張術(PTA)成功23例，PTA術后經皮血管腔內支架置入術(PTS)20例，PTA后同側或對側更換長期導管12例)］，介入失敗11例(PTA失敗內瘺結扎2例，PTS失敗內瘺結扎4例，導絲無法通過5例);病變側內瘺結扎對側重建內瘺(更換長期導管過渡至內瘺成熟)11例，其中7例為介入治療失敗對側重建自體動靜脈內瘺，1例為介入治療失敗對側人工血管，未行介入治療直接內瘺結扎5例中的3例對側重建內瘺;更換長期管11例，其中未行介入治療換長期管6例，未行介入治療直接內瘺結扎5例中換長期管的2例，介入治療失敗更換長期管3 例;靜脈造影顯示狹窄程度輕無明顯癥狀1例，未予處理。結論中心靜脈置管是MHD患者中心靜脈狹窄或閉塞主要原因，嚴重影響了MHD通路的使用和壽命，病變部位以頭臂靜脈和(或)鎖骨下靜脈為主，對于MHD患者中心靜脈狹窄盡可能采用介入治療。

關鍵詞:中心靜脈狹窄;血液透析;球囊導管擴張術;經皮血管腔內支架置入術

維持性血液透析(MHD)患者中心靜脈狹窄或閉塞可導致靜脈回流受阻，產生嚴重臨床癥狀并影響MHD通路的使用及壽命。隨著MHD人群老齡化、糖尿病腎損害患者增加及中心靜脈置管增多，導致中心靜脈狹窄或閉塞患者也逐漸增多。目前，對于MHD患者中心靜脈狹窄或閉塞的治療方法也逐步改進，不僅僅是改善癥狀，而要盡量保護血管通路，從而提高MHD質量，延長患者生存期。本研究對首次確診為中心靜脈狹窄或閉塞的MHD患者的臨床資料作了回顧性分析，并總結中心靜脈狹窄和閉塞的原因與治療方法。

1　資料與方法

1.1臨床資料首次確診為中心靜脈狹窄或閉塞的MHD患者78例患者，男32例，女46例;年齡27～82(61.9±10.6)歲。原發病:慢性腎衰竭33例，腎小球腎炎18例，糖尿病腎病10例，多囊腎5例，腎病綜合征3例，狼瘡性腎炎3例，馬兜鈴酸腎病、高血壓、IgA腎病、梗阻性腎病、血管炎、尿酸性腎病各1例。臨床表現: 78例患者中患側上肢不同程度腫脹72例(伴有胸壁、腋或頸部淺靜脈擴張、曲張53例，內瘺靜脈瘤樣擴張4例，內瘺震顫減弱3例，前臂皮膚腫脹潰瘍3例，單純腫脹9例)，中心靜脈長期置管流量差4例，另有2例因長期導管感染住院后檢查發現。

1.2診斷方法所有病例均經靜脈造影明確診斷。經股靜脈和(或)腫脹側肢體動靜脈內瘺穿刺置入血管鞘，超滑導絲導引椎動脈導管末端于病變側肢體的中心靜脈遠心端，注入造影劑，顯示病變靜脈，明確病變程度，選擇治療方式。

1.3治療方法①介入治療:根據病變位置采用10～16mm球囊擴張治療［球囊導管擴張術(PTA)］，治療后復查造影，如彈性回縮再次狹窄則植入自膨式支架［經皮血管腔內支架置入術(PTS)］，術后抗凝治療7d，長期抗血小板治療。②對側重建動靜脈內瘺:無法介入治療或介入治療失敗而能在對側建立血管通路的則結扎原動靜脈內瘺，對側重建動靜脈內瘺，中心靜脈置長期導管過渡至內瘺成熟。③置入中心靜脈長期導管:無法介入治療或介入治療失敗又不能建立新動靜脈內瘺的則選擇行中心靜脈長期導管置入作為長期MHD的血

管通路。

1.4研究方法調閱腎內科2008年5月～2013 年5月出院病例，篩選出經中心靜脈造影明確診斷為中心靜脈狹窄或閉塞的病例。回顧性分析患者原發病、性別、年齡、置管史、中心靜脈狹窄病變位置、臨床表現、治療方式。

2　結果

78例患者有中心靜脈置管史的61例(在病變部位同側頸內靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈行中心靜脈置管的50例)，無置管史17例。78例患者入院時有27例帶有中心靜脈導管(長期導管18例，臨時導管9例)。中心靜脈單支病變57例(頭臂靜脈31例，鎖骨下靜脈16例，頸內靜脈7例，股靜脈3例)，雙支病變18例(均為頭臂靜脈合并相連中心靜脈)，三支病變3例(雙側頭臂靜脈+左頸內靜脈，雙側頭臂靜脈+左鎖骨下靜脈，右頭臂靜脈+右鎖骨下靜脈+右頸內靜脈)。其中閉塞性病變32例，狹窄性病變46例。

78例患者中，66例進行介入治療，其中癥狀緩解55例(PTA成功23例，PTA術后PTS 20例，PTA后同側或對側更換長期導管12例)，介入失敗11例(PTA失敗內瘺結扎2例，PTS失敗內瘺結扎4例，導絲無法通過5例);病變側內瘺結扎對側重建內瘺(更換長期導管過渡至內瘺成熟)11例，其中7例為介入治療失敗對側重建自體動靜脈內瘺，1例為介入治療失敗對側人工血管，未行介入治療直接內瘺結扎5例中的3例對側重建內瘺;更換長期管11例，其中未行介入治療換長期管6例，未行介入治療直接內瘺結扎5例中換長期管的2例，介入治療失敗更換長期管3例;靜脈造影顯示狹窄程度輕無明顯癥狀1例，未予處理。

3　討論

中心靜脈狹窄早期可無臨床表現，但隨著病情進展，尤其在動靜脈內瘺建立后，多數會出現同側肢體、胸壁和面部水腫，靜脈曲張。并且研究表明，中心靜脈狹窄的發生與性別、年齡、糖尿病、抗凝藥物的使用等因素無關［1］。在MHD患者中，中心靜脈狹窄或閉塞的主要原因有以下幾方面:①中心靜脈置管:發生中心靜脈狹窄的MHD患者中約95%有導管置入史，文獻［2］報道所占比例在60%以上，本組病例占78.20%，同側行中心靜脈置管占64.1%，與報道相符合。中心靜脈置管致中心靜脈狹窄或閉塞主要由于插管時機械損傷致使局部靜脈內皮受損、繼發炎癥反應、內膜增殖、纖維化等一系列病變，導致狹窄［3］，其中鎖骨下靜脈插管、左側插管、反復置管、導管留置時間過長都是增加中心靜脈狹窄的因素［4，5］，多次導管置入可使MHD患者中心靜脈狹窄發生率增加3倍［6］。②中心靜脈局部解剖因素:中心靜脈狹窄最常見的部位是頭臂靜脈和鎖骨下靜脈［7］。本組病例中心靜脈狹窄部位幾乎為頭臂靜脈和鎖骨下靜脈。頭臂靜脈位于胸骨和主動脈弓及其分叉之間，易受擴張動脈的擠壓導致局部狹窄，且頭臂干對左側頭臂靜脈壓迫相對固定，使左側頭臂靜脈狹窄的發生率在無置管史的患者中發生率更高［8］。鎖骨下靜脈穿越胸廓出口進入胸部時，在多個部位可受到周圍骨骼、肌肉、肌腱、韌帶等組織的壓迫，并且接受頸內靜脈、頭靜脈血液回流，在靜脈匯合部位易引起湍流，加之瓣膜存在，所以鎖骨下靜脈的狹窄多發，且部位多變。③血流動力學因素:導管或動靜脈瘺本身引起的血流動力學變化，血流速度的增加，血流對靜脈管壁剪切應力增加，導致內膜增生、纖維化、內皮細胞功能障礙及血小板聚集沉積。無中心靜脈置管史的MHD患者5%～10%也可出現中心靜脈狹窄［9］，同時中心靜脈狹窄多在動靜脈瘺同側發生也證實了血流因素的影響［10］。

中心靜脈狹窄或閉塞的治療方法主要有以下幾種:①外科手術重建:具有較高的成功率及通暢率［11］，但手術創傷大，尤其是進入胸腔重建靜脈或靜脈補片手術，術后并發癥及病死率高，很多MHD治療的患者由于全身狀況等原因難以接受手術。②對側上肢重新建立動靜脈內瘺:是國內以往主要的治療方式，結扎腫脹側動靜脈內瘺或移植血管，以減少回流血量，然后在對側上肢重新建立動靜脈內瘺。但此方式不僅使患者喪失了血管通路，且中心靜脈狹窄仍然存在。③介入治療: 20世紀80年代后中心靜脈狹窄開始采用介入治療，因可被患者較好的耐受，逐步成為治療首選。Ozyer等［12］報道，PTA 3個月通暢率為90%，PTS為85%; PTA 1年通暢率為77%，PTS為33%。本組病例中介入治療有效率為83.3%，介入后早期失敗率16.7%，提示要提高操作技術，減少術中二次損傷，加強術后抗凝。④置入長期導管:本組病例中改換長期管為長期血管通路11例，與多次內瘺建立血管耗竭及反復多次置管及導管過度應用導致中心靜脈狹窄、閉塞病變重和無法重建動靜脈內瘺等有關。

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收稿日期:( 2015-04-17)

文章編號:1002-266X(2015)35-0041-03

文獻標志碼:B

中圖分類號:R459.9

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.35.014