姚樹錦應用沉蘇四逆飲臨床經驗

喬黎焱 王 輝 范彩文

西安市中醫醫院 (西安710001)

姚樹錦應用沉蘇四逆飲臨床經驗

喬黎焱 王 輝 范彩文

西安市中醫醫院 (西安710001)

目的: 總結姚樹錦主任醫師臨床應用沉蘇四逆飲的經驗。方法: 將姚樹錦主任醫師應用沉蘇四逆飲治療疾病的臨床病案等進行回顧性總結。結論: 師傅喜用古方，但師古而不泥，對于古方靈活化裁而形成成方，增強古方治療作用和范圍。治療疾病時根據根本病機確定治療方向，同時在基本病機之外的兼夾病情，酌加合適的有針對性的藥物來進行對癥處理。體現了“治病必求于本”“異病同治”原則。

姚樹錦主任醫師為全國名老中醫學術繼承人導師,沉蘇四逆飲是師傅根據張仲景名方四逆散變化而來，廣泛應用于與肝郁氣滯有關的多種內科疾病，治驗妙絕。

1 沉蘇四逆飲方劑來源及方義 沉蘇四逆飲是姚樹錦主任醫師根據《傷寒論》名方四逆散化裁而來。

四逆散源自《傷寒論》第318 條“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”由柴胡、芍藥、枳實、甘草四味藥組成。該方原是仲景治陽郁厥逆之名方，藥雖四味, 但配伍嚴謹,其肝脾同治, 氣血并調, 疏養兼行。在氣，柴胡疏散升氣，枳實破滯降氣，白芍收攝失位之氣，甘草和其不調之氣，柴胡、枳實相配，一升一降，增強疏肝理氣之功，升降相宜，氣機無礙，流通四肢百骸；在血，柴胡揚氣行血，白芍通營和血，枳實破瘀通滯，甘草緩中補虛，調養新血，柴胡、芍藥相伍，一散一斂，疏肝而不傷陰，且有相反相成之效，芍藥、甘草相合為芍藥甘草湯，酸甘化陰，柔肝緩急；枳實、芍藥相配為枳實芍藥散，調和氣血。四藥辛、苦、酸、甘、寒，升清降濁，既有疏升肝木，理通脾滯，和解樞機，調暢道路，宣布陽氣之能，又具緩急止痛、調和氣血之功[1]。

姚老師本著其肝郁氣滯，陽郁不達機制，同時因肺主一身之氣，肺與肝實乃升降之關鍵，肺司天氣之降，肝司地氣之升，肺陰下降入于心，肺氣隨心血以下降，而肝木上升之火，復依肺心之氣將于下，則不致木火刑金，此即肺氣降而肝氣和之意。治氣必重視肺氣，參以降氣，肺氣宣降通利，則上下之氣均調，一身之氣則暢。據此，加入肺經之蘇子溫中化痰降逆，同時加用沉香以降氣鎮逆，并改散為湯以增強療效，名曰沉蘇四逆飲，共奏疏肝理氣，降逆緩沖之功，臨床廣泛應用于肝郁氣滯相關的多種疾病，療效顯著。

2 典型病例 2.1 胃脘痛案 史某，男，49歲，工人，就診日期：2012年5月。以“間斷胃脘脹滿疼痛1年”為主訴就診，患者半年前因生氣后出現胃脘脹滿疼痛，食納差，未診治，間斷自服“奧美拉唑、嗎丁啉、胃復春”等藥物，癥狀時好時差，為求進一步治療來就診，發病以來，時有胃脘脹滿疼痛，噯氣，情緒不暢及勞累后加重，伴有胸悶、氣短、口干、頭暈、納差、肩背不適，舌暗紅，苔薄白，脈弦細。證屬肝郁氣滯，氣陰不足，治療以疏肝理氣祛邪為主，同時輔以益氣養陰以扶正。方用：沉香、細辛各3g ，柴胡6g，枳實、五味子、甘草、蘇子、鹿角霜、蟲各10g ，葛根12g，白芍、川牛膝、麥冬各15g，太子參30g。7劑，水煎服，1d1劑。1周后復診，胃脘脹滿疼痛明顯好轉，胸悶、氣短消失，肩背痛好轉，但食欲仍差，故減細辛、蟲，加用生山楂15g，雞內金10g，砂仁6g，連服2周后胃痛消失。

按：胃為五臟六腑之大源，主受納腐熟水谷，因寒邪、飲食、情緒等原因皆能引起胃受納腐熟之功能失常，胃失和降，而發生胃痛，《素問 六元正紀大論篇》說“木郁之發，民病胃脘當心痛”。《沈氏尊生書 胃痛》“胃痛，邪干胃脘病也。 唯肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也”。肝與胃是木土乘克的關系，若憂思惱怒，氣郁傷肝，肝氣橫逆，勢必克脾犯胃，致氣機阻滯，胃失和降而痛。如肝郁日久既可出現化火傷陰，又能導致瘀血內結，病情至此，則胃痛加重，每每纏綿難愈。病患1年，遇生氣而發，每次發作均傷及脾胃，損其正氣，且病居中焦，上不得宣發，下不得通降，師傅治療從疏肝理氣和胃，益氣宣肺通絡著手。章虛谷云“三焦之氣由脾鼓運，中焦和則上下氣順”。而肝氣之疏泄亦賴脾胃之升降、肺氣之宣發。方中沉蘇四逆飲以疏肝行氣宣肺，調和肝脾肺，太子參、麥冬、五味子益氣中焦培脾土以固氣，使散中有補，細辛、蟲行氣活血止痛。

2. 2 呃逆案 韓某，男，71歲，退休，日期：2013年11月。以“呃逆1周”為主訴就診，患者近4年來常無明原因間斷呃逆，此次1周前無明原因出現晚餐后呃聲連連，嚴重時氣不續接，伴有窒息感，曾行針灸、中藥等治療，效果差，發病以來，胃脘及胸脅脹滿不適，無反酸、惡心、嘔吐等癥，大便干，小便調，夜休差，雙下肢輕度浮腫，色暗紅，有片狀紅斑，形體肥胖。舌暗紅，苔薄膩，脈弦滑。證屬素體痰濕內盛，氣郁痰阻，胃失和降，治療以疏肝和胃降逆，健脾化痰為主，方如下：沉香3g ， 柴胡、丁香各6g，枳實、甘草、蘇子、柿蒂、旋覆花、半夏、茯苓、丹皮、甘草各10g， 赤芍、車前子、川牛膝各15g，太子參、白茅根各30g 。5劑，1d1劑，服用2劑后呃止，5劑后下肢腫消，皮膚紅斑消失，患者仍覺胃脘有脹滿感，故上方減丁香、柿蒂、旋復花、烏藥、丹皮、赤芍、白茅根，加用白芍、厚樸10g,萊菔子15g， 7劑后癥狀消失。

按：呃逆是臨床常見癥狀，引起呃逆的病理因素有寒氣蘊蓄、燥熱內盛、氣郁痰阻及氣血虧虛等方面，總由胃氣上逆動膈而成。《景岳全書 呃逆》曰“致呃之由，總由氣逆。氣逆于下，則直沖于上，無氣則無呃，無陽亦無呃此病呃之源，所以必由氣也，然病在氣分，本非一端，而呃之大要”。其中情志不和，肝郁痰阻是重要的原因，惱怒抑郁，氣機不利，則津液失布而滋生痰濁，若肝氣逆乘肺胃，導致胃氣挾痰上逆動隔而發生呃逆。《古今醫通大全 呃逆》謂“凡有忍氣郁結激怒之人，并不得行其氣者，多有咳逆之證”，尤其是現代人，生活節奏快，致使情志不和、肝氣不疏成為一種常見的病因，故師傅治療以疏肝和胃降逆之為主，同時根據兼夾癥配合以溫中驅寒、健脾化濕，養胃和胃等。

2.3 胸痹案 雷某, 男, 40歲，工人，就診日期：2013年4月。以“陣發性心前區憋悶疼痛、心慌2年”為主訴就診，患者2年前因工作過于緊張后出現心前區憋悶疼痛，心慌，并牽涉至背部，休息后可緩解，后每遇勞累、情緒激動時復發，在交大一附院診為“冠心病 不穩定性心絞痛 ”。有抽煙史，發病以來精神差，性情急躁，頸項部僵硬，陣發心慌，二便調。證屬氣滯血瘀，治療以疏肝行氣，活血通脈為主，輔以益氣養陰。方以沉蘇四逆湯加減，處方：沉香3g，柴胡6g ，枳實、甘草、蘇子、鹿角霜、天麻、地龍、川芎、五味子各10g ，葛根12g， 川牛膝、 白芍、丹參、麥冬、珍珠母、生龍齒、石決明、煅磁石各15g，太子參30g。 14劑，水煎服，每日1劑。復診：患心悸、心刺痛癥狀明顯減輕，舌脈同前，繼續鞏固治療，原方去太子參，加紅花1g,三七6g(沖服),西洋參15g。三診(6月26日)病情平穩，胸痛消失。

按：胸痹的發生多與寒邪內侵，飲食不當，情志失調，年老體虛等因素有關，其病機有虛實兩方面，實為寒凝、氣滯、血瘀、痰阻，痹遏胸陽，阻滯心脈；虛為心脾肝腎虧虛，心脈失養，在本病的形成和發展過程中，大多先實而后致虛，亦有先虛而后致實，臨床表現多以虛實夾雜。本病的發生與心、肝、脾、腎均有密切關系。本案從肝立論，別具手眼。患者郁怒傷肝，肝失疏泄，甚至氣郁化火，灼津成痰。無論氣滯還是痰阻均可使血脈失暢，脈絡不利，而致氣血瘀滯，胸陽不運，心脈痹阻，不通則痛，發為胸痹。所以治療以疏肝理氣之沉蘇四逆湯為出發點，合并化瘀三味，氣行則血行，病久耗傷正氣，氣陰不足，故加用生脈散以益氣養陰。氣機不暢，太陽經氣不利，故見頸項僵硬，加用葛根、川牛膝、鹿角霜以通督活絡。磁石、生龍齒、珍珠母等以平肝潛陽。二診時患者癥狀消失，治療大法不變，因氣滯血瘀為其病因，加大活血藥力量，同時改太子參為西洋參以加強扶正，從而起到鞏固療效，預防再發目的。

2.4 不寐案 侯某，女，68歲，退休，就診日期：2012年12月。以“夜間難以入睡4月”為主訴就診，患者4月前因勞累及情緒不暢后出現夜間難以入寐，經多家醫院求治，效差，現仍難以入寐，每日睡眠約2-3小時，伴見兩脅肋脹滿，時有心慌，口干，大便不暢，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。證屬陰虛肝郁，熱擾心神，治療以疏肝瀉熱，養陰安神為主，方如下：琥珀2g ，沉香3g ，柴胡6g， 枳實、甘草、蘇子、五味子、遠志、瓜蔞仁各10g，麥冬、白芍、當歸、生龍齒、石菖蒲、醋龜甲各15g， 太子參、酸棗、肉蓯蓉各30g 。14劑，1d1劑，1周后復診，睡眠較前改善，夜休約5h，但夜間時有心悸，易驚。故加用珍珠母、磁石、石決明15g以加強重鎮安神之力，14劑，癥狀明顯好轉，夜休約7～8h，心慌、胸悶消失。

按：不寐形成的原因很多，思慮勞倦，內傷心脾，陽不交陰，心腎不交，陰虛火旺，肝陽擾動，心膽氣虛以及胃中不和，其總的病理變化屬陽盛陰衰，陰陽失交。《靈樞·邪客》云: “今厥氣客于五臟六腑，則衛氣獨衛其外，行于陽，不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺滿，不得入于陰，陰虛，故目不暝”虛證多屬陰血不足，責在心脾肝腎。實證多因肝郁化火，食滯痰濁，胃腑不和。治療中當以補虛泄實，調整陰陽為原則。少陽主樞，為調節陰陽氣機的樞紐，少陽樞機得運，陽氣收降有常。若少陽樞機不利，則陽氣收降失乖，不得入于陰。因此，少陽樞機的正常轉運，是陽氣入陰的重要保障，陽不入陰乃失眠發生機制[2]。因此，調節少陽樞機為治療失眠的重點。師傅治療此病觀點，不外養心腎之陰血，暢肝膽之情志，清肝膽之郁火而已，方用沉蘇四逆湯和生脈散、枕中丹，即有疏肝瀉熱之用，又有益氣養陰，滋陰潛陽之效。

2.5 眩暈案 盧某，女，63歲，退休，就診日期：2013年12月。以“間斷頭暈蒙2年，加重1周”為主訴就診，有高血壓病史，間斷頭昏蒙，1周前因生氣后出現頭暈加重，項背僵痛，伴有胸脅脹悶，手舌麻木，口干，食納差，夜休差，難以入睡，急躁易怒。舌淡暗，苔薄白，脈弦細數。證屬肝郁氣滯，郁久化熱，風陽上擾，治療以平肝疏肝潛陽，方如下：沉香、全蝎各3g， 柴胡6g，枳實、甘草、蘇子、地龍、鹿角霜、天麻、僵蠶各10g，葛根12g， 白芍、川牛膝、珍珠母、生龍齒、石決明、煅磁石各15g，蜈蚣1條。7劑，1d1劑，1周后復診，頭暈明顯減輕，手舌麻木消失，夜休好轉，仍有急躁，夜休差，故上方減全蝎、地龍、蜈蚣、僵蠶，加用琥珀2g，焦梔子6g，丹皮10g，酸棗仁30g，連服14劑頭暈癥狀消失，睡眠正常，胸脅無不適。

按：眩暈是臨床常見病證。本病的發生和治療，歷代醫籍論述頗多，陳修園云: “……蓋風非外來之風，指厥陰風木而言，與少陽相火同居，厥陰氣逆，則風生而火發，故河間以火風立論也。風生必挾木勢而克土，土病則聚液而成痰，故仲景以痰飲立論，丹溪以痰火立論也。究之腎為肝母，腎主藏精，精虛則腦海空而頭重，故《內經》以腎虛及髓海不足立論也。其言虛者，言其病根，其言實者，言其病象，理本一貫”。《證治匯補 眩暈》“以肝上連目系而應于風，故眩為肝風，然亦有因火、因痰、因虛、因暑、因濕者”。眩暈發生，與五臟相關，而肝和脾、腎最為密切。與風、火、痰、虛四方面密不可分，風火主于肝、痰主于脾胃，虛則有肝、脾、腎之別，由此可見，肝和脾、腎是本病最關鍵的病位所在。肝屬木，主動主升，體陰用陽，為將軍之官，其性剛;其為病也，肝木常剛強太過，時時升動，為陽亢、為風火，好為他臟之賊。故師傅治療因肝風所致眩暈，常以疏肝降逆為主，同時活血通絡，使氣血調順。

2.6 耳鳴案 田某，男，48歲，農民，就診日期：2013年10月，以“右耳耳鳴2年”為主訴就診，患者2年前因暴怒后出現眩暈，視物旋轉，惡心嘔吐，耳鳴在交大一附院診為：美尼爾氏綜合癥，經治療后頭暈明顯好轉，但仍有耳鳴，且每遇勞累及情緒激動時耳鳴加重，影響生活。現聽力下降，精神差，急躁易怒，伴有頸項僵硬，納差，眠差，二便調。舌暗紅，苔白膩，脈沉弦。證屬肝陽上亢，痰瘀阻絡，治療以平肝潛陽，活血通絡為法，方以沉蘇四逆散和孔圣枕中丹加減，處方：琥珀2g，沉香、全蝎各3g， 柴胡6g，枳實、甘草、蘇子、天麻、川牛膝、遠志、地龍、石菖蒲、鹿角霜各10g， 葛根12g，白芍、 醋龜版、生龍齒各15g，酸棗仁30g，蜈蚣1條。7劑，水煎服，1d1劑。1周后復診，患者耳鳴明顯減輕但未消失，精神好轉，仍脾氣急躁，治療上方加焦梔子、龍膽草、黃連各3g，7劑，水煎服。患者耳鳴明顯減輕，可正常生活。

按：耳鳴發生與多種因素引起的耳竅閉塞有關。其發生多因急性熱病，反復感冒，以致邪熱蒙竅，或因痰火，肝熱上擾，以及體虛久病，氣血不能上濡清竅所致，多于肝、膽、脾、腎諸臟功能失調有關。耳為腎之竅，為十二經宗脈之所灌注，內通于腦，腦為髓海。腎精耗損，則髓海空虛，發為耳鳴。少陽經脈上入于耳，肝膽之火，循經上壅，易成耳鳴。肝為腎之子，肝火上炎或因腎水不濟，且肝火內郁，易汲腎陰，而致耳鳴加重。脾主輸精，功在升運，脾弱則清氣不能上奉于耳，耳竅反為濁氣所蒙。本例患者因情緒激動后致肝火亢盛，循少陽經上擾，清竅失靈，故見耳鳴，肝膽火旺，擾動心神，故見心煩易怒，夜寐不安。經氣不利，故見頸項僵痛。久病入絡，而見舌暗紅。治療在于平復肝氣，疏肝平肝，同時活血通絡。選用沉蘇四逆湯為主以疏肝降氣為主，天麻以平肝息風，頸背三味(葛根、川牛膝、鹿角霜)以疏通經氣，四蟲飲(僵蠶、全蝎、地龍、蜈蚣)以通絡通經，同時加用酸棗仁、琥珀以養肝安神。

2.7 乳痞案 張某，女，34歲，文員，就診日期：2013年2月。以“乳房脹痛，腫塊3年”為主訴就診，患者3年前因情緒不暢后自覺乳房脹痛，觸之有腫塊，隨月經周期變化，經前脹痛、腫塊明顯，曾在西醫醫院診為“乳腺增生”，治療效果欠佳，近日覺腫塊較前增大，遂來求治。平素心煩易怒，胸脅脹痛，眠差，大便3日一行，質干，小便黃，月經色暗，量少。證屬：肝郁氣滯、氣結痰凝，治以疏肝行氣，活血通絡 ，軟堅散結為主，方以沉蘇四逆加軟堅散結五味加減，處方如下：沉香3g ，柴胡、大黃、焦梔子各6g， 枳實、甘草、蘇子、瓜蔞仁、丹皮、當歸各10g， 醋龜版、白芍、醋鱉甲、玄參、 浙貝母、生牡蠣各15g ，肉蓯蓉、白茅根各30g 。 7劑，水煎服，1d1劑。1周后復診，脹痛好轉，睡眠改善，食欲增加，仍有乳房腫塊，自覺頭暈，舌脈同前，加用太子參15g,黃芪30g,7劑，水煎服。后堅持服用1月余，乳房脹痛消失，腫塊變小。

按:乳腺增生是婦科常見疾病，當屬中醫“乳癖”范疇。從臟腑經絡分布來講，乳房為足陽明胃經所過，乳頭為足厥陰肝經所屬。所以本病的發生與肝、胃、脾關系最大。肝主疏泄，情志不暢致肝失疏泄，肝氣郁結，乳絡不暢，久之郁結成核，或肝郁脾虛，痰濁內生，氣滯痰凝而成本病[3]。師傅治療本病是即重視疏肝行氣解郁，又不忘軟堅散結，化痰通絡，治療是多以沉蘇四逆湯與軟堅散結五味(醋龜版、醋鱉甲、玄參、浙貝母、生牡蠣各15g)配合。本例因肝氣失于疏泄，氣機滯阻不暢，郁久化熱，煉津成痰而成乳癖，故胸脅脹痛，心煩易怒，乳房觸之有腫塊。又因虛熱內擾，沖任不固，經血失約，故月經不調，又肝郁化火，內擾心神，故失眠多夢。肝熱下移下焦，故見小便色黃。舌暗苔薄黃，脈弦細。均為肝郁氣滯、氣結痰凝、虛火內擾之象。方中柴胡、枳實、沉香、蘇子以行氣解郁，疏通乳絡的郁滯，并能促進痰淤凝結癥的消除，體現著氣行則血行，氣行則痰消的治療觀；白芍、當歸活血養血，柔肝化瘀；醋龜版、醋鱉甲、浙貝、生牡蠣以治癓瘕化痰積，消癥結，共奏軟堅散結之效，患者郁久化熱，故加丹皮、焦梔子以清瀉肝熱，活血。諸藥合用，共奏疏肝理氣散結、養陰清熱祛瘀之效，使氣機暢、痰濁化，腫塊消。

3 體 會 以上病例雖涉及多個系統疾病，病情各異，但病機則同，均為肝氣郁結、氣機失調而致，故均選用疏肝理氣之沉蘇四逆飲為基礎方，再根據個體疾病的兼夾情況進行加減配合，獲益良好。《素問·陰陽應象大論》曰“治病必求其本”。其旨治病以著眼于病之本質，緊扣病機而施治，用藥準確。姚師能根據根本病機的改變就是辨證論治，確定治療方向，同時在基本病機之外的兼夾病情，酌加合適的有針對性的藥物來進行對癥處理。應用后根本病機得以根治，兼夾病情也同時掃除。根本病機的改善祛除了兼夾證的來路，兼夾證的掃清給根本病機的解除提供了條件。同時做到了對因治療、對癥處理，所以療效顯著。師傅好用此方，還在與其升降學說中重視調節中焦氣機有很大關系，師傅強調中焦氣機條暢與周身氣機上下緊密相連，氣機升降失常則變證蜂起；中焦氣機條暢則風波自熄，而此方正是調節氣機的重要方劑。

[1] 盧 健，范 穎，馬 驥. 四逆證病機探微[J]. 遼寧中醫藥大學學報,2010,12(7)：55-56 .

[2] 方 璐，于 游，于 睿. 四逆散開合運樞調節少陰樞機與失眠[J]. 實用中醫內科雜志,2013,27(3):57-58 .

[3] 王永祥.四逆散的和法新用[J].陜西中醫,2012,33(7):920.

(收稿2014-11-13;修回2015-01-20)

四逆散/治療應用 中醫師 @姚樹錦

R249

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.05.036