張杰教授治療脂肪肝辨治思路淺議

張曉軍 ，章天壽 ，張 勝 ，唐 勇 ，張曉娟 ，楊 佳

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)國醫(yī)堂，安徽合肥230012； 2.安徽省創(chuàng)新中醫(yī)藥研究院，安徽合肥230000；3.安徽中醫(yī)藥大學(xué)針灸附屬醫(yī)院，安徽合肥230000）

張杰（1935-），男，安徽中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任醫(yī)師，全國第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研40余年，擅長治療各種內(nèi)傷雜病、疑難病，對慢性萎縮性胃炎、慢性結(jié)腸炎、慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝的治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，療效顯著。

脂肪肝系指肝細(xì)胞內(nèi)脂肪堆積過多的一種病變，嚴(yán)格來說當(dāng)為臨床常見的一種病理現(xiàn)象而非一種疾病，臨床癥狀多不明顯，病人常無明顯癥狀而多經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)。目前該病的發(fā)病年齡有逐年年輕化趨勢，與飲酒、嗜食肥甘厚膩、過逸過勞等因素關(guān)系密切。中醫(yī)無“脂肪肝”病名，根據(jù)其臨床疲倦乏力、四肢酸重、腹脹噯氣、脅肋脹滿等癥狀表現(xiàn)，將其歸屬于中醫(yī)“脅痛”“積聚”等病證范疇。張杰教授幼承師訓(xùn)，學(xué)驗(yàn)俱豐，在治療脂肪肝方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師隨診，略有心得，現(xiàn)將張杰教授治療脂肪肝經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

1.1 食傷、飲傷及過逸是脂肪肝的主要外因

“食傷”“飲傷”首見于《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》“……食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)榮衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)……”，指出食傷是發(fā)生虛勞干血的主要病因之一。狹義的“食傷”即積食，是指飲食過多過飽，脾胃運(yùn)化能力下降，引起食欲下降、厭食、惡心甚至嘔吐，伴有乏力、疲憊等表現(xiàn)；廣義“食傷”是指一切因飲食因素而導(dǎo)致的脾胃運(yùn)化能力的下降，包括飲食不節(jié)、過饑過飽、暴飲暴食、嗜酒、偏食、飲食不規(guī)律或嗜食膏粱厚味等，或長期服用某種藥物，損傷脾胃運(yùn)化之力，使食積、痰濁蘊(yùn)于胃腸?！帮媯倍嘀高^量飲酒，酒可生濕助熱，過量飲酒可致濕熱內(nèi)盛，痰濁內(nèi)生，從而稽留肝脈。生活方式的轉(zhuǎn)變，物質(zhì)生活的極大豐富，餐桌上肥甘厚味居多是“食傷”“飲傷”的主要物質(zhì)基礎(chǔ)；“飲傷”還與各種含糖飲料中的“甘”味之品關(guān)系密切，過食多食含糖飲料亦可弱化脾胃功能。

1.2 肝脾腎三臟功能紊亂是脂肪肝的主要內(nèi)因

1.2.1 脾虛不運(yùn) 《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行?！边@是對人體正常水液及精微物質(zhì)代謝過程的概括。人體正常精微物質(zhì)的生長化收藏依賴于肺的宣化、脾的運(yùn)化、腎的氣化。而脾居中焦，為氣機(jī)升降之樞紐，脾主運(yùn)化，包括運(yùn)化水谷和水液兩個(gè)方面，在調(diào)節(jié)人體內(nèi)精微物質(zhì)正常代謝中發(fā)揮著重要的作用。從生理角度來說，脾胃運(yùn)化功能正常，則精微物質(zhì)上可輸精養(yǎng)肺，下以輸精養(yǎng)腎，運(yùn)化于人身上下內(nèi)外，發(fā)揮其正常生理功能。

飲食失節(jié)、憂思傷脾、勞累過度、生活壓力加大都是造成脾虛的常見原因，脾胃運(yùn)化失常，則上不能輸精以養(yǎng)肺，下不能輸精以養(yǎng)腎，輸化失常，水津不布，清陽不升，濁陰不降，則水谷精微化為濁氣，濕濁凝聚成痰，痰氣交結(jié)客于肝臟。故《丹溪心法·傷食》云：“傷食，惡食者，胸中有物，宜導(dǎo)痰補(bǔ)脾。”

1.2.2 肝郁不疏 肝脾在生理上互相依賴，肝屬木，主疏泄及調(diào)暢氣機(jī)，為全身氣機(jī)升降之關(guān)鍵；脾屬土，主運(yùn)化及升清，木性條達(dá)疏泄，肝主疏泄功能正常則氣機(jī)升降出入運(yùn)動(dòng)正常，氣血調(diào)和，五臟六腑元真通暢，脾胃氣機(jī)調(diào)和，運(yùn)化功能有序，脾胃健運(yùn)，百病不生。

飲食失節(jié)、情緒不暢、痰濕酒毒內(nèi)蘊(yùn)等原因，均可影響肝的生理功能。若木不疏土，則脾胃失常，運(yùn)化功能失調(diào)，體內(nèi)水谷精微不歸正化，變生痰濁。肝氣郁滯，則氣機(jī)郁結(jié)，津液輸布、運(yùn)行障礙，則變生痰濁等病理產(chǎn)物。痰濁既成，則勢必影響氣血運(yùn)行，如此反復(fù)形成惡性循環(huán)。朱丹溪云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身之病，多生于郁?！薄端氖バ脑础吩唬骸胺膊≈穑瑹o不因于木氣之郁，以肝木主生，而人之生氣不足者，十常八九，木氣抑郁而不生，是以病也?！?/p>

1.2.3 腎虛不化 《內(nèi)經(jīng)·素問》認(rèn)為“年四十而陰氣自半也，起居衰矣”。從人體生理角度來講，人到中老年，腎中精氣漸衰，肝腎漸虛，氣血漸虧，機(jī)體功能下降，多種退行性疾病也會(huì)應(yīng)運(yùn)而生，因此存在著生理性腎虛的狀況。加之現(xiàn)代社會(huì)生活方式的變化，如熬夜、嗜酒、色欲等均為害腎之舉，長期的不良生活方式戕害腎氣，這是造成腎虛的關(guān)鍵因素。腎為陰陽水火之臟，內(nèi)寓真陰真陽，若腎陽的溫熙、腎陰的滋潤功能正常，則陰陽相和，氣機(jī)順暢；若腎陰受損日久，則內(nèi)熱叢生，熏灼營血，煎熬成痰成濁；若腎陽受損，則陽氣溫煦、推動(dòng)無力，則營血停滯而為痰為濁；腎精虧虛，水不涵木，肝失疏泄，體內(nèi)膏脂失于運(yùn)化，沉積于肝；腎氣虧虛，氣化蒸騰不足，則內(nèi)生痰濁，留滯于肝。

綜上所述，脂肪肝的病因當(dāng)分內(nèi)外兩種，內(nèi)因是基礎(chǔ)，外因是誘因，外因通過內(nèi)因起作用，內(nèi)因通過外因誘發(fā)加重病變。中醫(yī)認(rèn)為“正氣存內(nèi)，邪不可干”，因此肝、脾、腎三臟疏泄、運(yùn)化、氣化功能下降是脂肪肝發(fā)病的主要內(nèi)因。

1.3 痰濁內(nèi)生、痰瘀互結(jié)為脂肪肝最終病理轉(zhuǎn)歸

“痰”“瘀”均為中醫(yī)學(xué)特有的病理概念，共性是它們既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。痰邪可由多種因素導(dǎo)致，如素體脾氣虧虛，加之恣食膏粱厚味，脾之運(yùn)化不及，釀痰生濁等；“瘀”是指凡因血脈瘀滯不暢導(dǎo)致的一系列臨床病癥。痰瘀一旦形成，則相互影響，相互搏結(jié)，痰可致瘀，瘀可致痰，二者在體內(nèi)相互膠結(jié)，留滯肝臟，阻滯經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，《諸病源候論·痰飲病諸候》所云：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也?！薄兜は姆ā芬嘌浴疤祳A瘀血，遂成窠囊”，說明痰瘀交阻，膠固不化，深匿伏藏，可化熱成毒，暗耗肝體。

2 治療

2.1 疏肝健脾補(bǔ)腎治本

在臨床實(shí)踐中，導(dǎo)師認(rèn)為健脾疏肝補(bǔ)腎乃為治療脂肪肝之大法，根據(jù)病人的具體情況當(dāng)分別予以肝脾同調(diào)、脾腎同調(diào)、肝腎同調(diào)，在不同病程階段，治療重點(diǎn)當(dāng)有所側(cè)重。治脾當(dāng)予健脾、醒脾、運(yùn)脾之法，治肝當(dāng)以疏肝、清肝、補(bǔ)肝之法，治腎當(dāng)以溫腎、清腎、補(bǔ)腎之法。脂肪肝早期，病人多有脅肋脹痛、四肢酸楚、疲倦困乏、腹脹噯氣、口干口苦，舌苔厚膩，脈弦等癥，辨證多屬肝郁脾虛，治當(dāng)疏肝健脾，兼以理氣活血，方以四逆散加減，常用藥物柴胡、炒白芍、枳實(shí)、甘草、茵陳、梔子、焦大黃、郁金、山楂等；若為脾氣虧虛，癥見疲倦乏力，大便溏薄，腹脹等，則以四君子湯加味，常用藥物黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、半夏、陳皮、三七、丹參、片姜黃；若為肝腎陰虛，癥見肝區(qū)不適、脅肋灼痛、倦怠乏力、腰酸腰痛、顴紅盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，則以一貫煎加味，常用藥物生地、沙參、當(dāng)歸、枸杞子、麥冬、川楝子、炒赤白芍、焦三仙等；若為肝腎虧虛，癥見肝區(qū)不適、腰膝酸軟、盜汗、健忘乏力，舌淡苔白，脈細(xì)弱，則以六味地黃丸加味，常用藥物生地、丹皮、澤瀉、茯苓、山藥、山萸肉、仙靈脾、巴戟天、焦山楂、決明子、三七、姜黃等。

2.2 清熱利濕、化痰逐瘀治標(biāo)

本病發(fā)病的關(guān)鍵在于痰濁與瘀血相互膠結(jié)為患，痰瘀交阻導(dǎo)致痰濁沉積肝臟，氣滯血瘀阻于肝脈，從而形成本病［1］。而痰濁的生成多與濕邪關(guān)系密切，濕邪凝聚日久可化生痰濁，因此清熱利濕必不可少。若濕熱內(nèi)結(jié)，臨床癥見乏力身重，口中黏膩，小便短黃，大便黏滯，舌苔黃厚膩等，則以茵陳蒿湯加味，常用藥物茵陳、梔子、焦大黃、澤瀉、茯苓、青陳皮等；痰瘀互結(jié)者臨床多見脅下脹痛或刺痛，痛處固定不移，脘腹脹滿，舌質(zhì)暗紅，邊有瘀斑或瘀點(diǎn)，脈弦細(xì)澀，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查多見血脂增高、肝脾腫大，治予降脂泄?jié)?，活血通絡(luò)之劑。臨床當(dāng)辨“痰”重還是“瘀”重，臨床若見豐滿偏胖之體，伴平素痰多，四肢沉重困乏，夜眠打鼾等表現(xiàn)，多從“痰”而治，治痰以二陳湯加味，佐以理氣健脾、活血行血之品，常用藥物陳皮、半夏、茵陳、姜黃、三七、丹參、決明子、生熟山楂、澤瀉等；若見體質(zhì)偏瘦，兩目黯黑，脅肋脹痛或刺痛，舌質(zhì)暗伴有瘀斑瘀點(diǎn)者，多從“瘀”論治，治瘀以血府逐瘀湯加味，佐以化痰益氣之品，常用藥物柴胡、炒白芍、枳殼、郁金、赤白芍、桃紅、牛膝、姜黃、丹參、三七等。

3 典型病案

蔡某，男，56歲，2009年7月就診?；颊咧髟V右脅不適，疲倦乏力，四肢沉重，小便黃少，口苦口黏，伴咽喉不利，黏痰多1月余，苔薄膩，舌質(zhì)暗，邊有瘀斑瘀點(diǎn)。生化檢查：ALT60，GGT68，甘油三酯2.97，總膽固醇7.65；肝臟B超提示：重度脂肪肝；頸動(dòng)脈超聲提示：頸動(dòng)脈粥樣硬化。既往高血壓病史多年。西醫(yī)診斷：脂肪肝，高血壓病；中醫(yī)辨證：痰濕蘊(yùn)結(jié)化熱，痰瘀互結(jié)，阻于肝脈。治宜清熱利濕，化痰祛瘀。方以茵陳蒿湯加味，佐以化痰活血祛瘀之品。藥物組成：茵陳 30 g，炒梔子15 g，焦大黃 10 g，柴胡 10 g，黃芩10 g，制何首烏15 g，三七參 10 g，澤瀉20 g，決明子20 g，絞股藍(lán)30 g，當(dāng)歸15 g，赤白芍各15 g，生熟山楂各30 g，仙靈脾20 g，巴戟天15 g，炒蒼白術(shù)各 15 g，垂盆草 20 g，丹參 20 g，1 劑/d，早晚分服，囑患者多進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，飲食清淡，少食肥甘厚膩，保持心情愉悅。

二診：經(jīng)前方治療21 d，右脅不適、疲倦乏力等癥消失，肝功降至正常，效不更方，前方繼服21 d。

三診：復(fù)查生化：總膽固醇5.79，甘油三酯2.84。訴腰膝酸軟，苔白膩，脈弦，此屬肝腎虧虛，痰濁瘀血內(nèi)聚，方以六味地黃丸加味。藥物組成：熟地20 g，萸肉 15 g，山藥 20 g，澤瀉 20 g，丹參 15 g，丹皮 15 g，茯苓 20 g，土茯苓 30 g，炒蒼術(shù) 15 g，川柏 10 g，焦山楂 30 g，決明子 20 g，天麻 15 g，仙靈脾 20 g，黃芩 15 g，半夏 15 g，菌絲 10 g，焦大黃 10 g，虎杖 15 g，服法同前，繼服30 d，諸癥消失，生化檢查未見異常，肝臟B超示肝臟形態(tài)、大小正常，肝包膜整齊光滑，回聲均勻，肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)清晰。隨訪2年未復(fù)發(fā)。

按：《金匱要略》有“見肝之病，知肝傳脾”，患者體內(nèi)素有痰濕停留，濕邪困脾故有疲倦乏力；痰氣交阻，故有咽喉不利、痰多；痰濕阻于肝絡(luò)，故右脅不適，舌質(zhì)暗有瘀斑、瘀點(diǎn)當(dāng)屬瘀血所致。茵陳蒿湯出自《金匱要略·黃疸病脈證并治》，為治療濕熱兩盛之谷疸主方，以清熱利濕退黃而見長?，F(xiàn)代藥理研究表明：茵陳蒿湯具有保肝利膽，促進(jìn)膽管膽汁排泄，調(diào)節(jié)血脂等功效。方中茵陳清熱利濕，梔子清利三焦之熱兼利水道，大黃解毒泄?jié)?。全方緊扣脂肪肝濕熱蘊(yùn)結(jié)之病機(jī)，故藥后諸癥消失，生化指標(biāo)得降，肝臟脂肪得消。導(dǎo)師認(rèn)為該方不僅清熱利濕，更兼有疏利肝膽之功，為治療肝膽濕熱首選方劑。然單純茵陳蒿湯清熱利濕之功較強(qiáng)，而疏利肝膽之功不足，故合以小柴胡湯加強(qiáng)調(diào)暢氣機(jī)，和解少陽之力。后期患者見肝腎不足之象，而以六味地黃丸加味補(bǔ)益肝腎善后而收全功。本案患者診斷明確，辨證精準(zhǔn)，故效果顯著。而導(dǎo)師用藥緊扣病機(jī)，步步為營，靈活多變，量少而精，可以窺見一斑。

4 討 論

脂肪肝病機(jī)為虛實(shí)夾雜，治當(dāng)標(biāo)本兼治。導(dǎo)師臨床辨治脂肪肝多以小柴胡湯、茵陳蒿湯、四君子湯等隨癥加味，佐以化痰降濁、活血化瘀之品。在用藥上導(dǎo)師強(qiáng)調(diào)辨病辨證相結(jié)合，既謹(jǐn)守中醫(yī)病機(jī)辨證選藥，同時(shí)又結(jié)合現(xiàn)代藥理研究成果選藥，不失為中西結(jié)合，辨證施治，病證結(jié)合。常用藥物如蒼術(shù)、澤瀉、虎杖、山楂、首烏、決明子、柴胡、白芍、桃仁、紅花、郁金、三七、丹參等，中醫(yī)認(rèn)為上述藥物具有疏肝健脾、理氣泄?jié)帷⒒抵痧龅裙π?。而現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，上述藥物均有不同程度的降脂、調(diào)整肝臟脂質(zhì)代謝的作用，不僅針對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“病”，更針對中醫(yī)的“證”，病證結(jié)合，更能提高辨治的療效。

［1］楊晉源.脂肪肝中醫(yī)辨治五法［J］.山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，7（1）：44-45.