系統性紅斑狼瘡使用激素不同階段的中醫證型調查研究

黃 琳，鮑 璽，溫成平

（浙江中醫藥大學基礎醫學院，浙江杭州310053）

系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是累及多系統、多器官的自身免疫性疾病。狼瘡患者的免疫系統會對自身的細胞和組織發起攻擊，從而導致了炎癥反應和免疫損傷。其發病機制與遺傳因素、環境、感染等密切相關。主要免疫學特征是多克隆B淋巴細胞活化、大量自身抗體產生和炎性細胞因子釋放增加。

西醫治療系統性紅斑狼瘡包括非甾體類抗炎藥物、抗瘧藥物、糖皮質激素和免疫抑制劑等。近年來系統性紅斑狼瘡靶向治療的研究提供了更多的方法及策略，如B細胞靶向治療、細胞因子靶向治療、阻斷聯合刺激信號、T細胞靶向治療等［1］。藥物的使用在緩解病情、控制臨床癥狀及改善預后等方面起到了重要作用，但長期或大劑量的應用會帶來嚴重的毒副反應，如性腺破壞、感染、骨質疏松、無菌性骨壞死、消化道潰瘍、動脈硬化、高血壓、高血糖、高血脂等［2］。

中醫學中并無系統性紅斑狼瘡之名，但古籍中有類似癥狀的描述，如紅蝴蝶瘡、蝴蝶斑、赤丹、茱萸丹、日曬瘡、痹證、周痹等。如《金匱要略》中的論述“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋；陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛”，多被現代中醫學者認為是系統性紅斑狼瘡的表述。

目前，對于SLE的證型臨床各家尚未統一，對證型的描述各執己見，包括毒熱熾盛、陰血虧虛、瘀熱痹阻等［3］。綜合各家所述，多以熱毒、血瘀等論治為主，治療上以清熱解毒，活血化瘀為法，兼顧脾胃。

中醫藥結合激素治療SLE有較大優勢，能夠減輕激素不同使用階段的毒副作用，減少不良反應的發生，并加強激素療效，從而減輕患者病痛。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 選取2013年9月-2014年10月浙江中醫藥大學附屬第一門診、泰仁堂及浙江中山醫院門診病人160例。

1.1.2 納入與診斷標準 ①患者符合1997年美國風濕病協會修訂的SLE分類標準11條中的4條；②采用中藥和/或糖皮質激素治療；③年齡在14歲～60歲之間；④同意簽署進入臨床研究知情同意書。中醫各證型診斷見標準參考文獻［2］。

1.1.3 排除標準 ①合并嚴重感染而不能耐受本研究治療方案者；②入組前3個月內使用過環磷酰胺等免疫抑制劑治療者；③伴有腎臟以外其他重要臟器嚴重損害者；④懷孕或哺乳期婦女或精神病患者；⑤過敏體質及多種藥物過敏史。

1.1.4 激素用量分期標準 參照中華醫學會風濕病學分會制定的《系統性紅斑狼瘡診治指南》，并根據患者病情用藥。潑尼松龍用藥方法：首始期：開始為1 mg/（kg·d），持續6～8 w，以后根據實際情況減量；減量階段：開始每周減上次劑量的10%，至0.5 mg/（kg·d）時改為每2～4 w減上次劑量的10%，至維持量；維持量期：隔日0.4 mg/（kg·d）長期維持，以后緩慢減量。有肝功能損害者改用等效劑量的甲潑尼龍。

1.2 方法

詳細采集病史，將激素使用不同階段的中醫證型歸類，總結不同階段中藥的用藥特點，統計各期主要證型常用中藥的用藥頻次。

2 結果與分析

2.1 證型分布

激素不同使用階段中醫證型歸類結果見表1。

表1 激素不同使用階段中醫證型歸類 ［例（%）］

系統性紅斑狼瘡本身存在不同證型，而激素的使用則對各證型存在不同程度的影響。由表1可見，激素各使用階段的證型分布主要為：首始期，熱毒熾盛型38.9%，瘀毒阻滯型25.0%，陰虛內熱型16.7%；減量期，瘀毒阻滯36.0%，陰虛內熱26.7%，肝腎虧虛型18.7%；維持量期，肝腎虧虛型38.8%，脾腎陽虛型20.4%，陰虛內熱型16.3%。因此，我們認為，系統性紅斑狼瘡臨床證型以陰虛內熱、瘀毒阻滯為主，而激素首始量使用后，會加劇患者的內熱，因而熱毒熾盛的比例較高，而在維持量期和減量期，由于激素的使用，瘀毒留滯體內，并且傷及陰液，因而瘀毒阻滯型和陰虛內熱型比例較高，后期甚至出現肝腎虧虛及脾腎陽虛的證型。

2.2 中藥使用特點

SLE因激素使用量、使用階段的不同，及病人自身特點而呈現不同的癥候特征。因此，臨床中醫治療根據不同病人的癥候特點采用不同的思路和措施。在激素首始階段，由于“純陽”之激素容易助陽化熱，迫血妄行，患者癥狀上常見煩躁易怒、蝶形紅斑明顯、口渴、脈數等特點，治療以清熱解毒、兼顧養陰為法，方用解毒祛瘀滋陰方加減治療，藥物選用白花蛇舌草、赤芍、丹皮、知母、石膏等；減量階段，由于首始期激素使用過后，熱盛傷陰，導致體內陰虛內熱或氣陰兩虛，患者在臨床上出現口咽干燥、心煩、舌紅少苔、脈細數等癥，治療上以滋陰解毒、益氣養陰為法，方用生脈散加減治療，藥物選用白花蛇舌草、知母、黃柏、沙參、玉竹等；至維持量期，由于激素長期使用，導致體內陰虛及陽，出現陰陽兩虛、肝腎不足的癥狀，患者往往兼見神疲乏力，少氣懶言，畏寒肢冷，脫發，舌淡苔白，脈細弱，方用解毒滋陰祛瘀方合右歸丸等加減治療，藥選白花蛇舌草、白術、當歸、龜板、熟地、菟絲子等。

2.3 中藥使用頻次

對糖皮質激素首始期的主要證型（熱毒熾盛、陰虛內熱和瘀毒阻滯）治療用藥頻次分析表明：熱毒熾盛證用藥共72種，其中用藥頻次在5次及以上的分別為：白花蛇舌草、赤芍、銀花、生地、生甘草各8次，川芎、當歸、六月雪、薏苡仁、赤小豆各7次，鱉甲、積雪草、知母各5次；瘀毒阻滯證用藥共89種，其中用藥頻次在5次及以上的分別為：川芎、當歸、炙鱉甲、白花蛇舌草各8次，大血藤、烏梢蛇、生甘草各7次，薏苡仁、銀花各5次；陰虛內熱型治療用藥共82種，其中用藥頻次在5次以上的分別為：白花蛇舌草、升麻、半邊蓮、黃柏、積雪草、青蒿、生甘草各11次，薏苡仁、赤小豆、生地、炙鱉甲各7次，佛手、銀花、知母各6次。

對糖皮質激素減量期的主要證型（瘀毒阻滯、陰虛內熱和肝腎虧虛）治療用藥頻次分析表明：瘀毒阻滯證用藥共93種，其中用藥頻次在6次及以上的分別為：川芎、當歸、白花蛇舌草各9次，炙鱉甲、大血藤、生甘草各7次，烏梢蛇、薏苡仁、銀花各6次；陰虛內熱和肝腎虧虛兩證共用藥123種，其中用藥頻次在7次以上的分別為：生地20次，薏苡仁、積雪草、青蒿各11次，炙鱉甲、赤芍各9次，麥冬、升麻、佛手、白花蛇舌草、生甘草各8次.

對糖皮質激素維持量期的主要證型（肝腎虧虛和脾腎陽虛）治療用藥頻次的分析表明：治療用藥105種，其中用藥頻次在6次及以上的分別為：生黃芪12次，仙靈脾、山茱萸、菟絲子各9次，赤芍、首烏藤、薏苡仁各7次，佛手、生地、鱉甲、生甘草、青蒿、白花蛇舌草各6次。

3 結 語

綜上所述，鑒于激素使用和中醫藥治療對系統性紅斑狼瘡治療有各自的優缺點，兩者結合使用則更具療效優勢，并能減輕患者負擔，具有臨床價值［4］。在具體結合應用過程中，要根據激素使用的不同劑量和階段，相應地調整中醫治療策略，辨證治療。在激素首始階段，應解毒清熱，兼以固護陰液；在激素減量期，應以活血化瘀、養陰解毒為法，在激素維持量期，應以解毒滋陰、補養肝腎為主。中醫藥和激素的結合對系統性紅斑狼瘡的治療起到很好的增效減毒作用，有利于提高療效，撤減激素使用，及時控制病情并減少病情反復。

［1］谷聯清，陳文莉.系統性紅斑狼瘡靶向治療進展［J］.武漢大學學報：醫學版，2014，35（1）：160-164.

［2］王漢禹，王麗萍，陳建.狼瘡腎炎的治療進展［J］.中國醫藥指南，2013，11（15）：461-463.

［3］張廣中.系統性紅斑狼瘡中醫、中西醫治療概況［J］.中華中醫藥雜志，2005，20（1）：55-56.

［4］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則［S］.北京：中國醫藥科技出版社，2002：113.