剖宮產切口子宮內膜異位癥83例臨床分析

蔣玉，徐珊珊，劉建國(長沙市第八醫院，長沙410100)

剖宮產切口子宮內膜異位癥83例臨床分析

蔣玉，徐珊珊，劉建國
(長沙市第八醫院，長沙410100)

摘要:目的總結剖宮產切口子宮內膜異位癥的臨床特點及診治經驗。方法回顧性分析83例剖腹產切口子宮內膜異位癥患者的臨床資料。結果83例患者均為第一胎剖宮產術后6～36個月出現手術瘢痕或鄰近瘢痕處疼痛，觸診可及質韌、活動度差、邊界不清的腫塊，腫塊大小及疼痛程度隨著月經周期而發生周期性變化。均行腹壁腫物切除術，術后病理檢查結果均為腹壁子宮內膜異位癥。術后予促性腺激素釋放激素激動劑類藥物或孕三烯酮口服，隨訪2年無復發。結論剖宮產術后腹壁子宮內膜異位癥臨床表現明顯，主要靠病理檢查確診，治療首選手術切除。

關鍵詞:剖宮產;術后并發癥;子宮內膜異位癥

具有活性的子宮內膜組織出現在子宮內膜以外的部位時稱為子宮內膜異位癥，是一種發生于育齡期婦女的常見疾病，3%～10%的育齡期婦女可患此病。異位病灶多發生于盆腔臟器或者腹膜，如卵巢、子宮骶韌帶、直腸子宮陷凹等［1］。偶見子宮內膜異位發生于剖宮產手術切口者，嚴重影響患者的生活質量［2，3］。近年來，隨著剖宮產孕婦增多，剖宮產切口子宮內膜異位癥病例也逐漸增多。2001年8月～2011年8月，我們共收治83例剖腹產術后腹壁出現子宮內膜異位癥患者，現回顧其臨床資料并總結診治經驗。

1　臨床資料

本組患者年齡22～38( 31.2±3.1)歲，均為足月第一胎行剖宮產手術。剖宮產采用橫行切口57 例( 68.67%)，縱行切口26例( 31.33%)。發病時間為術后6～36個月。臨床表現為剖宮產手術瘢痕或瘢痕鄰近處可觸及質韌、活動度差、邊界不清、壓痛明顯的腫塊，腫塊隨著月經周期而發生周期性變化。具體表現為經前及經期腫塊逐漸增大，疼痛加重，尤其是經期的前2 d更明顯;未經特殊處理月經過后腫塊減小、疼痛癥狀緩解。視診時一般無明顯特殊表現，腫塊表面皮膚與周圍無明顯差異。行腹壁彩超檢查常表現為腹壁瘢痕或鄰近位置皮下出現質地不均勻的低回聲結節，腫塊沒有完整包膜。

患者均在月經結束后2～5 d行手術治療，其中13例腫塊較大(直徑＞5 cm)者術前先予促性腺激素釋放激素激動劑類藥物治療，待腫塊縮小后再行手術。手術采用連續硬膜外麻醉。手術時距離腫塊邊緣約1.5 cm處平行于原手術切口切開皮膚，逐級切開皮下組織，剔除瘢痕，小心暴露并以鼠齒鉗夾住病灶，在其周圍0.5～1.0 cm范圍內逐漸將腫塊剔除。83例手術過程均順利，切下的腫塊送病理檢查。術后病理檢查結果均為腹壁子宮內膜異位癥。術中發現57例腫塊位于皮下脂肪層，19例腫塊侵及腹直肌，7例深達腹膜。手術過程中造成腹膜破損，手術時先修補腹膜，然后逐層縫合。12例因筋膜張力大，無法完全對合，沿切口長軸方向適當延長切口以減小張力。3例減張后張力仍然大，放置無張力疝修補片后縫合。術中切開腫塊均可見陳舊性出血，病理報告均證實為子宮內膜異位。術后患者傷口均恢復良好，無感染，無切口疝發生。術后第1個月月經來潮后第5天起開始給予促性腺激素釋放激素激動劑類藥物或口服孕三烯酮治療。促性腺激素釋放激素激動劑類藥物每28 d用藥1次，共用3 ～6次;孕三烯酮每次2.5 mg，每周2次，第1次于月經第1天服用，3 d后服用第2次，以后每周相同時間服用。無論是否月經來潮，均連續服用3個月。術后隨訪2年患者均恢復良好，無復發。

2　討論

子宮內膜異位癥好發于育齡期婦女，其發病機制尚不清楚。目前，比較流行的有淋巴血管播散學說、內膜種植學說、體腔上皮化生學說等［4］。這幾種學說可以解釋不同部位發生的子宮內膜異位癥。本組可用內膜種植學說來解釋。除了剖宮產術，腹

壁切口子宮內膜異位癥還可見于子宮切除、羊膜腔穿刺術后甚至闌尾切除和腹股溝疝修補術后［5～7］。這可能是由于手術過程中的操作將子宮或者腹腔內游離的子宮內膜碎片種植到手術切口。當然，剖腹產后腹壁切口子宮內膜異位癥的發生率并不高［8］，其原因與術后的性激素狀態有關。研究表明，不同時期的子宮內膜種植能力不同，由強至弱分別為月經期、分泌期、經前期、月經期、妊娠早期、妊娠晚期［9～12］。剖宮產時易將羊水里的子宮內膜碎片種植在腹壁切口，但是導致子宮內膜異位癥的并不多見，這跟子宮內膜的遺傳特征、生物學活性以及全身因素等有關［13］。

目前，腹壁內子宮內膜異位癥并沒有統一的診斷標準，但是診斷并不困難。其常常具有相當典型的臨床癥狀，如下腹部有手術史、腹部瘢痕處有可觸及的腫塊且腫塊伴隨月經周期而規律的脹痛，腫塊的大小也隨著月經周期不斷變化，月經期增大，經期過后縮小。行腹壁超聲檢查可發現腫塊為低回聲或者回聲不均勻。超聲檢查還可明確腫塊的囊實性、部位。當然，CT或MRI也可作為術前評估的一種手段，但是其對該疾病的診斷并無特異性表現。

腹壁子宮內膜異位癥的治療有藥物治療和手術切除，對于腫塊較大，如直徑超過1 cm者藥物治療難以達到較好的療效。這是因為腫塊為大量結締組織包裹增生，藥物一般難以進入發揮效果，因此治療方法首選手術切除。另外，子宮內膜異位癥雖屬于良性腫物，但是卻有著惡性腫瘤相似的生物學行為，表現為術后復發以及侵襲性生長，有的甚至發生惡變。臨床上一經確診，應盡早行手術切除。手術時機一般選擇月經期剛結束后進行，因為此時腫塊相對較大并且界限清楚，術中容易完全切除腫塊。值得注意的是，手術切除要距離腫塊0.5～1.0 cm進行。無論腫塊侵襲到腹壁解剖的哪一層次都應作徹底切除。對于因為切除的筋膜或腹膜較大導致縫合困難者，可采用無張力疝修補片進行修補［14］。本研究中3例放置無張力疝修補片縫合切口，術后傷口恢復良好，未出現紅腫、滲液及切口疝。相對于其他部位的子宮內膜異位癥，腹壁切口的術后復發率相對較小，這可能與此處的病灶易于徹底切除有關［15］。

參考文獻:

［1］樂杰.婦產科學［M］.7版.北京人民衛生出版社，2008: 325-325.

［2］李娟，翟洪波.剖宮產后腹壁子宮內膜異位癥的臨床分析［J］.中國婦幼保健，2011，26( 10) : 1481-1482.

［3］Dwivedi AJ，Agrawal SN，Silva YJ.Abdominal wall endometriomas［J］.Digestive Diseases and Sciences，2002，( 3) : 456.

［4］Wolf GC，Singh KB.Cesarean scar endometriosis: a review［J］.Obstet Gynecol Surv，1989( 44) : 89-95.

［5］徐春琳，王振海，吳文英.腹壁切口子宮內膜異位癥22例臨床分析［J］.中國婦幼保健，2008，23( 7) : 1018.

［6］Pathan SK，Kapila K，Haji B.Cytomorphologlcal spectrum in scar endometriosis: study of eight case［J］.Cytopathology，2005，16 ( 2) : 94.

［7］Banz C，Chalvatzas N，Kelling K，et al.Laparoscopic management of ectopic pregnancy during a 9year period［J］.Fertil Steril，2010，94( 7) : 2780-2782.

［8］Khammash MR，Omari AK，Gasaimeh GR.Abdominal wall endometriosis.An overlooked diagnosis［J］.Saudi Med J，2003，24 ( 5) : 523.

［9］郎景和.子宮內膜異位癥研究的新里程［J］.中華婦產科雜志，2005，40( 1) : 3-4.

［10］Cottreau CM，Ness RB，Modugno F.Endometriosis and its treatment with danazd or lupron in relation to ovarian cancer［J］.Clin Cancer Res，2003，9( 14) : 5142-5144.

［11］Geber S，Ferreira DP，Spyer Prates LF.Effects of previous ovarian surgery for endometriosis on the outcome of assisted reproduction treatment［J］.Reprod Biomed Online，2002，5( 2) : 162-166.

［12］冷金花，郎景和，楊佳欣.子宮內膜異位癥的診治進展［J］.中華婦產科雜志，2000，35( 1) : 53.

［13］陳穎，陰春霞，鄭瑩.促性腺激素釋放激素激動劑治療子宮內膜異位癥的臨床研究［J］.中國婦幼保健，2007，22( 25) : 3503-3504.

［14］黃漢輝，楊丹.腹壁子宮內膜異位癥研究進展［J］.復旦學報(醫學版)，2010，37( 1) : 116-118.

［15］宋春蕾，任秀冬.局部注射孕激素治療腹壁切口子宮內膜異位癥［J］.實用醫學雜志，2004，20( 10) : 1180.

收稿日期:( 2015-02-19)

文章編號:1002-266X( 2015) 30-0045-02

文獻標志碼:B

中圖分類號:R711.71

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.30.018