老年認知障礙患者疼痛評估的研究與護理

老年認知障礙患者疼痛評估的研究與護理

李慧莉1, 姜偉娜2, 吳翔1, 李國英1, 張宏敏1

(北京軍區總醫院, 1. 干部病房三科; 2. 腫瘤內科, 北京, 100700)

關鍵詞:老年; 認知功能障礙; 疼痛; 評估; 護理

疼痛是一種主觀不適感受，疼痛患者能準確報告自我疼痛程度是治療的關鍵基礎，阿爾茲海默病、血管性癡呆等重度認知功能受損的患者往往不能自訴疼痛，而臨床最簡單實用的一維評估量表臉譜法(Face Rating Scale或Wong-Baker)獲得的信息是非常有限的。近年來，對認知功能受損患者的疼痛評估工具存在一定的缺陷，澳大利亞昆士蘭科技大學護理學院Abbey JA等于2004年公布的疼痛評估量表(APS)[1]，包含了美國老年醫學會(AGS) 提出的6類與疼痛相關的行為學表現。2009年以來本院將該量表不斷實踐應用于重度老年認知障礙患者疼痛程度的評估，以便為其止痛治療提供可靠依據，取得了滿意效果，現報告如下。

1資料和方法

1.1　一般資料

本組共選取21例患者，男19例，女2例，年齡85～93歲，平均(84±3.15)歲，其中阿爾茲海默病合并惡性晚期腫瘤12例，血管性癡呆合并晚期腫瘤7例、合并帶狀皰疹2例。全部病例簡易精神狀態篩查(MMSE)0分，Bedford老年癡呆癥患者嚴重程度量表(BANS)評分28分以下，自理能力評分(參照ADL量表)0分，診斷明確，符合腫瘤、神經系統等各專科疾病診斷標準，并曾接受過規范化放化療等治療。

HJ1.2　方法

1.2.1疼痛評估: Abbey-PS量表曾用于對61例嚴重老年癡呆接受治療前后的疼痛情況進行評估，治療前后的疼痛評分有顯著性變化，內部一致性信度好[2]。該量表共6個條目，即聲音(嗚咽，呻吟，哭泣)、面部表情(緊張，皺眉頭，痛苦，恐懼)、肢體語言改變(坐立不安，搖擺身體，保護部分身體即回避)、行為變化(越來越糊涂，拒絕進食，習慣發生改變)、生理變化(體溫、脈搏、血壓改變，出汗，潮紅或蒼白)、軀體改變(表皮或受壓部位皮膚改變，關節炎，關節攣縮)，每一條目根據嚴重程度分為4個等級，未發現為0分、輕度為1分、中度2分、重度3分，總分值最高為18分。0～2分為無痛，3～7分為輕度疼痛，8～13分為中度，大于14分為重度。應用前請5位來自腫瘤治療中心臨床醫療、姑息治療、護理專家校審。經過統一培訓的2名護士使用該量表同時獨立對21例認知障礙老年患者進行疼痛程度評估，彼此不知道對方的評分，通過相關分析測量評定者間信度為0.83～0.89, 間隔24 h測量重測信度為0.84～0.90; 計算評估工具各條目之間的相關系數Cronbach′s α系數為0.85。

1.2.2疼痛治療護理方法：對于主訴有疼痛的患者，要求相應護理人員在患者主訴告知后10 min內，到患者床邊了解相關情況。首先應對患者進行行為評估，仔細觀察處于疼痛中的認知功能障礙老年患者的行為是很重要的一種疼痛評估方法。此類患者疼痛時常出現的疼痛相關行為包括面部表情(包括皺眉、傷心表情、驚恐面容、做鬼臉、前額皺紋、閉眼、扭曲表情、快速眨眼等)、語言和發音(包括嘆氣、呻吟、哼哼聲、叫喊、呼吸粗重、尋求幫助等)、身體運動(包括身體僵硬、姿勢緊張、驚恐、活動受限、步態或活動度改變)、人際交往的改變(包括攻擊性、抵制護理、社交減少、社會不適應、孤僻、辱罵他人等)、活動方式和日常行為的改變(包括拒絕進食、食欲改變、休息時間增加、休息方式改變、日常活動突然停止等)、精神狀態改變(包括哭喊、流淚、易怒、抑郁等)。此時需要護理人員應用Abbey-PS量表評估疼痛評分，如果評分在8分以上時，給予鹽酸嗎啡注射液5 mg皮下注射30 min后，生命體征恢復且疼痛評分降至4分以下，按照嗎啡量滴定計算改用芬太尼透皮貼劑治療，12 h評估疼痛緩解程度，每24 h評估并記錄于體溫單和護理記錄單，72 h更換貼劑。

2結果

21例患者止痛治療初始劑量為4.2 mg/貼(25 μg/h), 6例(28.57%)使用劑量至8.4 mg/貼(50 μg/h), 平均鎮痛起效時間(12.6±4.7) h, 治療效果滿意，治療前疼痛程度評分為(10.10±1.72)分、治療后為(2.09±1.382)分，差異有統計學意義(P<0.01)。

3討論

準確的疼痛評估是止痛治療的關鍵。認知功能障礙是重度老年癡呆患者的主要臨床表現，老年癡呆認知功能障礙患者的疼痛發生率高達67%，而疼痛在惡性腫瘤患者中有極高的發生率，在晚期患者中有70%～80%合并疼痛[3]。重度認知障礙患者不能主訴疼痛，因此常得不到有效治療緩解疼痛，但事實上，患者對疼痛有辨別力，能夠感受到疼痛[4]，選擇合適的評估工具、早期準確評估疼痛程度是止痛治療的關鍵。護士對患者的行為學觀察常能提供有用信息[5]，行為觀察法(面部表情、機體活動等)可為判別患者是否存在疼痛提供線索和依據，但得到的評分不一定是準確的，因為疼痛行為在不同個體的表現是有差異的[6-7]，生理指標評估法通常包括患者的心率、呼吸、血壓、血氧飽和度、掌心出汗和代謝及內分泌的變化等[8]，雖然這些變化也不是疼痛特有的，但對于認知障礙患者的疼痛需要通過行為和生理指標綜合評估。Abbey-PS量表包括了上述在內的6個方面內容。本組21例患者因重度認知障礙病程長，肢體移動躲避功能基本喪失，面部表情僵硬，多次不明原因呼吸淺快、心率增快、血壓升高、面色潮紅、大汗，2例患者因呼吸節律改變行床旁氣管鏡檢查未發現異常，2例合并帶狀皰疹早期局部癥狀不明顯，全部病例經觀察和相關科室會診也未發現其他陽性體征，應用Abbey-PS量表評分在8分以上，試驗性給予止痛治療后，患者生命體征恢復正常且穩定，與國外研究[9]推薦的疼痛評估方法重要性的等級原則是一致的。止痛治療后，患者疼痛程度評分與治療前評分比較差異有統計學意義(P<0.01)，止痛治療效果滿意，患者病情穩定。

規范化護理是疼痛治療的必要手段。護士遵醫囑按時給予藥物治療，患者認知障礙，不能口服用藥，外用止痛貼劑止痛時，應仔細閱讀說明書，避免貼劑局部熱敷、冷敷、按摩等而影響藥效。用藥期間動態評估疼痛程度，根據疼痛評分落實評估頻次，密切觀察患者的行為表現，鑒別是否因其他疾病導致生理指標的異常變化，也要避免因護理照護等操作刺激或碰撞誘發或加重疼痛而影響評分，同時注意觀察皮膚局部變化，如有無帶狀皰疹等跡象，及時根據疼痛評分調整治療用藥量[10]，還可針對性給予非藥物止痛措施，如冷熱敷、舒適體位、撫摸等[11]。此外，對家屬或陪護人進行疼痛相關知識的宣教，介紹疼痛的發生發展過程，指導其及時發現患者行為表情等異常情況，了解疼痛評估工具的應用方法，配合護理及時準確地給予止痛治療，減輕疼痛給患者帶來的痛苦，提高患者的舒適度。

參考文獻

[1]Abbey J, Piller N, DeBellis A, et al.The Abbey pain scale. al-minutes numerical indicator for people with end-stage dementia[J].International Journal of Palliative Nursing , 2004, 10(1): 6.

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[10]趙蓉. 疼痛的評估及護理管理的研究進展[J].中國實用醫藥, 2014, 9(36): 244.

[11]吉冬麗, 譚清和, 葛曉霞, 等. 規范化護理操作流程在癌痛治療中的應用研究[J]. 護理研究, 2013, 27(2): 396.

收稿日期:2015-03-02

中圖分類號:R 473.5

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)14-140-02

DOI:10.7619/jcmp.201514047