兇險型前置胎盤的介入治療10例臨床分析

天津市靜?？h醫院（301600）楊洪芬

前置胎盤是發生在孕晚期造成出血的主要原因，也是造成圍產兒及孕產婦死亡的主要原因?，F在隨著剖宮產率的增加，發生前置胎盤，尤其是兇險型前置胎盤、胎盤植入的幾率也在增加，孕產婦及圍產兒的死亡率隨之增加，需要廣大產科醫師早期診斷、制定合理治療方案、避免母兒并發癥的發生。有研究報道，既往有剖宮產史者發生前置胎盤的危險性比正常孕婦高6倍[1]，同時剖宮產史是胎盤植入的好發因素之一。近年文獻報道[2]，胎盤植入發生率有升高趨勢，且70.2%常合并前置胎盤，而在前置胎盤中胎盤植入的發生率為9%。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院自2008年至2013年間收治的兇險型前置胎盤病人10例進行分析，10例均經超聲和磁共振診斷的兇險性前置胎盤患者，年齡27～36歲，孕次2～8次，產次1～3次。入院時孕周：26+2周～39周，產前少量出血(<200ml)l例。術前彩色多普勒超聲提示兇險型前置胎盤伴植入可能3例，邊緣性前置胎盤伴植入可能2例。人工流產史4例，藥物流產史5例，自然流產史4例，引產史3例。全部病例中有3例在剖宮產時發現胎盤植入。

1.2 診斷方法及標準：

有剖宮產手術史的患者，在孕晚期發生無痛性陰道出血，先露較高不能入盆，異常胎產式等，應該警惕是否存在前置胎盤。其診斷需要影像學檢查。如彩色超聲檢查提示患者的胎盤位于子宮下段處，并覆蓋子宮瘢痕時即可明確診斷兇險型前置胎盤。前置胎盤的患者出現產前出血的時間早晚及出血量與前置胎盤的類型相關。常常在中央型前置胎盤患者中，孕晚期若無異常陰道流血，應該警惕完全性胎盤植入的發生。對于可疑胎盤植入的患者給予行核磁共振檢查進行診斷。

近年來通過彩超術前診斷率明顯上升，特別是兇險型前置胎盤患者，囑患者適當充盈膀胱，除常規測量胎兒及羊水情況外，特別注意胎盤邊緣與子宮頸內口關系，明確前置胎盤診斷及分類，然后進一步觀察胎盤后間隙與胎盤實質和周圍血流情況，以判斷是否有胎盤植入，胎盤植入彩超成像主要有兩點：①胎盤后間隙部分或全部消失：超聲圖像上，正常胎盤顯示清晰的輪廓，在胎盤與子宮肌壁間顯示一長條形的無回聲區，邊緣較整齊，有時可見網狀回聲和血流流動(顯示為靜脈血流)，這是胎盤與宮壁之間的靜脈叢，我們稱之為胎盤后間隙。當胎盤植入時，胎盤深入子宮肌層甚至穿透整個子宮肌層到達漿膜，胎盤絨毛植入部位的胎盤后間隙消失。②胎盤內及其周圍血竇血流豐富：在胎盤后方和胎盤實質內有豐富的血流和血竇，甚至可以探及動脈血流，表現為血流紊亂，湍急，甚至累及子宮肌層。B超一旦提示有以上特點出現，產前即可診斷為兇險型前置胎盤合并胎盤植入。超聲預測胎盤植人準確性為80%，但超聲對于胎盤浸潤深度預測受限制，尤其是對于后壁胎盤及肥胖者，磁共振成像對于穿透性胎盤植入預測準確性較高。

1.3 治療：10例患者均在介入科的輔助下行剖宮產術，術前準備充分，手術在介入手術室開展，開放液路、輸血，先行子宮動脈置管，再行剖宮產，打開子宮下段切口后會有大量快速出血，快速胎盤打洞娩出胎兒，此過程出血2000ml左右，胎兒娩出后先不娩出胎盤，鉗夾胎盤邊緣，紗條壓迫子宮下段止血，立即行子宮動脈或髂內動脈栓塞術。此時出血明顯減少，阻塞血管的時間越短越好，在1小時內為好。然后徒手剝離胎盤，盡量取出可剝離的胎盤，殘留部分采取楔形切除或局部縫合止血。栓塞術中亦可同時行甲氨蝶呤局部注射，術后密切注意人絨毛膜促性腺激素的變化。

1.4 結果：在10例患者中，無新生兒窒息發生，平均出血量1200～2500ml，無一例子宮切除發生，無發生凝血功能障礙者及休克出現，術后無因出血二次開腹手術者。10例患者術后無發熱、無肝腎功能損害、無過敏反應出現。有4例患者出現惡心、嘔吐、疲倦，對癥處理后好轉。有3例患者出現下肢麻木、臀部疼痛，對癥處理后好轉。

2 討論

兇險型前置胎盤的處理原則是需要多學科合作，要聯合產科、影像、檢驗、血庫、重癥監護等共同協作，根據患者陰道出血情況，如出血量的多少及速度、有無休克、胎兒狀況是否存活，有無臨產等綜合判定，應該遵循個性化的原則，根據母兒狀況分為期待療法、終止妊娠兩方面內容，應注意平衡胎兒及孕婦兩方面的利益。

2.1 期待治療 對于出血少的孕婦，同一般前置胎盤相似，可采取保守治療[3]。兇險型前置胎盤的期待治療包括宮縮抑制劑的使用以延長孕周、促進胎肺成熟的治療，如糖皮質激素的應用等、適當使用抗菌素預防感染。對于無出血的孕婦則僅密切觀察即可。注意改善患者的營養狀況，合理增加孕期體重，糾正孕期貧血，提高患者對產時急性出血的耐受程度。注意胎兒宮內發育狀況，適當延長孕周，改善圍產兒的結局。在基層醫院，當產前檢查發現兇險型前置胎盤的患者，應盡早轉至綜合能力強的醫院待產，有利于患者及圍產兒的搶救。

2.2 兇險型前置胎盤的終止妊娠時機及方式

2.2.1 兇險型前置胎盤的終止妊娠時機：應均衡胎兒及母親兩方面的利益，一般主張中央型前置胎盤期待至孕36周左右，英國前置胎盤處理指南建議期待至孕37周以后，在期待過程中出現急性出血危及母兒生命時應緊急終止妊娠。

2.2.2 終止妊娠的方式：剖宮產幾乎是兇險型前置胎盤的終止妊娠方式，兇險型前置胎盤者擇期剖宮產優于急診剖宮產，擇期手術預后更好。

2.2.3 兇險型前置胎盤的圍手術期管理 兇險型前置胎盤術前應做好合血準備，至少合血2000ml以上，一般情況下植入性前置胎盤的平均出血量在3000～5000ml[4]。10%患者出血達10000ml以上[5]。應提前與血庫聯系，備好充足的血液制品，與監護病房聯系后續治療，與新生兒監護病房聯系做好新生兒窒息復蘇準備。聯系血管介入科做好介入準備。術前充分評估患者的一般狀況及手術難度，對于前次剖宮產史的患者既往有宮腔操作史、子宮肌瘤剝除術史、子宮矯形手術等伴胎盤植入者亦應按兇險型前置胎盤處置。建立充足的靜脈通路；選擇有經驗的產科醫師及麻醉師；選擇硬腰聯合麻醉或連續硬膜外麻醉均可。手術切口宜選擇下腹正中縱切口，此切口利于視野暴露及搶救。手術中注意勿損傷膀胱、腸管及周圍組織臟器。對于進腹困難、粘連較嚴重的病人，可充盈膀胱，明確膀胱界限，充分下推膀胱返折腹膜，避免大出血需切除子宮時損傷膀胱。子宮切口宜選擇在胎盤較薄的地方，迅速取出胎兒，避免胎兒失血。亦可選擇子宮體部縱切口避開胎盤。對于部分性植入前置胎盤，可采用植入部分楔形切除或植入部分局部搔刮，8字縫合出血點的辦法。但對于出血較兇猛者，亦應果斷切除子宮，避免發生失血性休克、甚至DIC的發生。

2.2.4 兇險型前置胎盤的介入治療 兇險型前置胎盤的出血常常較兇猛，患者很快進入休克狀態，傳統的治療方法是行全子宮切除術，產科全子宮切除術用于嚴重的產科出血、經多方面保守治療無效者，手術雖然搶救了患者生命，但因患者均是生育期婦女，術后喪失生育能力，使其身心及生活質量受到很大影響。近年來研究顯示，子宮并非單純是激素的靶器官，其本身也產生許多生物活性物質及激素，絕經前切除子宮者，即使保留卵巢也常引起更年期癥狀，患者骨質疏松、冠心病的發病年齡提前[6]。因此，對生育期婦女而言，設法保留子宮尤為重要。

近年來，采用介入治療收到了很好的效果。盆腔臟器的血液供應主要由骼內動脈供給，子宮動脈則是骼內動脈的主要分支之一，是子宮血液供應的主要來源。介入治療就是通過插管到骼內動脈，同步造影顯示出血部位后，將栓塞劑注入出血血管內，阻塞出血動脈，子宮內動脈壓下降，利于血栓形成而止血。動脈栓塞后子宮肌纖維缺血缺氧，收縮加強，達到控制出血的目的。動脈結扎術不能達到動脈栓塞術的目的。動脈結扎術后，髂內動脈可通過交通支血液再次灌注入子宮動脈造成再次出血。而動脈栓塞術可用栓塞劑自出血動脈末端栓塞至主干，閉塞整個動脈管腔，即使再有交通支也無大量的血液向其供應，從而達到止血的目的。另外，如果本次栓塞失敗，還可再次栓塞成功。動脈栓塞的栓塞劑一般選用明膠海綿[7]，其海綿狀框架結構可達非常好的栓塞效果，另外明膠海綿僅栓塞末梢動脈以上血管，不破壞毛細血管網，子宮可通過毛細血管網獲得少許血液供應，避免了缺血壞死，再則明膠海綿是可吸收的栓塞劑，一般栓塞后2～3周可被血管壁吸收，血管可復通，盆腔臟器獲得血供，最大限度避免了影響子宮和卵巢的功能。

介入治療的手術時間很短，且效果立即呈現。實行雙側子宮動脈或髂內動脈栓塞，不會引起子宮嚴重壞死。因其有側枝循環血液供給子宮，可維持子宮肌層的正常生理需要量，子宮可通過卵巢動脈、骶正中動脈、腹壁下動脈獲得部分供血。

術后并發癥的防治：①疼痛：栓塞后局部缺血缺氧造成，可持續3～7天，可發生于子宮部位或臀部疼痛，止痛治療即可。②發熱：多在術后5天內，體溫不超過38℃，與藥物反應及壞死組織吸收有關，不需特別處理，如高熱則預防感染。③惡心、嘔吐：多發生在術后48小時內，與藥物反應及壞死組織吸收有關，不需特別處理。如出現乏力、疲倦、厭食則對癥處理。④過敏：一般在術后2～7天出現，無需處理。⑤神經損傷：如骼內動脈被完全閉塞，則可引起神經的缺血性損害，出現下肢麻木、癱瘓，輕者下肢麻木、酸脹、乏力，持續7～14天，一般可自行緩解。⑥異位栓塞：為最嚴重并發癥，與栓塞劑選擇不當、導管前端未能完全插入供血動脈、注入栓塞劑時用力過大致栓塞劑反流有關，可能引起非靶器官（如直腸、膀肌、卵巢等）的栓塞、缺血、壞死[8]。栓塞時應熟悉盆腔解剖位置，避免發生臀部及下肢血管栓塞。

綜上所訴，兇險型前置胎盤為產科較危重的疾病，產前應明確診斷，優化轉診流程，合理治療，尤其注意圍手術期管理及出血搶救方案的制定，做好一切準備，防止母兒并發癥的發生。