完全電視胸腔鏡手術在胸部疾病診療中的應用

丁凱，周曉燕，呂劍，唐春立

(1張家港澳洋醫院，江蘇張家港215600；2蚌埠醫學院第三附屬醫院)

完全電視胸腔鏡手術在胸部疾病診療中的應用

丁凱1，周曉燕2，呂劍1，唐春立1

(1張家港澳洋醫院，江蘇張家港215600；2蚌埠醫學院第三附屬醫院)

目的 評價完全電視胸腔鏡手術(VATS)處理胸部疾病的臨床價值。方法 選擇35例胸部疾病患者，均在完全VATS下手術，肺大泡切除17例，肺大泡結扎2例，肺尖切除2例，縱隔腫瘤切除5例，縱隔腫瘤活檢2例，肺葉切除2例，全肺切除1例，同時行淋巴結清掃2例，肺楔形切除1例，心包開窗1例，胸內血腫清除2例(1例并乳內動脈結扎)。結果 患者均成功完成手術，無中轉開胸。3例輔助小切口，4例采用單操作孔。術后住院時間5～37(7.4±2.6)d。并發皮下氣腫2例，乳糜胸1例，持續漏氣1例，局限性肺不張1例，均治愈出院，無圍術期死亡。隨訪2～39個月，死亡2例(均死于縱隔惡性腫瘤)，對側發生氣胸1例(行閉式引流治愈)，余均正常生活。結論 完全VATS手術處理胸部疾病技術上是可行的，具有創傷小、恢復快等優點，只要病例選擇得當，完全VATS是一種較好的術式選擇，具有臨床推廣價值。

電視胸腔鏡，外科手術；微創外科

胸腔鏡手術在大醫院已得到廣泛開展，隨著技術推廣及學術交流的開展，院間合作的加強，目前在基層醫院也陸續得到了應用與推廣。2010年9月～2013年10月，我們共完成完全電視胸腔鏡手術(VATS)手術35例，療效滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組男29例、女6例，年齡15～77(46.2±18.7)歲，根據病情術前選擇胸部X線、CT、肺功能、纖維支氣管鏡、血氣分析、血常規、凝血測試及血生化等檢查。其中自發性氣胸20例(左側11例、右側9例)，自發性血氣胸1例，縱隔腫瘤7例(神經鞘瘤2例，神經纖維瘤1例，脂肪瘤1例，胸腺類癌1例，縱隔惡性腫瘤2例)，肺癌2例，肺結核瘤1例，肺隔離癥1例，外傷性血胸2例，心包積液1例。手術方式：肺大泡切除17例，肺大泡結扎2例，肺尖切除2例，縱隔腫瘤切除5例，縱隔腫瘤活檢2例，肺葉切除2例(均為下肺葉)，左全肺切除1例，同時行淋巴結清掃2例，肺楔形切除1例，心包開窗1例，胸內血腫清除2例(1例刀刺傷左乳內動脈斷裂同時行結扎術)。術前合并COPD 5例，糖尿病2例，高血壓2例。

1.2 手術方法 全組均雙腔氣管插管，健側單肺通氣靜脈復合全麻下進行，側臥腰背部墊高體位，術前準備同開胸術，備好開胸器械，采用30° 5 mm胸腔鏡及光源，觀察孔選在腋中線6～8肋間，在鏡下依次選擇操作孔，其中標準三切口手術28例，單操作孔手術4例，輔助小切口3例，部分操作孔采用切口保護套或后顱凹拉鉤撐開暴露術野，粘連帶采用電鉤燒灼或鈦夾處理，小的分支血管采用Hammerlock或鈦夾夾閉，美外切割縫合器處理肺大泡、肺組織及肺血管，縱隔腫瘤采用電鉤配合吸引器使用，肺大泡結扎采用推結器協助打結，血腫采用卵圓鉗配合吸引起粉碎后吸出，術畢囑麻醉師吸痰后膨肺，檢查漏氣情況，氣胸患者采用碘伏紗布摩擦胸壁行胸膜固定，置鏡孔常規留置胸引管，必要時加留上胸管一根，縫合肌層關閉操作孔，皮膚采用皮內縫合，術后處理同開胸手術。

2 結果

本組均成功在完全VATS下完成手術，無中轉開胸，3例輔助小切口，4例采用單操作孔手術，術后住院時間5～37(7.4±2.6)d，并發皮下氣腫2例，乳糜胸1例，持續漏氣1例，局限性肺不張1例，均治愈出院，無圍術期死亡。隨訪2～39月，失訪2例，死亡2例(均死于縱隔惡性腫瘤)，對側發生氣胸1例(經閉式引流治愈)，余均正常生活。

3 討論

3.1 VATS在氣胸中的應用 胸腔鏡是治療氣胸的首選手術方法。傳統的操作是采用三孔法，隨著技術水平不斷提高，逐步將雙孔法(單操作孔)[1，2]、單孔法[3]用于氣胸的治療，收到良好的治療效果。本組4例采用單操作孔手術，我們體會，對于一些胸膜粘連較重或手術操作較困難者，仍以雙操作孔或輔助小切口為佳。術前可以不放胸腔引流管，因術中單肺通氣，不會引起氣胸加重或張力性氣胸，如果必須放置，最好選用中心靜脈導管作為閉式引流管，以減少損傷。術中根據患者不同情況采用肺大皰切除或結扎，對術中未發現肺大皰者，建議行肺尖切除，同時胸膜固定以減少復發。對肺條件比較差或慢阻肺患者，建議使用生物蛋白膠，置雙管引流，術后予低負壓吸引，避免劇咳以減少皮下氣腫的發生和漏氣時間。本組1例COPD患者術后持續漏氣，住院時間長達37 d。

3.2 VATS在肺部疾病中的應用 隨著臨床醫生對VATS技術掌握程度不斷提高，目前代表著VATS最高水平的完全VATS下肺葉切除+淋巴結清除術在國內外已逐步開展起來，但一般都集中在大的醫療機構或醫學中心，基層醫院的開展還處于起步階段。VATS肺葉切除大多需三個切口，隨著經驗積累和技術的成熟，也有作者采用單操作孔完成肺葉切除的成功報道[4，5]，但單操作孔VATS肺葉切除對術者的要求更高，須在熟練掌握VATS肺葉切除的基礎上進行，需要一定的學習曲線。朱樂偉等[6]認為，VATS肺葉切除術在理論上更適合治療肺部良性疾病，因不存在腫瘤種植、播散的問題，也不需要清掃淋巴結。Flores等[7]報道，VATS術后5年生存率與傳統手術比較無統計學差異。臨床研究也證實，完全VATS肺葉切除+淋巴結清掃術是一種安全有效的手術方式之一[8]。我們認為，對于初學者而言，可以先從輔助小切口開始，逐步過渡到完全VATS手術，再到減少操作孔，技術成熟后再單操作孔或單孔VATS完成手術是可行的，但需要根據患者情況和術者經驗及醫院具體實際來操作，且不可為了微創而微創，必要時及時中轉開胸，以免給患者帶來不必要的損傷。楊帆等[9]報道，VATS中轉率為9%，中轉原因主要為淋巴結與血管致密粘連和術中出血。我們認為，術中發現腫瘤比較大或位于肺門，難以解剖游離；腫瘤跨葉，淋巴結明顯腫大清掃困難；胸內彌漫性致密粘連分離困難；肺裂發育差難以分離；或發生大出血及鏡下難以控制的出血均需及時中轉開胸。本組均采用三個切口完成手術，1例輔助小切口，無中轉開胸。

3.3 VATS在縱隔腫瘤中的應用 VATS縱隔腫瘤切除在大的醫學中心已成了常規術式之一。張宇等[10]報道，腫瘤直徑≥6 cm是增加手術難度和風險的重要因素。我們認為，腫瘤大小是腔鏡手術要考慮的因素，但主要還是看腫瘤與周圍組織的關系，腫瘤包膜是否完整、能否被翻動、是否易于暴露，部分直徑>6 cm的腫瘤通過輔助小切口、采用吸引器和電鉤配合使用是可以成功完成操作的。吸引器一方面有“吸”的作用，保證術野清晰，另一方面有分離作用。本組7例除2例行活檢明確病理外，均成功在腔鏡下完成，2例輔助小切口。

3.4 VATS在胸外傷中的應用 近年來，VATS用于胸外傷治療的報道較多[11，12]。腔鏡下可以全面探查胸腔，了解出血和損傷部位，明確診斷和治療，并通過電凝、鉗夾或縫扎止血，對肺裂傷或膈肌裂傷可以同步修補，探查的切口可以選擇閉式引流口或由原傷口進入，操作簡單有效，有時則不需再開操作孔。本組1例刀刺傷患者，來院時生命體征穩定，胸腔大量積液，閉式引流后由傷口置鏡探查，證實乳內動脈被刺傷，經閉式引流口置入鈦夾夾閉，吸凈胸內積血，沖洗胸腔后置管引流，術后恢復良好。我們認為，如遇以下情況應果斷開胸：患者病情緊急，血流動力學不穩定；出血兇猛；胸腔廣泛粘連，胸腔鏡無法進入或心臟貯備功能差不能耐受單肺通氣。

綜上所述，VATS為胸部疾病的診療提供了一個新的方法及手段，對于熟練掌握胸腔鏡操作的胸外科醫師來說，完全VATS處理胸部疾病技術上是切實可行的，具有創傷小、恢復快等優點，只要病例選擇得當，完全VATS是一種較好的術式選擇。

[1] 詹鋒,姜鐳,曾志強,等.雙孔法電視胸腔鏡手術治療自發性氣胸的療效[J].實用臨床醫學,2012,13(7):35-37.

[2] 古衛權,楊劼,葉國麟,等.單操作孔電視胸腔鏡手術治療自發性氣胸[J].中華胸心血管外科雜志,2012,28(3):176.

[3] 章曉毅,葉建明,鮑獻榮.單孔電視胸腔鏡治療老年人自發性氣胸的臨床療效觀察[J].中華老年醫學雜志,2013,32(6):643-645.

[4] 初向陽,薛志強,張連斌,等.單操作孔胸腔鏡肺葉切除術的初步報道[J].中國肺癌雜志,2010,13(1):19-21.

[5] Gonzalez D, Paradela M, Garcia J, et al. Single-port video-assisted； thoracoscopic lobectomy[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2011,12(3):5l4-515.

[6] 朱樂偉,楊劼,葉國麟,等.全電視胸腔鏡肺葉切除術治療肺良性疾病58例臨床分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2011,18(6):580-581.

[7] Flores RM, Park BJ, Dycoco J, et al. Lobectomy by video-assisted thoracic surgery(VATS)versus thoracotomy for lung cancer[J]. J Thorac Cardiovase Surg, 2009,138(1):11-18．

[8] 張軼,朱余明,陳曉峰,等.518例早期肺癌的電視胸腔鏡肺葉切除術[J].中華胸心血管外科雜志,2012,28(5):274-277.

[9] 楊帆,李曉,王俊,等.連續300例全胸腔鏡肺葉切除術及中期隨訪分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2011,18(2):95-98.

[10] 張宇,李運,隋錫朝,等.電視胸腔鏡治療后縱隔神經源性腫瘤[J].中華胸心血管外科雜志,2012,28(1):10-12.

[11] 夏旭,胡寧東,袁海云,等.66例胸部外傷的電視胸腔鏡治療體會[J].中國內鏡雜志,2012,18(2):217-219.

[12] 李仁喜,夏艷武,周峰平,等.電視胸腔鏡在創傷性血氣胸中的診治價值[J].湘南學院學報(醫學版),2011,13(4):42-43.

10.3969/j.issn.1002-266X.2015.01.036

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1002-266X(2015)01-0084-02

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