PPH荷包縫合時不同手術體位黏膜下血腫形成情況比較

李元濤，劉叢叢

(1山東省千佛山醫院，濟南250014；2中國中醫科學院廣安門醫院)

·經驗交流·

PPH荷包縫合時不同手術體位黏膜下血腫形成情況比較

李元濤1，劉叢叢2

(1山東省千佛山醫院，濟南250014；2中國中醫科學院廣安門醫院)

吻合器痔上黏膜環切術(PPH)是建立在肛墊學說基礎上，運用吻合器治療環狀脫垂痔的新技術[1]。其操作步驟中有“制作荷包”，即抽出擴肛件后，縫扎固定肛鏡件，導入肛鏡縫扎器，旋轉縫扎器，完成對整個肛管四周的荷包縫合。在操作過程中，因需要用絲線環狀荷包縫合直腸黏膜，極易刺破黏膜下毛細血管引起出血，進而形成血腫，影響術中縫合及患者術后恢復。2013年8月～2014年4月，我們比較了俯臥位、側臥位及截石位在PPH荷包縫合時黏膜下血腫形成率，并分析其原因。現報告如下。

臨床資料：選取混合痔患者90例，男38例、女52例，年齡34～72歲、平均56.3歲，病史1個月～30年、平均16.27年。均符合中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組2006年制定的診斷標準[2]。其中Ⅰ期5例、Ⅱ期29例、Ⅲ期47例、Ⅳ期9例。將患者隨機分成A、B、C三組各30例，三組臨床資料具有可比性。

方法：A組采用俯臥位[3]，雙下肢分開，抬高臀部，充分暴露肛門。用兩條寬膠帶粘于臀部兩側并向兩側牽拉，固定于手術臺兩側，以充分暴露術區。B組采用側臥位，雙腿蜷曲向腹部靠攏，由一名手術助手站于患者身后側輔助牽拉患者臀部，充分暴露術區。C組采用截石位，患者仰臥于手術臺上，下肢屈曲抬高并向兩側分開，臀部移至手術臺邊，使大腿與髂、軀干成為銳角，充分暴露肛門。三組手術方法相同，充分擴肛后將肛鏡件及擴肛件導入肛門，使痔脫垂或肛管黏膜脫垂部分復位，抽出擴肛件后，縫扎固定肛鏡件，導入肛鏡縫扎器，根據痔區黏膜脫垂程度選擇縫線與齒線距離，一般在齒線上3～4 cm，旋轉縫扎器，用3-0可吸收線完成對整個肛管四周的荷包縫合。旋開圓形痔吻合器，使其釘轉頭深入到荷包線上端，然后將縫線打結。拉動縫線，使脫垂黏膜層置入吻合器的空腔中，閉合吻合器，將脫垂黏膜切除。靜止30 s以縫合止血，將擴張器和吻合器取出。在荷包縫合過程中，沒有外力壓迫作用下短時間內出現黏膜下血腫(直徑>1 cm)，即判定為黏膜下血腫。

結果：A組出現黏膜下血腫1例(3.33%)、B組6例(20.00%)、C組11例(36.67%)。三組血腫發生率比較有統計學差異(P<0.05)。

討論：痔是人體直腸末端黏膜下和肛管皮膚下靜脈叢發生擴張和屈曲所形成的柔軟靜脈團[4]。痔及痔上黏膜組織中都存在著微細血管，在腹壓尤其是盆腔壓力增大時，這些微細血管因為承受不住巨大內壓而破裂出血。由于痔靜脈內無瓣膜，因此在一定程度上阻礙了靜脈回流。所以當腹壓、盆腔壓力增大時會使瘀滯的血液更易于集中于痔區黏膜，導致痔組織內的微細血管極易破裂出血或已經破裂出血。當行荷包縫合時，不可避免地會傷及微細血管，引起出血或黏膜下血腫。

PPH患者采取截石位時，雙腿張開彎曲，髖關節外展，此時盆腔壓力小于蹲位時的盆腔壓力，但遠遠高于側臥位及俯臥位。此外，這個角度也一定程度地限制了痔區血管中血液的回流，這也是荷包縫合時黏膜下血腫形成的一個重要原因。側臥位較截石位盆腔壓力減弱很多，同時雙腿的曲屈程度可以呈90°甚至鈍角，血液回流也相對改善，從而減少了行荷包縫合時出現黏膜下血腫的可能性。俯臥位時腹壓及盆腔壓力基本消失，因此荷包縫合時黏膜下血腫的發生率最低。

綜上所述，對PPH患者行荷包縫合時，除了快速熟練地完成縫合以盡可能減少出血時間外，也應該考慮不同體位對手術效果的影響。

[1] 陳虎,劉士會,邢寶平,等.PPH聯合外痔切除術治療重度混合痔的療效分析[J].當代醫學,2013,19(9):93.

[2] 中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組,中華中醫藥學會肛腸病專業委員會,中國中西醫結合學會結直腸肛門病專業委員會.痔臨床診治指南(2006版)[J].中華胃腸外科雜志,2006,9(5):461.

[3] 楊偉玲.頭低臀高側臥位在肛腸手術中的應用探討[J].中外醫療,2013,15(15):91.

[4] 黃乃健.中國肛腸病學[M].濟南:山東科學技術出版社，1996：624.

劉叢叢

10.3969/j.issn.1002-266X.2015.01.046

2014-06-24)