盆底康復低頻電刺激治療難治性產后尿潴留1例

盆底康復低頻電刺激治療難治性產后尿潴留1例

李霞，李玉娥，錢哨

doi：(濟南市婦幼保健院，濟南250001)10.3969/j.issn.1002-266X.2015.45.011

通信作者：錢哨

患者女，25歲，因“產后8 d，自解小便困難3 d”于2015年5月8日就診我院。患者于2015年5月1日在我院應用分娩鎮痛足月側切分娩一女嬰，體質量3 400 g。產后第5天自覺腹脹、排尿困難，每次小便僅有數滴，不能成線，伴下腹脹痛，未診治，后自覺腹脹逐漸明顯，無法自行排尿就診。門診彩超檢查結果提示膀胱過度充盈。給予導尿2 100 mL后，B超測殘余尿量約1 200 mL。入院后查體臍下兩指可捫及膀胱，繼續給予持續導尿，1次/2 h放尿，膀胱理療、聽流水聲、熱水熏洗外陰、穴位推拿針灸、開塞露肛入、甲硫新斯的明肌注、抗生素預防感染等，治療7 d拔出尿管，患者仍不能自解小便，再次給予持續導尿，1次/2 h放尿，轉入婦女保健科治療。使用PHENIX USB 4通道的神經肌肉刺激治療儀(廣州杉山公司)進行治療。將PHENIX通道的神經肌肉刺激治療儀Al通道連接兩個電極片，先使用下肢肌肉放松治療：將2片電極分別貼敷于尿道口兩側大陰唇表面，確定開始測出患者的電流強度“基線值”。根據個體情況調整電流強度,開始先低電流，逐漸增加，范圍17～26 mA，給予頻率1 Hz、脈寬300 μs的電刺激10 min；再給予尿潴留方案：將2片電極分別置于膀胱區和第三骶骨，根據個體情況調整電流強度，開始先低電流，逐漸增加，范圍22～25 mA，給予頻率35 Hz、脈寬200 μs的電刺激20 min，1次/d。患者經治療4 d后拔出尿管，已能自行排尿,尿流較細，開始時每次排尿結束后仍有尿意，通過B超測殘余尿量150 mL，繼續治療7 d，B超監測殘余尿量<50 mL，小便呈流，排尿后再無尿意。

討論：產后尿潴留指產后6～8 h膀胱有尿而不能自行排出，而膀胱尿量>600 mL，或患者不能自行有效排空膀胱而殘余尿量>100 mL[1]。妊娠期體內潴留的多量水分主要經腎排出，故產后1周內尿量增多，而這時如出現膀胱排尿功能暫時紊亂，毫無疑問會引起產后尿潴留的發生。如處理不當，不僅增加泌尿系統的感染機會，影響子宮收縮，增加產后出血的發生率，還可影響產后恢復及會陰傷口愈合，不利于產婦乳汁分泌。

產后尿潴留常見原因：①機械性損傷:產婦分娩時如第二產程較長，膀胱和尿道受胎先露壓迫時間過久或反復陰道檢查，均可引起膀胱、尿道黏膜充血水腫；②精神心理因素：產婦害怕排尿引起會陰側切傷口或會陰裂傷縫合處的疼痛，或擔心尿液造成傷口感染等，造成精神心理障礙，致排尿反射的高級中樞對排尿和儲尿的調節作用出現暫時性的不協調；③藥物因素：產前或第一產程潛伏期中大劑量應用解痙鎮靜藥物；④麻醉因素：剖宮產術時腰麻、硬膜外麻醉等或分娩時局部阻滯麻醉的使用，排尿反射受抑制而引起尿潴留；⑤泌尿系感染：分娩過程中反復導尿及陰道檢查易致泌尿系感染[2]；⑥膀胱膨脹感減退：產婦常無尿意以致存積過量尿液，引起尿潴留[3]。

產后尿潴留的治療：①精神心理療法：解除患者懼怕傷口疼痛不愿排尿等思想顧慮和緊張的心理壓力，產后鼓勵患者盡早起床自解小便，并提供隱蔽排尿環境，保護隱私。②誘導排尿法：a.熏洗外陰法：便盆內放入60 ℃熱水，產婦坐于上面熏蒸會陰部，或用溫開水緩緩沖洗尿道口周圍，以緩解尿道括約肌痙攣，刺激膀胱收縮[4]；b.熱敷腹部：用熱水袋或熱毛巾放置產婦下腹部恥骨聯合上方15～30 min，利用熱力促使腹肌收縮；c.聽流水聲法：讓產婦聽流水聲，刺激大腦皮層及腦干等高級排尿中樞，利用條件反射緩和排尿抑制，使其產生尿意，促使排尿；d.按摩法：用手輕輕按摩產婦下腹部膀胱區膨隆處10～20次，然后再用手掌自產婦膀胱底部向下推移按壓，以減少膀胱殘余尿[5]。③電刺激療法：通過電刺激膀胱及腰骶部等相關穴位，增強膀胱逼尿肌的收縮力，使其產生規律運動，改善和促進膀胱血液循環，緩解膀胱黏膜及其周圍組織水腫，促進排尿的作用，緩解尿潴留癥狀[6]。藥物療法:a.甲硫酸新斯的明0.5～1 mg肌注或酚妥拉明10 mg肌注，興奮膀胱逼尿肌，促其排尿。b.取開塞露納肛，利用排便促使排尿的神經反射原理，促使逼尿肌收縮，尿道內括約肌松弛。④中醫療法:a.針刺法:針刺關元、氣海、三陰交、足三里等穴位刺激排尿。b.口服中藥法：中醫認為蟬衣有通脬作用[7]，治療尿潴留效果顯著[8]。c.穴位按摩法：蔥泥穴位貼敷法；穴位按摩法等。⑤導尿術：對于經上述方法治療后不能自行排尿或膀胱充盈嚴重者，可采用導尿術。

近年來研究發現，妊娠和分娩過程可對盆底肌肉造成不同程度損傷，導致盆底功能障礙。盆底功能康復低頻電刺激可使神經肌肉電生理改變，提高神經肌肉的興奮性，促進神經細胞功能的恢復，從而恢復組織結構功能。對骶3神經的刺激能興奮膀胱逼尿肌的收縮，促進排尿，同時，電刺激通過松弛盆底肌肉來緩解肌肉痙攣引起的疼痛[9]。

本例已用傳統的膀胱理療、聽流水聲、熱水熏洗外陰、按壓膀胱穴、新斯的明肌注、開塞露肛入、持續導尿等各種治療方法，7 d拔出尿管后仍不能自解小便。我們考慮除有膀胱逼尿肌麻痹無力外還存在其他問題，如部分盆底肌肉痙攣，造成尿道出口梗阻，使尿道壓力大于膀胱內壓，導致患者出現有尿意而不能排尿的情況等。該患者尿潴留的原因：①患者孕期因身體重力軸線的前移，盆腹腔重力指向盆底肌肉，再加上增大的子宮，使盆底肌肉長期處于受壓狀態，造成盆底肌肉功能受損，部分盆底肌處于痙攣狀態；②產時應用鎮痛分娩，使支配膀胱的神經受到影響，而盆底肌肉恢復時間存在差異，興奮性不協調，排尿反射受抑而引起尿潴留；③會陰側切導致的疼痛致尿道口周圍肌肉痙攣。同時側切導致的疼痛，還會使患者在排尿時反射性的收縮盆底肌，啟動排尿12個反射中的A3反射，抑制逼尿肌收縮，加重尿潴留。

傳統的電刺激治療僅將電極片放置在膀胱區及腰骶部的相關穴位，進行20～30 min電刺激治療。本例我們選擇給予PHENIX U4肌肉治療儀中的下肢肌肉放松10 min+尿儲留20 min的治療方案。首先解除盆底肌肉的痙攣，使尿道壓力下降，排尿阻力減小，利于排尿；同時，緩解疼痛，避免患者在排尿時因為疼痛反射性引起盆底肌收縮。之后，再使用尿儲留方案：骶3+膀胱區電刺激，興奮副交感神經抑制交感神經，患者排尿時使膀胱逼尿肌收縮，尿道括約肌放松，解除尿道出口梗阻，順利排出尿液。

總之，盆底功能康復的電刺激應遵循個體化原則，根據患者產后尿潴留程度、肌電圖的改變、治療需求設定電刺激治療參數[9]。

參考文獻：

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收稿日期：(2015-09-15)