陳霞治療人工流產術后月經過少的臨床經驗*

徐雅珍 陳 霞

南京中醫藥大學2013級碩士研究生(南京 210023)

·名老中醫經驗·

陳霞治療人工流產術后月經過少的臨床經驗*

徐雅珍 陳 霞△

南京中醫藥大學2013級碩士研究生(南京 210023)

目的：總結陳霞教授治療人工流產術后月經量少的學術經驗。方法：從陳霞教授對人流術后月經量少病因病機的認識，臨床辨證論治的方法，心理疏導以及驗案舉隅加以歸納、分析、整理。結果：陳霞教授臨床應用自擬補腎化瘀湯治療人流術后月經量少效果顯著。

月經量少是指月經的周期正常，而經量明顯減少，或行經時間少于2d，甚至點滴即凈[1]。引起本病的原因很多, 其中人工流產術后繼發感染致宮腔粘連導致的月經過少, 是婦科臨床上常見的疑難病。近年來，隨著無痛人流的開展及不良妊娠、女性生殖系統感染性患病率的增加，此病的發生率呈上升趨勢。本病可進一步導致閉經、不孕，影響婦女的生活質量。目前，西醫多采用宮腔鏡聯合雌孕激素治療，吾師陳霞教授在從事中西醫婦科臨床、教學及科研工作30余年中，勤于臨證，治療本病強調整體觀念，針對根本，采用辨病辨證結合的方法審因論治, 取得了較好的臨床療效。現將陳師臨床治療人流術后月經量少的經驗匯總如下。

1 病因病機 中醫認為腎為先天之本，主其生殖，與女性月經來潮關系密切，腎氣旺，沖脈充盈則經血自調；精血互生，精血的充盛與腎陰關系密切。腎精虧虛，氣血生化乏源，沖任不盛，血海空虛，則經血量少[2]。陳師認為刮宮術后導致月經量少的根本病因病機以腎虛為本，血瘀為標。一方面人工流產術直接損傷胞宮，導致沖任、胞脈疲滯，耗傷腎之元氣精血，腎精氣不足，精不化血，沖任血海匱乏，胞脈失養，胞宮無以下血，故月經量少。另一方面，人工流產術等一切宮腔手術操作過程中所使用的吸刮器械，直接作用于胞宮，金刃傷及胞宮，導致瘀血內阻于經脈,所謂舊血不去，新血不生，沖任、胞脈受其困阻，影響新血再生，血脈無以充盈，致無血以下或血少，臨床常表現為閉經或月經過少[3]。如古籍《婦科玉尺·胎前·小產》所云：“是知正產者，正如果中粟熟，其殼自開，兩無所損。半產者，則猶采研新粟，碎其膚殼，損其皮膚，然后取得其實。”人流術亦如新粟被強而取之，沖任、胞宮難免受其金刃所傷，致瘀血內阻，腎之精血被其所耗，從而導致本病的發生[4]。

吾師認為，腎虛與血瘀并不是孤立存在的，兩者常常相互影響。若腎氣虛鼓動乏力，無力行血，血液運行遲滯則瘀；腎虛無精化血，陰血不足，亦可使脈道空虛滯澀，血行不暢而致血瘀。如《醫林改錯》曰：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。”而脈絡瘀阻，血行不暢，則有礙腎精的充養、腎氣的化生，化精乏源又加重腎虛。二者因果相干，互相影響。如上所述，人流術后所致月經量少甚則閉經的重要病因病機為腎虛血瘀[5]。

2 辨證論治 2.1 補腎活血，調理沖任 腎為先天之本，主生殖，為沖任之本而系胞。人工流產術后常導致腎精虧虛，不能化生血液，腎虛精血不足，脈道枯澀，或腎虛無力推動血液運行，瘀阻胞宮，最終均可導致月經量少。故陳師認為人流術后月經量少的根本病因病機為腎虛血瘀，其中腎虛為本，血瘀為標，臨床上常采用補腎化瘀法進行治療，一方面滋補腎精，使腎精充足，血生有源，沖脈血盛，另外結合活血化瘀，促進胞宮胞脈的氣血運行，修復人流術后損傷的子宮內膜。導師總結臨床經驗，治療本病以滋補腎精、活血化瘀之法，自擬補腎化瘀湯，藥用：川牛膝、紫丹參、紫河車、炙鱉甲、桃仁、紅花、補骨脂、赤芍、山藥、薏苡仁、制香附。方中川牛膝補益肝腎，活血化瘀；紫河車溫腎補精，益氣養血，炙鱉甲滋陰潛陽，軟堅散結，二者皆為血肉有情之品；紫丹參祛瘀生新，活血調經；補骨脂性溫，具有溫腎助陽之功；山藥既補后天之脾，又補先天之腎；藥用赤芍，配以桃仁、紅花，共達活血化瘀之效；加之薏苡仁甘淡微寒，生用具有利水滲濕、健脾之功效；另佐以香附以達理氣寬中，疏肝解郁、調經止痛。全方合同，共奏補腎活血之效，氣血流暢，瘀散絡通，舊血祛而新血生，經水自多，血脈得以充盈，經水按時得下，諸癥得消[6]。現代有實驗研究表明，補腎中藥具有類似雌激素樣作用，能提高卵巢對垂體促性腺激素的反應性，增加內源性雌激素水平[7]。中藥活血化瘀之品能夠通過促進盆腔血流運行，調整血液分布，從而改善生殖器官的血液循環，進一步加快子宮內膜的修復及再生,最終使宮腔粘連程度減輕[8]。

2.2 分期論治，整體調節 陳師治療本病認為，不能單純一味的用補腎化瘀的方法，尚應該根據月經周期中不同時期的陰陽消長、氣血盈虧的變化規律，進行周期性的調理，即在應用基礎方的前提下順應月經周期，分期擇時靈活治療。陳師結合夏老調周理論，根據婦女月經周期陰陽消長的轉化規律，經前及經后靈活配伍用藥[9]。陳師認為，經后期是奠定物質基礎的重要時期，同時亦是治療人流術后月經量少的關鍵時期。此期為經血排泄之后，血海空虛，胞宮藏而不泄，陰陽呈現陰長陽消的動態變化，腎陰增長，陰中有陽，以陰為主，陰長漸至重陰水平，故陳師在此期用藥主要為滋腎養陰，填精益沖，以達促其陰長，為經間期陰陽的順利轉化奠定一定的基礎。藥用熟地黃、枸杞子、山萸肉、女貞子、紫河車、鹿角膠等，所謂孤陰不長，因此在滋陰的同時不忘扶陽，已達陽中求陰之功。經前期：此期陰已轉陽，機體陽氣逐漸生長充盛，胞宮逐漸達到“重陽”的狀態，血海漸為滿盈，胞宮經血待瀉，陳師認為此期治療應著重溫陽，促其陽極轉陰，月經來潮，藥用巴戟天、肉蓯蓉、仙靈脾、女貞子等。又因此期的后半期臨近行經期，故可佐以活血理氣之品以使子宮、胞脈通達，藥用柴胡、香附、丹參等以協調氣血運行。此外疾病在臨床表現上常錯綜復雜，并非單一證型，故陳師在臨證時，亦會依據不同臨床癥狀調整用藥：如夾雜氣虛甚者常用黃芪、黨參、白術等以健脾補氣；氣滯不暢者佐以柴胡、綠鄂梅、香附等以理氣解郁通經；經血虧少者加制何首烏、雞血藤以補益精血；痰瘀內阻者加竹茹、半夏、三棱等以破血行氣，化痰散結；濕熱瘀阻者加蒼術、黃柏、生苡仁、茯苓等以清熱利濕。

2.3 中醫辨證與西醫綜合治療 中醫治療疾病雖以治本為主，但其顯效需要一定的時間，部分患者長時間看不到成效，會產生焦慮的心情，反過來又不利于疾病的治療，故在臨床上，陳師不僅強調中醫辨證，而且注重運用西醫療法，已達共同之目的。現代醫學目前認為因宮腔手術操作而致的宮腔粘連是月經過少的主要致病因素。宮腔手術操作使子宮腔內膜的功能層甚至基底層遭到破壞，加之感染促進其發生炎癥變性，最終導致子宮內膜纖維化粘連，使其功能不全，不能隨著內分泌激素水平的調節而周期性脫落，從而出現子宮性月經過少[10]。現代醫學對于宮腔粘連的治療主要分為宮腔鏡下行粘連分離術和術后預防再粘連兩個方面。而對于術后預防再粘連，通常采用雌孕激素周期療法。故陳師在臨床治療本病時，常采用中藥補腎化瘀法配合人工周期治療，共同促進子宮內膜的修復，通常選用戊酸雌二醇聯合地屈孕酮治療。但目前對理想的雌激素劑量或療程存在著較大分歧，臨床上也缺乏有說服力的數據[11]。故陳師在使用激素治療時，常根據患者的不同情況靈活運用。

3 心理疏導 由于月經病的發病與情志關系密切，故陳師在臨床上除藥物治療外，亦注重心理治療。隨著現代生活和工作壓力的與日俱增，在激烈的社會競爭中，很多女性患者出現長時間精神緊張，心情抑郁，常常表現出煩躁易怒，失眠等癥狀，久而久之，肝氣不舒，郁而化火，肝火灼陰，子病及母，導致腎精不足，出現月經量少。此外，中醫治療此病需長時間中藥調理，顯效較慢，且療效不盡相同，加之多數患者有受孕要求，求子心切，難免會產生焦急心理，故陳師在臨診時，除佐用疏肝理氣之品外，亦適時地對其進行心理疏導，鼓勵其調暢情志，學會進行自我調節，放松心情，用積極樂觀的心態面對壓力，增強治病之信心。

4 典型病例 朱某，女，26歲，因“人工流產術后月經量少2年” 于2014年6月30號首次就診。患者于2012年4月因“早孕”行人工流產術，術后月經周期正常，3～4/28～30d，月經量明顯減少，約為以往1/3，每次約用3～4片衛生巾，色黯，經行下腹隱痛，伴腰酸不適。末次月經：2014年6月16號。生育史：0-0-1-0。刻診：經周第14d，納食可，夜寐欠安，二便調。舌淡，有紫氣，苔薄，脈沉。婦科檢查：外陰：已婚未產式；陰道：通暢；宮頸：輕度炎癥；子宮：前位，常大，活動可；附件：雙側未及異常。婦科B超：子宮及雙側附件未見明顯異常。血清激素水平：FSH： 7.69mIU/ml，LH： 6.86mIU/mL， E2： 58pg/mL。四診合參，陳師診為：中醫診斷：月經過少，證屬腎虛血瘀；西醫診斷考慮宮腔粘連。患者遂行宮腔鏡檢查示：輕度宮腔粘連，IUA評分4分，予行宮腔鏡下粘連分離術，上宮型環一枚，術后予抗生素口服預防感染，予中藥滋補腎精、活血化瘀治療，方選補腎化瘀湯，藥用：川牛膝、鱉甲、菟絲子、紫丹參、赤芍、山藥、蒲公英各10g，紫河車、桃仁、紅花各6g，1d1劑服用。一周期服藥結束后復診，自訴此次月經來潮，經期4d，經量較前略有增加，衛生巾5片量，經行諸癥緩解。遂繼予前方口服治療3個月經周期，復診訴月經量較前已明顯增多，恢復以往經量的2/3，經色紅，經行諸癥不顯。經凈后復查宮腔鏡：未見明顯粘連帶，IUA評分0分，取出宮型環一枚。術后門診繼續口服中藥調理，經量正常，無反復。患者2015年4月因月經逾期未潮就診，B超提示宮內早孕。

5 小 結 陳師總結自己多年的臨床經驗，在治療本病的過程中，本著“虛則補之，實則瀉之”的原則，將補腎化瘀法貫穿于治療全過程，同時兼顧其他證候，辨證論治施藥，且靈活運用國醫大師夏桂成的調周理論，根據月經不同周期的氣血陰陽消長規律靈活用藥，在臨床上取得了良好的療效。

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(收稿2015-08-10；修回2015-09-02)

*江蘇省中醫藥局課題(LZ11108)

月經過少/中醫藥療法 中醫師 @陳霞

R271.11

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.12.033

△南京市中醫院(南京 210001)