兒童毛細支氣管炎與機械通氣相關因素的研究

陳冬梅　張雙　沈福海　馮雪　田慶玲　龐保東

作者單位: 063000河北省唐山市婦幼保健院河北聯合大學公共衛生學院(陳冬梅) ;河北省唐山市婦幼保健院(張雙、馮雪、田慶玲、龐保東) ;河北聯合大學公共衛生學院(沈福海)

兒童毛細支氣管炎與機械通氣相關因素的研究

陳冬梅張雙沈福海馮雪田慶玲龐保東

作者單位: 063000河北省唐山市婦幼保健院河北聯合大學公共衛生學院(陳冬梅) ;河北省唐山市婦幼保健院(張雙、馮雪、田慶玲、龐保東) ;河北聯合大學公共衛生學院(沈福海)

【摘要】目的確定兒童毛細支氣管患病及持續正壓通氣(CPAP)或氣管插管治療的相關因素。方法選取2012年3月至2014年3月患毛細支氣管炎的小于12個月的兒童，記錄各項相關信息并進行分析。結果共納入551例患兒，CPAP或氣管插管需54例。平均年齡為5個月，男性占47%，合胞病毒感染占63%。Logistic回歸分析影響因素:年齡小于2個月(OR 4.56，95%CI 1.38～10.78)，體重小于2.5 kg(OR 1.83，95%CI 1.11～2.72)，1 d內發生呼吸困難(OR 1.62，95%CI 1.36～2.27)，呼吸暫停(OR 4.62，95% CI 2.57～8.10)，空氣吸入末梢血氧飽和度小于85%(OR 3.42，95%CI 2.12～5.11)，反射活動下降(OR 13.01，95% CI 4.47～27.66)，營養不良(OR 2.81，95% CI 1.34～4.07)，妊娠期間孕婦吸煙史(OR 1.39，95%CI 1.18～2.34)。結論確定低齡、低體重、母親妊娠吸煙史、短期內呼吸困難發作時間、呼吸暫停、營養不良等，是毛細支氣管炎兒童患病、CPAP以及氣管插管的相關因素。

【關鍵詞】毛細支氣管炎;持續正壓通氣;機械通氣;合胞病毒

E-mail: shfh600@163.com

毛細支氣管炎是一種兒童常見的呼吸道傳染性疾病，隨著我國環境污染日益嚴重，發病率逐漸升高。大多數患兒支氣管炎癥狀較輕，有2%～3%的患兒需住院治療，1%患兒需重癥監護機械通氣治療或是死亡［1，2］。毛細支氣管炎發病急驟，易引發呼吸窘迫，但因其臨床進程變化多樣，在治療和護理仍有很多困難連續氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure CPAP)或氣管插管效果尚不明確，由于缺乏有效證據臨床上可能會有誤診誤治發生。本研究以住院的毛細支氣管炎兒童患者為研究對象，探討CPAP或氣管插管治療的影響因素。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年3月至2014年3月在唐山市婦幼保健院兒科住院的年齡＜12個月患毛細支氣管炎的兒童。在試驗開始之前征得家長或其監護人知情同意。

1.2數據收集研究人員制定統一標準化數據采集表，由專人登記、記錄以及跟蹤回訪。調查內容包括入選患兒的人口學特征、環境因素、臨床表現、體格檢查等內容。疾病調查包括呼吸、心臟、胃腸、神經、免疫等方面。每天記錄臨床數據，包括呼吸率、pH值、血氧飽和度、醫療管理措施。

1.3診斷方法

1.3.1診斷標準:依據兒科學所述，即通過發熱、惡寒、咽干、持續性咳嗽、咳痰、晨輕暮重發作等臨床癥狀，查體肺部細濕啰音以及胸部影像學改變明確診斷［3］。

1.3.2病原學檢查:每天清晨從咽部和扁桃體取分泌物，用咽拭子擦拭腭弓和咽、扁桃體上的分泌物，或直接收集患者痰液，連續留取3 d。標本送檢驗科行免疫熒光法病毒學檢測。

1.3.3機械通氣指征:具有下列條件之一［4］:呼吸停止;呼吸暫停＞20 s;呼吸次數減至正常的1/2以下;伴有面色青紫，呼吸困難，神志不清，反復發作經內科治療無效;吸100%氧或CPAP吸入氧＞60%，但PaO2＜50 mm Hg; PaCO2＞70 mm Hg或＞60 mm Hg并伴有動脈血氣進行性惡化，PaCO2增加＞10 mm Hg/h。1.4統計學分析應用SAS 9.0建立數據庫，應用SPSS 17.0統計軟件，連續變量根據是否服從正態分布分別采用x±s或中位數(四分位數)表示;分類變量采用例(%)表示，服從正態分布的連續變量采用成組設計的t檢驗，偏態分布的連續變量采用Mann-Whitney U檢驗;分類變量采用四格表χ2檢驗或R×C單向有序分類變量χ2檢驗。采用用Logistic回歸分析對機械通氣影響因素進行檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兒童一般情況本研究共納入患兒551例，其中129例來自ICU(23.4%)，54例(9.7%)需要CPAP (15例，2.7%)或是氣管插管支持(39例，7.1% )。患兒平均年齡5個月，61%出生于秋冬季，男258例(47%)。病原學檢查中呼吸道合胞病毒(63%)、腺病毒(16%)、流感病毒(11%)，其他包括輪狀病毒、肺炎支原體、百日咳等。見表1。

表1　患病兒童的人口學特征、病史和臨床表現　n=551

2.2機械通氣治療影響因素比較機械通氣患兒與人口學及臨床特點有相關性。CPAP或氣管插管患兒傾向于低齡，出生于11月至次年3月，生產于妊娠32周到36周，出生體重＜3.5 kg，發病過程＜1 d等因素。而且，急診救治時營養不良、低體重、快速心率、呼吸暫停、血氧保護度下降、反射活動以及異常胸片都與CPAP或氣管插管相關。見表2。

表2　CPAP或氣管插管影響因素分析　%

2.3CPAP或氣管插管有意義的獨立危險因素年齡＜2個月(OR 4.56，95% CI 1.38～10.78)，出生體重＜2.5 kg(OR 1.83，95% CI 1.11～2.72)，妊娠期間孕婦吸煙史(OR 1.39，95% CI 1.18～2.34)，1 d內呼吸困難發作(OR 1.62，95%CI 1.36～2.27)，呼吸暫停(OR 4.62，95% CI 2.57～8.10)，反射活動下降(O 13.01，95%CI 4.47～27.66)，血氧飽和度＜85% (O 3.42，95%CI 2.12～5.11)，營養不良(OR 2.81，95% CI 1.34～4.07)均為有意義的獨立危險因素。見表3

表3　毛細支氣管炎患兒CPAP或氣管插管影響因素的危險性分析

2.4機械通氣結局54例CPAP或氣管插管患兒中，16例病情惡化，其中8例年齡＜2個月，10例男性，8例體重＜3.5 kg，6例存在呼吸暫停，11例存在反射活動異常，11例血氧飽和度＜85%，9例營養不良12例為合胞病毒感染，胸片均有陽性表現。比較機械通氣患兒，呼吸困難超過1 d較1 d內更容易發生呼吸暫停(36% vs.3%，P＜0.01)且合胞病毒檢出率更高(51% vs.31%，P=0.03)。

3　討論

本研究發現機械通氣治療的一些獨立相關因素包括低齡、低體重、母親妊娠吸煙史、呼吸困難發作時間、呼吸暫停、營養不良等。病因多見于合胞病毒感染，1 d內出現呼吸困難的患兒更普遍CPAP或氣管插管治療。此外，本研究還證實了妊娠期孕婦吸煙可嚴重影響兒童呼吸，快速發生呼吸窘迫的患兒是CPAP或氣管插管治療獨立危險因素。

目前已有較多相關研究報道，試驗研究均報告了住院患兒［5］、入住ICU［6］、CPAP［7］或氣管插管［8］等獨立危險因素，對低齡和低體重兒童尤為重要。有報道［9］稱，＜6周患毛細支氣管炎兒童可預測進展為重癥類型。本研究發現，患兒＜2個月時需要CPAP或氣管插管率最高，＜6個月患兒例數多于1年以上患兒。在體重方面，Rietveld等［10］回顧性研究了呼吸道合胞病毒感染住院治療2 469例兒童，及非住院治療的14 0661例兒童。結果顯示患兒體重＜2.5 kg(OR 1.7; 95% CI 1.5～2)和2.5～3 kg(OR 1.3; 95% CI 1.1～1.4)是危險因素，這同我們研究結果相類似。

臨床上有嚴重呼吸暫停、反射活動降低、空氣吸入末梢血氧飽和度低于85%，營養不良都是機械通氣的獨立危險因素。本研究發現院外發生呼吸窘迫時間同ICU入住率呈正相關。Kneyber等［11］的回顧性研究也有類似的結果，調查并報告185例12個月以下合胞病毒感染的毛細支氣管炎兒童更容易接受氣管插管治療。以上說明了呼吸暫停是呼吸系統嚴重事件，并可預測了CPAP或氣管插管治療的可能。值得注意的是，僅吸入空氣的情況下，末梢血氧飽和度94%與85%～93.9%沒有明顯差別，對機械通氣治療不具備預測價值。但當末梢血氧飽和度＜85%時，則提示需要CPAP或氣管插管，這較末梢血氧飽和度＜90%的預測值更加準確，并可做為氧解離曲線的拐點。這些臨床征象，有助于急診科醫師對患兒的預判及分流。

有文獻報道，男性兒童較女性更容易患重癥毛細支氣管炎，且男童更多人需要機械通氣治療［12］。但本研究并未發現發病及結局與性別有明顯關系。有研究資料顯示，重癥毛細支氣管炎常為合胞病毒或混合病毒感染［12，13］。本研究發現，合胞病毒患兒最常需要機械通氣治療。研究中還發現約有40%的機械通氣兒童呼吸窘迫發生時間小于1 d。雖然本研究中的部分兒童病情進展惡化，但沒有死亡病例發生。

本研究結果證明母親妊娠期間吸煙是毛細支氣管炎的獨立危險因素，并需要機械通氣治療。妊娠期間吸煙母親所產兒童，在出生時即伴有肺功能損害，并可持續整個兒童時期［14］。此外，吸煙增加了毛細支氣管炎的發病率和嚴重程度［15］。子宮內胎兒煙暴露增加了出生后兒童呼吸疾病風險，因此孕婦應戒煙。

綜上所述，這是一個回顧性的關于兒童毛細支氣管炎流行病學的情況，以及CPAP或氣管插管等治療相關因素的分析。我們的研究具有一定的局限性。由于地域原因或是醫療制度等原因，結果可能與以鄉鎮或是社區研究對象結果不一致。仍需要更多的樣本和多中心的流行病學調查，完善兒童毛細支氣管肺炎發病及其治療的危險因素。

參考文獻

1Boyce TG，Mellen BG，Mitchel EF Jr，et al.Rates of hospitalization for re spiratory syncytial virus infection among children in medicaid.J Pediatr 2000，137: 865-870.

2Holman RC，Shay DK，Curns AT，et al.Risk factors for bronchiolitis asso ciated deaths among infants in the United States.Pediatr Infect Dis J 2003，22: 483-490.

3薛辛東主編.兒科學.第1版.北京:人民衛生出版社，2010.271-273

4許峰.小兒機械通氣及其臨床應用.中國實用兒科雜志，2010，25: 94 97.

5Rietveld E，Vergouwe Y，Steyerberg EW，et al.Hospitalization for respira tory syncytial virus infection in young children: development of a clinic prediction rule.Pediatr Infect Dis J，2006，25: 201-207.

6Damore D，Mansbach JM，Clark S，et al.Prospective multicenter bronchi olitis study: predicting intensive care unit admissions.Acad Emerg Med 2008，15: 887-894.

7Evans J，Marlais M，Abrahamson E.Clinical predictors of nasal continu ous positive airway pressure requirement in acute bronchiolitis.Pedia Pulmonol，2012，47: 381-385.

8Prodhan P，Sharoor-Karni S，Lin J，et al.Predictors of respiratory failur among previously healthy children with respiratory syncytial virus infec tion.Am J Emerg Med，2011，29: 168-173.

9Opavsky MA，Stephens D，Wang EE.Pediatric Investigators collaborativ metwork on infections in Canada.Testing models predicting severity of re spiratory syncytial virus infection on the PICNIC RSV database.Arch Pe diatr Adolesc Med，1995，149: 1217-1220.

10Rietveld E，Vergouwe Y，Steyerberg EW，et al.RSV Study Group South west Netherlands.Hospitalization for respiratory syncytial virus infectio in young children: development of a clinical prediction rule.Pediatr In fect Dis J，2006，25: 201-207.

11Kneyber MC，Brandenburg AH，de Groot R，et al.Risk factors for respir atory syncytial virus associated apnoea.Eur J Pediatr，1998，157: 331 335.

12Wang EE，Law BJ，Stephens D.Pediatric Investigators Collaborative Net work on Infections in Canada (PICNIC) prospective study of risk factor and outcomes in patients hospitalized with respiratory syncytial viral low er respiratory tract infection.J Pediatr，1995，126: 212-219.

13白華，劉恩梅，陸彪，等.2002～2007年重慶兒童醫院住院兒童常見呼吸道病毒感染流行特點與臨床特征比較分析.重慶醫科大學學報，2009，34: 1073-1077.

14Rolfsjord LB，Skjerven HO，Bakkeheim E，et al.Children hospitalise with bronchiolitis in the first year of life have a lower quality of life nin months later.Acta Paediatr，2014，28: 52-54.

15Carroll KN，Gebretsadik T，Griffin MR，et al.Maternal asthma and ma ternal smoking are associated with increased risk of bronchiolitis durin infancy.Pediatrics，2007，119: 1104-1112.

(收稿日期:2014－10－25

通訊作者:沈福海，063000河北省唐山市，河北聯合大學公共衛生學院;

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.09.034

【文章編號】1002－7386(2015) 09－1376－04

【文獻標識碼】A

【中圖分類號】R 725.622.1