損傷控制理念對老年重癥膽管炎合并心臟舒張功能減退患者的療效分析

肖永靜　任雪璞　楊民　趙曉宇　戎現　李妍

作者單位: 050800河北省正定縣人民醫院(肖永靜、任雪璞、楊民、趙曉宇、戎現) ;河北醫科大學護理學院(李妍)

損傷控制理念對老年重癥膽管炎合并心臟舒張功能減退患者的療效分析

肖永靜任雪璞楊民趙曉宇戎現李妍

作者單位: 050800河北省正定縣人民醫院(肖永靜、任雪璞、楊民、趙曉宇、戎現) ;河北醫科大學護理學院(李妍)

【摘要】目的探討損傷控制外科理念在老年重癥梗阻性化膿性膽管炎合并心臟舒張功能減退患者診治中的應用價值。方法選擇2012年10月至2014年3月收治的年齡＞65歲，入院后患者超聲及化驗檢查診斷為心臟舒張功能減退的急性梗阻性化膿性膽管炎患者144例，所有患者依據入院先后順序按隨機數字表法分為損傷控制外科組(研究組) 72例與傳統手術組(對照組) 72例，研究組患者均按損傷控制外科理念給予經皮肝穿刺膽道引流術(PTCD)或鼻膽管引流術(ENBD)聯合腹腔鏡下膽總管切開取石術;對照組患者行腹腔鏡下膽總管切開取石術+T管引流術或傳統開腹膽囊切除術+膽總管切開取石術+T管引流術。觀察2組患者臨床死亡率及并發癥發生與情況。結果

研究組與對照組比較，臨床死亡率、肺部感染、膈下膿腫，膽漏，呼吸機支持使用率，術后日輸液量、術后住院時間以及住院費用明顯減少，差異有統計學意義(P<0.05)。結論損傷控制外科理念能明顯縮短老年重癥梗阻性化膿性膽管炎合并心臟舒張功能減退患者住院時間，減少醫療費用，降低術后并發癥發生率，達到減少臨床死亡率目的。

【關鍵詞】損傷控制外科;老年;膽管感染;舒張功能減退

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急性重癥梗阻性化膿性膽管炎是臨床良性膽道病變中病死率較高的急危重癥之一［1］。特別對于老年患者，由于臨床多合并高血壓、糖尿病及各種慢性腎臟功能不全等疾病，一旦發病，極易合并多臟器功能損傷，導致臨床多臟器功能衰竭，病死率上升［2－4］。損傷控制外科的核心是以最簡單的方式，控制疾病對機體的原發損傷，阻斷疾病對機體的繼發性損害，分段有序處理疾病，積極恢復患者生理狀態的穩定。本文對利用損傷控制外科理念處理老年重癥梗阻性化膿性膽管炎合并心臟舒張功能減退患者的臨床療效進行比較，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年10月至2014年3月入住正定縣人民醫院普外科，年齡＞65歲，入院后患者超聲及化驗檢查診斷為心臟舒張功能減退的急性梗阻性化膿性膽管炎患者144例，男76例，女68例;平均年齡(72±7)歲。144例患者均符合1999年中華醫學會肝膽外科學會制定的急性梗阻性化膿性膽管炎診斷標準［5］:急性膽管炎合并存在休克或者有以下兩項以上癥狀者:精神癥狀:脈搏＞120次/min，白細胞計數＞20×109/L;體溫＜36℃或者＞39℃;血培養為陽性。患者病情分為4級:Ⅰ級，單純急性重癥膽管炎;Ⅱ級，合并感染性休克;Ⅲ級，肝膿腫;Ⅳ級，合并多臟器功能衰竭。入組患者病情程度均≥Ⅱ級。心臟舒張功能減退標準: (1)左心室收縮功能正常或輕度異常(LVE ＞45%)和左心室舒張末期容積指數＜97 ml/m2) (2)左心室舒張功能異常即左心室充盈壓升高的證據。例如: (1)心室舒張早期跨二尖瓣脈沖多普勒血流速度(E)和組織多普勒E’的比值: E/E’＞8; (2)左心房內徑＞4.7 cm; (3) BNP＞110 pg/ml。排除標準(1)慢性阻塞性或限制性通氣功能障礙患者; (2)惡性腫瘤患者; (3)既往存在頑固性心力衰竭，心臟功能NYHAⅣ級。

1.2分組患者依據入院先后，采用單盲-隨機分組按隨機數字表法分為損傷控制外科組(研究組)和傳統手術組(對照組)，每組72例。對照組:男41例，女31例;平均年齡(70±5)歲;研究組:男42例，女3 例;平均年齡(72±7)歲。2組患者年齡、性別比、血紅蛋白、心臟超聲指數、鈉尿肽(BNP)及膽管炎病情程度分級等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)具有可比性。

1.3方法患者入院后均積極完善相關化驗檢查，給予禁飲食、解痙、抑酸、抑酶、鎮痛等常規處理［5］，給予血培養+藥敏，經驗性使用頭孢三代抗生素或碳青酶烯等膽道系統敏感的抗生素控制細菌感染。研究組患者均按損傷控制外科理念根據各自病情特點采用“個體化治療方案”，包括經皮肝穿刺膽道引流術(PTCD)、經皮肝穿刺膽囊引流術或經內鏡鼻膽管引流術(ENBD)，之后觀察患者病狀，待病狀減輕達到相關標準，再使用腹腔鏡下膽總管切開取石術;對照組患者行腹腔鏡下膽總管切開取石術+T管引流術或傳統開腹膽囊切除術+膽總管切開取石術+T管引流術。1.4觀察指標觀察患者術后日輸液量、術后住院日、術后住院費用、呼吸機支持使用率，圍手術期肺部感染發生率、膈下膿腫及膽漏發生率，比較2組患者術后臨床死亡率。出院標準:引流管拔除，切口愈合良好，完全恢復經口正常普通飲食，各臟器功能指標化驗結果正常，不需要靜脈輸液治療，日常活動自如，患者自愿回家康復。呼吸機支持使用率判斷標準:患者使用全身麻醉手術后12 h不能脫機患者或者脫機后因病情需要再次需要有創或無創呼吸支持者判斷為需要呼吸機支持［6］。

1.5統計學分析應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.12組患者術后日輸液量、住院時間及費用情況比較研究組患者術后日輸液量、住院時間及術后住院費用均顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組患者術后日輸液量、住院時間及費用情況比較n=72±s

表1　2組患者術后日輸液量、住院時間及費用情況比較n=72±s

組別　術后日輸液量(ml)　住院時間(d)　術后住院費用(元)對照組2 975±358　21.5±2.8　22 694±983研究組　2 572±329　15.2±2.5　12 574±814 t值2.764　2.258　2.839 P值0.001　0.003　0.001

2.22組患者并發癥狀、呼吸機使用及死亡率比較研究組患者的肺部感染率、膈下膿腫率、膽漏率、呼吸機使用率及死亡率均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2　2組患者并發癥狀、呼吸機使用及死亡率比較n=72，±s

表2　2組患者并發癥狀、呼吸機使用及死亡率比較n=72，±s

組別　肺部感染　膈下膿腫　膽漏　使用呼吸機　死亡對照組　10(3.89)　4(5.56)　5(6.94)　29(40.28)　9(12.50)研究組　2(2.78)　1(1.45)　2(2.78)　7(9.72)　3(4.17) χ2值2.983　1.978　2.055　3.798　2.258 P值0.003　0.005　0.005　0.001　0.003

3　討論

急性重癥梗阻性化膿性膽管炎是臨床良性膽道病變中死亡率較高的急危重癥之一。該病除具有膽道化膿性感染之外，還伴有膽道系統梗阻，膽汁排泄障礙，膿性膽汁在膽道系統內壓力升高，大量細菌及內毒素逆流入血，從而產生膽源性膿毒血癥，膿毒癥性休克。臨床具有發病急驟，病情變化快，并發癥多等特點［7］。老年患者由于臨床多合并高血壓、糖尿病及各種慢性腎臟功能不全等疾病存在，一旦發病，極易合并多臟器功能損傷，導致臨床多臟器功能衰竭，病死率上升。特別對于高齡患者，左心室功能減退多不同程度合并存在。嚴重膽道感染導致膽源性膿毒癥性休克對心肌造成不同程度損傷，心臟泵功能受損，而糾正膿毒血癥需要給予快速液體復蘇療法，這些措施需要心臟泵功能的正常運轉，對于老年重癥梗阻性化膿性膽管炎合并心臟舒張功能減退患者，如何最大限度減輕心臟負荷減少干擾是降低臨床多臟器功能衰竭的關鍵。以往此類患者多在術后存在并發癥多，死亡率高的特點。如何最大限度控制手術本身的損傷，減少全身多器官的進一步衰竭是目前研究方向［8］。

急性重癥膽管炎病情進展快，發病兇險，膽道梗阻是其最基本的誘因。休克主要是由于嚴重感染中毒所致。目前大多數研究主張早期積極解除膽道梗阻，引流膽汁是治療的關鍵［9］。而手術的方式又是決定患者預后的另一重要因素，既往傳統手術方式主要包括開腹行膽總管切開取石，T管引流術，膽囊切除術等傳統術式耗時長，創傷大，對伴有心臟舒張功能減退的高齡患者，能否耐受手術是一嚴重考驗，盡管近年來發展的腹腔鏡下膽總管切開取石，T管引流術，膽囊切除術等微創手術的開展，減少了手術創傷，但對于伴有心臟舒張功能減退的老年嚴重膽管炎患者，依然存在術后并發癥發生率及病死率高的特點。針對此類患者利用損傷控制外科理念，盡量采用安全有效、力求簡單的手術方式，利用經皮肝穿刺膽道引流術(PTCD)、經皮肝穿刺膽囊引流術或經內鏡鼻膽管引流術(ENBD)早期解除膽道梗阻，達到充分減壓的目的，緩解臨床癥狀，阻斷病情惡化進展，待病情穩定后再擇期手術行膽結石取石術。損傷控制外科是最近幾年發展的一種外科手術理念［10］。其核心是以最簡單的方式，控制疾病對機體的原發損傷，阻斷疾病對機體的繼發性損害，分段有序處理疾病，積極恢復患者生理狀態的穩定，從而達到減少臨床死亡率的目的。

本研究結果顯示手術后研究組圍手術期肺部感染發生率、膈下膿腫及膽漏發生率明顯下降，術后日輸液量、術后住院時間、術后住院費用及呼吸機支持使用率明顯減少，2組比較，術后臨床病死率明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)。分析原因可能與采用損傷控制的外科理念能在最短時間內解除膽道梗阻，減輕膽管內壓力，減少細菌及內毒素逆流入血，阻斷病情發展，同時由于此類手術方式可以在嚴密監護下床旁實施，簡單、直接、安全有效。但該手術處理方式也存在手術不徹底，需要二次擇期手術等問題。

綜上所述，損傷控制外科理念能明顯縮短老年重癥梗阻性化膿性膽管炎合并心臟舒張功能減退患者住院時間，減少醫療費用，降低術后并發癥發生率，達到減少臨床死亡率目的，幫助患者臨床結局的良好轉歸。

參考文獻

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7邱顯玉，何倫新，雷晉平.重癥膽管炎診斷及手術時機探討.中國普通外科雜志，2007，16: 192-193.

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9黃志強.膽道外科的微創外科時代.臨床外科雜志，2011，19: 729 730.

10呂洋，任輝明，夏宗保，等.損傷控制性外科在急性重癥型膽管炎中的運用.中國醫藥導刊，2012，14: 1296-1297.

(收稿日期:2015－02－10

通訊作者:任雪璞，050800河北省正定縣人民醫院;

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.09.049

【文章編號】1002－7386(2015) 09－1414－03

【文獻標識碼】A

【中圖分類號】R 473.6