新公共管理視角下私營機構(gòu)提供基本醫(yī)療服務(wù)模式研究

摘要：基本醫(yī)療服務(wù)，是一種具有公益性與普惠性的準公共產(chǎn)品，其目標是保障每一公民基本的生命健康權(quán)利，使每一位患者得到便捷、適宜與有效的最基本的治療。本文以新公共服務(wù)為視角，認為基本醫(yī)療服務(wù)可以由市場力量來提供，引入市場機制與管理方式，讓私營醫(yī)療提供參與基本醫(yī)療服務(wù)之中，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)以政府為單一的供給主體，形成以政府為主導(dǎo)，私營醫(yī)療機構(gòu)參與的多元主體供給模式，實現(xiàn)我國基本醫(yī)療服務(wù)的廣普性、惠民性，提高我國基本醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與效率。

關(guān)鍵詞：新公共管理 基本醫(yī)療服務(wù) 私營醫(yī)療機構(gòu) 模式

1 基本醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)涵

1.1 概念 李少東（2004）認為，基本醫(yī)療是指在居民患病時， 目前能得到、提供給他的、能支付得起的、適宜的醫(yī)療服務(wù)；就基本醫(yī)療保險制度而言， 是指根據(jù)各地醫(yī)療資源配置水平和基本醫(yī)療保險制度規(guī)定的籌資水平， 按國家或地方規(guī)定的基本臨床診療項目、基本用藥目錄、基本服務(wù)設(shè)施和基本費用水平這四大要素所提供的與疾病診療有直接關(guān)系的醫(yī)療服務(wù)。[1]

本文認為，基本醫(yī)療服務(wù)是指患者能得到、能支付得起的、適宜方便的醫(yī)療服務(wù)，并且滿足其最基本治療的最低層次醫(yī)療需求，其目的在于保障每一位患者最基本生命健康權(quán)利。

1.2 內(nèi)容 從功能角度，基本醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容主要包括各種疾病治療措施、療養(yǎng)休養(yǎng)措施、診療檢查費用以及相應(yīng)的藥品消耗等；從疾病類型角度，基本醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容主要包括常見病，多發(fā)病診療、護理診斷的慢性病治療、轉(zhuǎn)診服務(wù)以及康復(fù)服務(wù)等；從層次角度，基本醫(yī)療著重強調(diào)三方面的內(nèi)容：第一是包括預(yù)防接種、健康宣教等內(nèi)容的公共衛(wèi)生服務(wù)；第二是以社區(qū)為基礎(chǔ)的基本醫(yī)療服務(wù)；第三是所在國政府和個人能承受的經(jīng)濟負擔。[2]

1.3 屬性 雖然在供給和消費方面基本醫(yī)療都具有私人物品的性質(zhì)，但是如果我們把基本醫(yī)療作為社會保障體系的一個組成部分來看待的話，那么基本醫(yī)療就是一個準公共物品，因為每個居民都應(yīng)該得到同樣的保障。[3]可見，基本醫(yī)療服務(wù)屬于社會保障的范疇，是政府利用公共財政或民間資本通過政府供給與其他渠道（如社會組織、市場力量），向民眾提供的一項基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，具有準公共產(chǎn)品的性質(zhì)。這種準公共產(chǎn)品的性質(zhì)主要體現(xiàn)在：

1.3.1 具有一定的非競爭性 基本醫(yī)療服務(wù)，具有很強的公共性與共享性，是面向每一個公民無差異、平等地提供的，從這個角度來說，其具有非競爭性。但是我國醫(yī)療資金、隊伍、設(shè)備、技術(shù)有限，無法滿足每一個公民的基本醫(yī)療服務(wù)需求，每增加一個公民消費，其邊際成本將增加，其邊際擁擠成本大于零，存在一定的競爭性。因此，基本醫(yī)療服務(wù)具有一定的非競爭性。

1.3.2 具有一定的排他性 一方面，政府舉辦的醫(yī)院、社區(qū)服務(wù)醫(yī)院或其他醫(yī)療機構(gòu)可以通過收費的形式將拒絕付費的個人排除在基本醫(yī)療服務(wù)的范圍之內(nèi)，從而在技術(shù)層面實現(xiàn)了對拒絕付費的群體排除在收益范圍內(nèi)的目的；另一方面，隨著排他技術(shù)的發(fā)展，排他成本將不斷下降，由市場力量提供基本醫(yī)療服務(wù)成為可能。因此它具有明顯的排他性。

2 新公共管理的理論與啟示

2.1 新公共管理的內(nèi)涵 新公共管理出現(xiàn)在20世紀80年代和90年代，針對傳統(tǒng)公共行政存在缺陷，提出的新的管理主義方法。它強調(diào)政府應(yīng)該借鑒私營部門管理方法與市場激勵，主張將市場方法、手段與機制引入公共部門，從根本上轉(zhuǎn)變公共部門的機制理念與方法，重塑公共部門的管理機制。其內(nèi)涵體現(xiàn)在：

2.1.1 借鑒市場機制 傳統(tǒng)公共行政，強調(diào)官僚制與政治與行政二分，導(dǎo)致組織缺少靈活性與彈性，行政效率低下，政府決策遲緩，對公民的回應(yīng)性差，公共服務(wù)與公共責任落于形式等等。新公共管理轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)行政機制，主張借鑒私營企業(yè)的管理手段與機制，將市場競爭機制、價格機制與供需機制引入到公共部門，讓市場機制驅(qū)動公共部門運作，從而提高政府的公共服務(wù)的質(zhì)量與效率。

2.1.2 引入市場激勵 新公共管理采用市場激勵的方法，鼓勵個人參與公共管理管理，重視個人理性與個人目標、強調(diào)組織的投入與產(chǎn)出，關(guān)注公共管理的結(jié)果與績效，實行柔性、扁平化管理，重視自我管理與自我激勵，從而達到組織激勵的目的。

2.1.3 鼓勵市場力量參與 新公共管理主張，打破了傳統(tǒng)公共行政以政府為單一的行政主體，鼓勵非政府組織、非贏利性組織、私營組織參與到公共管理之中，形成一種開放，競爭與公平的市場環(huán)境，而且認為，公共服務(wù)的提供，不僅僅依靠公共組織（政府），還可以引入非政府組織，由政府以外的公民社會組織、私營組織來提供公共服務(wù)與公共產(chǎn)品，其效率更高、質(zhì)量更好、公民的滿意度更高。

2.1.4 服務(wù)的購買者和提供者分開 把政府服務(wù)的購買者與政府服務(wù)的提供者分開，換言之，“把掌托與劃槳”分開。政府介入并不總是意味著政府要通過官僚制手段提供服務(wù)。[4]購買者是決定生產(chǎn)何種產(chǎn)品的一方，而提供者則是交付協(xié)商一致的產(chǎn)品和結(jié)果的一方。政府作為購買方，履行其公共服務(wù)的職責，通過制定政策與法令，決定“為誰提供，由誰提供，提供多少”，無需具體考慮“怎么提供”問題，這個問題交由提供方來決定。

2.2 新公共管理的啟示 目前，我國基本醫(yī)療提供僅依靠政府的力量，供給主體單一，公共財政資金投入有限，資源利用效率低，使我國基本醫(yī)療服務(wù)供給水平處在一個相對較低的水平，無法滿足公民日益增長的基本醫(yī)療服務(wù)需要。因此，私營機構(gòu)參與基本醫(yī)療服務(wù)的提供，不僅可以將私營機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)方法與機制引入到我國基本醫(yī)療服務(wù)之中，還可以改善我國基本醫(yī)療服務(wù)能力不足的現(xiàn)狀、彌補政府提共基本醫(yī)療服務(wù)不足，提高我國基本醫(yī)療服務(wù)的層次與水平、質(zhì)量與效率，從而構(gòu)建我國基本醫(yī)療服務(wù)的多元主體供給模式。

借鑒私營機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)方法與機制：我國基本醫(yī)療服務(wù)提供，可以借鑒私營醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)方法與機制：①以“顧客為導(dǎo)向”。私營機構(gòu)注重提供服務(wù)的方式，對患者服務(wù)意識強，服務(wù)周到全面，把患者當作顧客，滿足患者的實際需要，提高了患者滿意度；②重視個人激勵。私營醫(yī)療機構(gòu)重視員工的激勵，把組織的績效作為員工獎勵的重要指標，激勵員工對患者的關(guān)注與服務(wù)，從而提高了患者康復(fù)率與員工的貢獻度；③經(jīng)營效率高。私營醫(yī)療機構(gòu)，充分利用機構(gòu)的人財物，對組織進行最佳的資源配置，提高了資源利用率，把資源浪費降低到最低程度；④重視收益。私營醫(yī)療機構(gòu)重視投入與產(chǎn)出，盡量以最低的成本投入，獲取最大的收益，把實現(xiàn)利潤最大化為根本動機。在此動機激勵下，重視對組織人員培訓(xùn)，醫(yī)療設(shè)備的維護，新技術(shù)新藥物的引進，重視管理過程對組織效益影響。

3 私營機構(gòu)提供基本醫(yī)療服務(wù)模式

私營醫(yī)療機構(gòu)作為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，在疾病預(yù)防、患者治愈與康復(fù)保健等方面發(fā)揮著重要的作用。私營醫(yī)療機構(gòu)以患者為導(dǎo)向，重視醫(yī)療服務(wù)，患者的滿意度很高；相比于政府或公立醫(yī)院而言，在提供服務(wù)的質(zhì)量和效率方面，具有很大的優(yōu)勢。私立醫(yī)療機構(gòu)提供基本醫(yī)療服務(wù)，并形成私營機構(gòu)提供基本醫(yī)療服務(wù)的新模式。

3.1 私營機構(gòu)服務(wù)主體 私營醫(yī)療機構(gòu)是指國家機構(gòu)以外的社會組織或者個人，利用非國家財政性經(jīng)費面向社會舉辦，依法成立的醫(yī)療機構(gòu)，以救死扶傷、防病治病、為公民健康服務(wù)為宗旨，從事疾病診斷、治療、康復(fù)保健活動的各級各類私營醫(yī)療機構(gòu)，包括定點民營醫(yī)療機構(gòu)、私人藥店（包括連鎖藥店）、私人診所（包括中藥診所與西藥診所）、私人衛(wèi)生所、私人門診部、私立醫(yī)院等。

3.2 私營機構(gòu)提供機制

3.2.1 市場機制 私營機構(gòu)把基本醫(yī)療服務(wù)當作一種經(jīng)營的商品（或產(chǎn)品），應(yīng)用市場機制提供服務(wù)。具體而言，私營醫(yī)療機構(gòu)把提供基本醫(yī)療服務(wù)作為一項基本的業(yè)務(wù)經(jīng)營，按照市場的價格機制、競爭機制與供需關(guān)系來決定該服務(wù)“提供給誰，怎么提供，提供多少，如何定價”等，按照投入產(chǎn)出、收益成本等會計核算方法，決定是否提供基本醫(yī)療服務(wù)。在市場機制之下，私營醫(yī)療機構(gòu)視患者為上帝，關(guān)心最多的是如何為患者提供滿意、有效的醫(yī)療服務(wù)，以維護良好的醫(yī)患關(guān)系，并從中獲取最大的利潤。

3.2.2 混合機制 將市場與政府結(jié)合起來提供基本醫(yī)療服務(wù)。在混合機制下，政府將基本醫(yī)療服務(wù)納入社會保障制度之中，由政府界定基本醫(yī)療服務(wù)的范圍與類別，規(guī)定基本醫(yī)療服務(wù)的價格，并制定提供醫(yī)療服務(wù)的制度規(guī)范。在這種機制下，政府與私營醫(yī)療機構(gòu)開展合作，通過財政補貼、合同外包、購買服務(wù)、特許經(jīng)營、定點報銷等方式，將基本醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)給私營企業(yè)提供，私營醫(yī)療機構(gòu)按照政府的協(xié)議、合同、責任制等要求，為患者提供基本醫(yī)療服務(wù)。政府更多的是擔任掌舵者、購買者、規(guī)制者與監(jiān)督者的角色，而私營機構(gòu)則是劃槳者，服務(wù)的生產(chǎn)者與提供者。

3.3 私營機構(gòu)提供方法

3.3.1 政府購買 政府購買衛(wèi)生服務(wù)是指政府將原來由政府直接提供的衛(wèi)生服務(wù)交給有資質(zhì)的市場、社會組織來完成，并根據(jù)其提供的數(shù)量和質(zhì)量，按照一定的標準進行績效考核后支付費用的公共服務(wù)模式。[5]在此，政府作為服務(wù)的購買方，需要具備合同談判、協(xié)商對話、規(guī)制與監(jiān)督、服務(wù)評估等能力，能夠有效地保證購買過程的順利進行；私營機構(gòu)作為服務(wù)的提供方，充分發(fā)揮市場機制配置資源的基礎(chǔ)性作用，重視有效地激勵、充分地競爭來控制成本，提高基本醫(yī)療的服務(wù)質(zhì)量、滿意度、可用性與效率。

3.3.2 訂立合同 是指政府制定公開、公平的價格和準入條件，引人競爭機制，由社會機構(gòu)公開竟標，訂立合同明確收費標準、服務(wù)質(zhì)量標準及要求，將本來由政府提供的服務(wù)轉(zhuǎn)讓給私營醫(yī)療機構(gòu)來提供。在這個過程中，訂立合同需要明確各項條款與規(guī)則，將雙方的權(quán)利與責任具體化與可操作化，減少各種不確定性與機會主義。同時，政府要有能力去監(jiān)督私營機構(gòu)是否按照合同履行義務(wù)，并對其提供的醫(yī)療服務(wù)進行績效評估；私營企業(yè)需要具備履行合同的能力與資源，按照合同約定的期限與責任，如實、有效達到預(yù)期的目標，并承擔違約的風險與服務(wù)提供過程中的各種矛盾糾紛與沖突。

3.3.3 財政補貼 政府根據(jù)本地醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的計劃與財政預(yù)算安排，有針對性地鼓勵與引導(dǎo)私營醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展，并通過優(yōu)惠政策與財政補貼，鼓勵私營醫(yī)療機構(gòu)提供基本的醫(yī)療服務(wù)。政府可以對以下醫(yī)療機構(gòu)進行財政補貼：一是符合醫(yī)療管理標準、具備提供良好服務(wù)能力、為社會基本醫(yī)療服務(wù)做出積極貢獻的私營醫(yī)療機構(gòu)；二是某一行政區(qū)域缺乏基本醫(yī)療提供主體，或者是政府提供基本醫(yī)療服務(wù)能力非常有限。然而，私營機構(gòu)在提供基本醫(yī)療方面作用顯著；三是在某一類或某一項基本醫(yī)療服務(wù)提供方面，私營機構(gòu)具有獨特的優(yōu)勢，交由私營機構(gòu)提供比政府提供成本更低、效益更好。

3.3.4 定點醫(yī)療機構(gòu) 這種方式適合于定點私營醫(yī)療機構(gòu)，也是目前最常見的提供方法。定點私營醫(yī)療機構(gòu)是指通過行政部門資格審定，并經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確定，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，具有一定資質(zhì)的民營醫(yī)療機構(gòu)。私營醫(yī)療機構(gòu)通過這種方式，獲取了提供基本醫(yī)療服務(wù)的市場準入，并擴大了醫(yī)療服務(wù)的對象與服務(wù)產(chǎn)品。

參考文獻：

[1]李少冬.政府保障基本醫(yī)療服務(wù)的責任[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2004，12（23）.

[2]賴偉.基本醫(yī)療服務(wù)與公立醫(yī)院改革探析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2010，

10（10）.

[3]徐文.對基本醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品經(jīng)濟性質(zhì)的辨析[J].全國商情（經(jīng)濟理論研究），2009，9（18）.

[4]歐文.休斯.公共管理導(dǎo)論[M]，中國人民大學出版社，2207，3（1）：53.

[5]趙云.立體式全方位推進政府購買衛(wèi)生服務(wù)方式[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2010，8（266）.

作者簡介：黃琨（1991-），男，湖南長沙人，中南大學公共管理學院公共管理專業(yè)碩士，研究方向：公務(wù)員職業(yè)化。