我國農村醫療保險法律制度的問題及完善

楊江波，李 妍

(1.天津市寶坻區口東街道辦事處 勞動保障服務中心，天津301800;2.天津市寶坻區人民檢察院，天津301800)

近年來，隨著城市改革取得較快發展，城鎮職工社會保障制度框架初步建立起來的同時，農村社會保障建設滯后問題日益突出。這一時期農民健康狀況的惡化，農民醫療衛生保險水平低下，農民“因病致貧”、“因病返貧”現象的發生給我國農村醫療保障體制的改革提出了嚴峻的挑戰。長期下去，必將嚴重妨礙中國經濟的持續發展，阻礙農村市場化改革的進程。保障農民健康權益的保險制度無疑是相當重要的，構建農村醫療保險法律制度是發展農村經濟解決的關鍵問題，確立適合農村的醫療保險法律制度，對于保障農村穩定、經濟發展、社會和諧具有深遠的意義。

一、農村醫療保險的概念界定

一般意義上的保險，就是以集中起來的保險費建立保險基金，用于對被保險人因自然災害或意外事故造成的經濟損失給予補償，或對人身傷亡和喪失工作能力給予物質保障的一種制度。而社會保障法下的保險——社會保險，則區別于一般意義上的商業保險。所謂社會保險，有學者認為是指國家通過立法設立的，以勞動者為保險對象，以勞動者的年老、疾病、傷殘、失業、死亡等特殊事件為保險內容的一種社會保障制度。［1］筆者認為這個定義存在一定局限性——社會保險的主體并不僅限于勞動者，以醫療保險為例，國家建立醫療保險應面對全體社會成員，而不僅僅針對勞動者。因此，社會保險應該是國家通過立法設立的，保障其公民在年老、疾病、傷殘、失業、死亡等情況下能夠得到物質幫助或補償的一種社會保障制度。對比社會保險和商業保險制度，雖然二者本質相同，都是個體轉移、共擔風險的有效途徑，但社會保險由國家設立，在一定程度上體現了國家對其公民的福利政策，且其投保、運行等各方面規定與商業保險有很大區別，因此我們必須明確區分這兩個概念。

此外，要特別解釋一下幾個與農村醫療保險制度相關的概念。第一，農村合作醫療，這是我國最早實行的農村合作醫療制度;第二，新型農村醫療保險，既然是新型農村醫療保險，那么它一定和我國最早實行的農村醫療合作制度不同，它的主要特點在于農民是自愿參加的，醫療費用由個人、集體還有政府按照一定比例共同繳納，政府在新農村醫療保險中主要起到的是組織和積極引導支持的作用;第三，農村醫療救助，它是由政府提供資金，針對農村的一些較低收入的農戶和特別困難的農戶進行醫療方面幫助的一種救助行為。本文中所指的是新型農村醫療保險制度。

二、我國新型農村醫療保險法律制度存在的問題

(一)新型農村醫療保險法律制度立法滯后，法律體系不健全

農村醫療保險必須以立法作為手段，才能保證其運作的規范化、法制化。［2］但我國到目前為止，尚未出臺一部綜合性的《農村醫療保險法》，其專門性法規的建設也相當落后。農村醫療保險國家立法的嚴重滯后必然造成農村醫療保險制度在運作中缺乏法律依據，只能靠政策和行政手段來推行，不能適應社會主義市場經濟的發展。

目前，農村醫療保險立法層次低。從法律地位來說，社會保障法是社會主義市場經濟法律體系的重要法律部門，而農村醫療保險作為社會保障法的重要組成部分，應該由全國人大及其常委會制定并通過。但在現實中，全國人大及其常委會通過的200多部法律及有關法律問題的決定中，沒有一部專門調整農村醫療保險關系的基本法律和農村社會保障基本法律。農村醫療保障方面，只有2002年政府提出的《關于進一步加快農村衛生工作的決定》的部門規章和政策，立法層次低，與社會保障法的法律地位不相符合，導致農村醫療保障法律的權威性、統一性、穩定性不足。［3］

另外，農村醫療保障法律體系不健全。正因為缺乏權威的社會保障基本法，那些作為目前農村社會保障制度主要法律依據的行政規章之間缺乏統一協調，不能形成配套的法律系統，使整個農村醫療保障體制的建設形成較混亂的局面。比如在中央決定恢復重建農村合作醫療制度的決策中，對于其資金來源，各職能部門觀點不一，其政策措施也相互矛盾。如民政部門規定，為了建立合作醫療制，地方政府可向農民收取一定的費用，但農業部等五部委頒發的《減輕農民負擔條例》中，合作醫療項目被視為“交費”項目，列為農民負擔不允許征收，致使許多地方不得不放棄合作醫療制度。同時，由于沒有權威的法律作保證，許多農民對國家的農村衛生政策的穩定性和系統性信心不足，可預期性利益渺茫，參保情緒不高。各個主體的權利義務未法定化，法律責任不明，一旦參保農民權益受損，找不到任何法律救濟。

(二)新型農村醫療保險的籌資渠道窄，籌資方式單一

我國農村醫療保險實行個人、集體和各級財政共同分擔的籌資機制。從實際情況來看，財政補助資金相對來說比較有保障，而農民繳費情況卻不太一樣。

在農民繳費方式上，有采取基層干部上門收的辦法，有的采取信用社代收的辦法，有的采取動員農民自行繳費的辦法。具體的收繳時間也不盡一樣，還沒有形成合理有效的機制。在基金管理方面，一些地方農村醫療保險基金沒有完全封閉運行，錢賬未分離，經辦機構既管錢又管賬，直接進行賬目審核和現金結算，基金安全問題存在潛在風險。政府在財政緊張的情況下，在“發展優先與效率優先”的理念下，沒有投入充足的資金。同時，隨著農村“費改稅”的開展，鄉鎮財政、集體收入銳減，集體可支配收入減少，甚至收不抵支。［4］因此，集體也負擔不起醫療保險。如此一來，政府對農村醫療保險事業資金的分配不均衡和投入不足，集體經濟的經濟能力有限，致使最需要醫保的農民無力繳費。因此，籌資渠道狹窄，方式單一，資金的不足成為農村醫保建設的一大瓶頸。

(三)新型農村醫療保險資金補償水平低，報銷手續復雜

現在影響我國農村醫療保險平穩持續健康發展的一個很重要的因素是報銷的比例偏低，農民收獲的補償太少。我國農村醫療保險的補償方案里都設有補償的比例、起付點和封頂線。但是在實際報銷的過程中，這就造成了費用門檻?；即蟛〉呢毨мr民承擔不起自付費用的部分，所以很多人選擇了放棄醫療保險中的補助，而條件較好的農民則有能力承擔自付費用的部分，所以得到了相應的保障。這樣使經濟條件差些的農民沒有很好的辦法從農村醫療保險中受益，影響了農民參保的積極性。［5］同時也加大了農村醫療中的不平等，影響了農村醫療保險制度的實施效果。

(四)新型農村醫療保險基金的運行監管乏力

我國現行農村醫療保險制度中法律監督機制薄弱，主要體現在缺乏對農村醫療保險基金籌集和運營的監督，導致保險基金的管理混亂，違規投資和違規使用基金現象在一些地區大量存在。監管能力不足和監管力度不夠，會使資金管理風險增大，特別是隨著數量的增加，問題將會更加突出。

現階段農村醫保實施機制薄弱的主要原因在于我國現行農村醫療保險制度中缺乏有關的法律責任和制裁措施的規定，結果導致在農村醫療保險監管上出現漏洞，因此，建立健全農村醫療保險的法律監督和實施機制是農村醫療保險法制建設的必然要求。

(五)新型農村醫療保險的定點醫療機構少，服務質量差

在農村衛生資金投入長期不足的背景下，相當部分的定點醫療機構基礎設施落后、就醫環境較差、醫生技術水平不高，許多參合農民都不愿在鄉鎮衛生院就醫，整個衛生系統的基礎設施不夠完善，人才不足，應對公共衛生突發事件的能力仍比較薄弱。

定點醫療機構和新型農村醫療保險制度的發展之間存在著密切的關系，新型農村醫療保險制度的建立為定點醫療機構的發展提供了機遇，使一些縣、鄉公立醫院改變了過去門庭冷清的窘態，為其注入了新的活力。與此同時，定點醫療機構也應該從農民自身的利益出發，維護農民的合法利益，支持新型農村醫療保險制度，使其健康的發展，這樣才能使雙方共同發展，互利共贏。然而，從調查中得知，有些定點醫療機構在提供醫療服務的過程中，不管大病還是小病，也不管病人需要與否，就給病人開大量的醫療化驗和檢查。還有一些醫生故意對參保農民開大處方，選用不必要的貴重藥、進口藥、特殊藥，使用無明確療效的藥物。定點醫療機構的種種失范行為，嚴重影響了農民對新型農村醫療保險制度的信心，影響了新型農村醫療保險制度的實踐效果。

同時，新型農村醫療保險制度對于跨省(市)就醫的限制也非常嚴格，定點醫院必須提前備案而且有數量限制，造成可供農民選擇的醫院太少。如果跨省市而不在所選擇的醫院就醫，所發生的費用不予報銷，只能由自己擔負。

三、我國新型農村醫療保險法律制度的完善

(一)加快新型農村醫療保險的立法

農村醫療保險在1978年曾被寫進《中華人民共和國憲法》，規定“國家逐步發展社會保險、社會福利、公費醫療和合作醫療等事業，以保證勞動者享受這種權利?！钡鞘堑谝淮我彩亲詈笠淮我苑傻男问綄r村醫療保險進行確認。此后，農村醫療保險只是出現在國家政府的相關文件或決議中，某些地區雖然開展了一系列立法實踐，但農村醫療保險還未正式上升到法律的高度。有無完備的法律保障是衡量一項制度是否成熟的重要標志，加快農村醫療保險的立法進程也是建設社會主義法治社會的必要保證。新型農村醫療保險制度的建設涉及財政、衛生、民政等部門之間的職責分工，涉及政府、醫療機構和農民等不同主體之間的利益，過程復雜、繁瑣，處理難度大，單靠行政手段己經無法有效解決，需要有強制性的法律體系來進一步維持和鞏固發展農村醫療保險制度。目前，新型農村醫療保險已在全國范圍推廣，國家及各地方政府應在推廣試點經驗的基礎上進一步完善實施辦法，加快法制化進程，做到依法管理。明確政府的職責、醫院和農民的權利、義務，以法律效力保證新型農村醫療保險制度健康持續發展。

(二)完善新型農村醫療保險的資金籌措機制

1.設立科學的籌資標準。要把握一個原則——公平原則。它是指資金籌集過程中，不同主體間的經濟負擔應該公平。這種公平性分為垂直公平和水平公平兩種。垂直公平是指不同的收入水平、不同經濟能力的家庭所確定的籌資水平應該不同，這體現農村醫療保險制度是按照遭遇疾病風險的家庭的實際支付能力而不是按風險大小來支付這一原則，以實現高收入者對低收入者的轉移支付，確保低收入者在遭遇相同的風險時有相同的支付能力。水平公平是指不論勞動者的職業、身份有何不同，只要收入水平相同，則應支付相同的醫療費用。如果將這個原則運用到新型農村醫療保險制度設計上，并且超越個人支付的范疇來研究各不同籌資主體的公平性我們就會發現，政府是強勢一方，其充足的資源保障決定其較強的支付能力，理應在籌資中承擔主要的責任。而農民是弱勢一方，其不穩定的收入增長難以保障這一制度持續運行的必要支付，其不穩定的資源條件使其在籌資中只宜扮演配角。

因此，公平原則不是一種要求各籌資主體平均負擔出資額的一種平均主義原則，它體現一種能力對等原則，而能力大小以資源保障的穩定性與基礎來衡量。［6］

2.拓寬籌資渠道。首先，中央政府應在醫療保險籌資中承擔更多的責任。保障農民的健康作為一項公共產品是一項重要的政府職能。在現行財政體制下，中央政府集中了大量的財政資源，這些資源是新型農村醫療保險籌資的物質保障。顯然，無論從社會責任還是資源保障能力看，中央政府應在推進新型農村醫療保險中承擔主要責任。其次，在地方籌資中應明確以省級財政承擔主要責任。省、市、縣(區)三級財政共同分擔出資額，但出于制度設計上沒有一個清晰的權利與義務界定，造成籌資分攤上隨意性較大。按照現行分稅制，財力分布呈現逐級向上集中的態勢，縣鄉政府財力很弱。因此，以省級財政承擔地方籌資的大部分份額較為合理。［7］目前一些地方已在這方面作了有益探索。再次，在有條件的地區應將社區作為一個單獨籌資主體。社區組織資源曾在舊的農村醫療保險中扮演過重要角色，在集體經濟及鄉村工業存在的地區.仍應作為維持新型農村醫療保險制度持續性運轉的一個重要力量。從而補充和完善現有的制度設計，真正實現由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府共同籌資，以大病統籌為主建立新型農村合作醫療制度的基本要求。［8］因此，作為一項規范的制度，將社區組織作為一個獨立籌資主體實屬必要。

3.改進籌資方式。農民個人的籌資是新型農村醫療保險的基礎工作之一，如果做不好，就會影響新型農村醫療保險實施的效率和效果，致使新型農村醫療保險無法正常運行。目前我國各地區基本都采取在每年的11月至12月由鄉鎮組織集中收繳的方式，這種方式是由鄉鎮、村干部組成籌資工作小組，尊重農民自愿參與原則，上門收取農民參保金，對于如五保戶、低保戶、殘疾人、特困戶等特殊群體由地方政府和民政部門代繳。但是在新型農村醫療保險制度正式開展以后，這種方式有工作量過大、成本太高等缺點。［9］

最為理想、公平的方式是以每個社會成員的實際收入為籌資基數或標準，但是那樣的話，管理成本無疑會很高，缺乏現實可操作性。實踐中，根據有無穩定的工資收入，參保人無非兩類，一類是有穩定的工資收入的職工，一類是無穩定工資收入的大部分城鄉居民。所以現實中多數國家通常實行的是分類籌資的方法，針對這兩類人群分別制定不同的籌資基數或標準。我國也可以從中借鑒一些方法。

(三)完善新型農村醫療保險的補償機制

1.科學確立補償標準。從調查可以看出，農民對新型農村醫療保險制度最不滿意的地方就是報銷比例過低。報銷比例偏低，會降低農民的收益率，直接影響農民參保的積極性。［10］因此報銷比例應該更為合理，由各地區根醫療保險資金狀況和自身經濟能力靈活掌握，報銷方式的確定應該更加靈活化，充分考慮農村外出務工人員的便利。報銷比例是指參合農民的醫療費從新型農村合作醫療中獲得補償的部分所占的比例。［11］實踐中，各地確定報銷比例遵循“以收定支、量入為出、收支平衡”的基本理念，要在經濟水平允許的范圍內，盡可能地提高報銷比例。［12］確定科學的補償水平，不但可以緩解貧困家庭的負擔，而且能夠極大地促進農民參保的積極性。

2.簡化報銷程序。據調查，農民普遍認為報銷手續繁瑣。現在，農民就診要逐級開證明，必須到定點醫療單位逐級就診，否則就不予報銷。而且，農民住院治療的，先由農民個人墊付，待出院結賬時，按規定才能報銷。上述現象的存在，無不限制了農民的就醫趨向和本應享受到的醫療服務，更多的結果是導致下一年度不參保。所以應該簡化報銷程序，給每位參保的農民發放醫療卡，憑借醫療卡可直接到定點醫院就診，并直接按報銷比例交納費用。

3.增加報銷藥品種類，擴大藥品報銷目錄。世界衛生組織認為，312種西藥可以治療80%以上的疾病。進一步完善國家基本藥物制度，中央政府應統一制定和發布國家基本藥物目錄，將基本藥物全部納入基本醫療保障藥物報銷目錄，按照防治必需、安全有效、價格合理、使用方便、中西藥并重的原則，結合我國用藥特點，參照國際經驗，合理確定品種和數量。

基本藥物是指滿足大部分群眾的衛生保健需要，在任何時候均有足夠的數量和適宜的劑型，其價格是個人和社區能夠承受得起的藥品。目前，我國公布的《國家基本藥物目錄(基層醫療衛生機構配備使用部分)》，包括化藥、中成藥共307個藥品品種。但是對于廣大農村人口來說，目錄所涉及的藥品種類還不夠全面，還有待進一步的擴展，以確保實現全覆蓋。

(四)加強新型農村醫療保險法律制度的監督機制

建議設立由縣以上政府成立由相應部門組成的農村醫療保險管理機構，改變過去由衛生部門一家負責的局面，縣級人民政府成立由衛生、財政、農業、民政、審計等部門和參加醫療保障的農民代表組成的管理職能部門，組成醫療保險監督委員會。監督合作醫療定點機構、醫務人員、患病人員，應在立法中做出明確規定，授予管理部門相關權利，以保障醫療保險體系的正常運行。同時由縣以上政府統一調劑，經費列入財政預算，鄉、鎮要成立農村醫療保險監督委員會，負責督促醫療保障實施、審核醫療保障資金籌集、管理、資金預算和醫療服務及經濟補償等重大問題。

(五)加強醫療服務與醫療機構能力建設

醫療保險是為農民服務的，不是解決醫院生存問題的，要突出解決縣以上醫院對醫療保險基金的不合理使用，堅持基本醫療原則和基本藥物目錄等制度，真正把農民的保命錢用好。服務機構要突出服務，不以局部利益或衛生部門利益為重，首要的是解決農民的醫療、防疫和保健問題，要堅持合理用藥、合理檢查、合理入出院等制度，嚴禁增加農民醫藥費負擔。要深入宣傳與定點服務機構有關的合作醫療規章制度，確保藥物和治療目錄、轉診等制度規范執行，收費憑據、費用清單等材料規范提供，促進服務機構和合管機構的配合與協調。服務機構要加強內部管理，不斷提高服務水平，提高認識，樹立病人至上的觀念，為他們提供各種可能的便利服務。放寬對跨省市就醫的限制，使農民的選擇更多，享受的醫療資源更好。

［1］鄧大松.社會保險［M］.北京:中國勞動社會保障出版社，2009.

［2］王育紅.中國農村醫療保險立法存在的問題及對策［J］.經濟與管理，2012(3).

［3］柴 艷.我國新型農村合作醫療法律制度研究［J］.產業與科技，2009(6).

［4］張元紅.農村公共衛生服務的供給與籌資［J］.中國農村觀察，2009(5).

［5］朱曙升.新型農村合作醫療實施籌資機制創新的實踐與思考［J］.中國農村衛生事業管理雜志，2004(12).

［6］李京晶.從公平角度看社會保障制度改革［J］.當代經濟，2009(9).

［7］肖林娜.新型農村合作醫療適度籌資水平研究［D］.沈陽:遼寧大學，2013.

［8］孫玉芬.農村醫療保險存在的問題及對策分析［J］.科技創新與應用，2012(1).

［9］宋 振，馬躍申，陳金彪.關于我國醫保城鄉統籌以及制度銜接的探討［J］.天津社會保險，2012(39).

［10］遠 峰.深化醫改，要堅持攻難關見實效［J］.天津社會保險，2012(37).

［11］左 昔.中國農村社會保障法律制度創新研究［M］.廈門:廈門大學出版社，2007.

［12］陳仰東.推進支付制度改革的七條路徑［J］.中國醫療保險，2012(3).