藥物治療和認知行為療法結合心理社會支持治療抑郁癥的臨床效果

王春雁 張 琳 魏 安

中國.黑龍江省齊齊哈爾精神衛生中心 161006

抑郁癥屬情感性精神障礙，主要表現為持久的情感或心境低落，并伴有相應的認知和行為改變。本病的病因目前還不十分清楚，但大多認為與心理社會因素、神經生化因素和遺傳因素等有關［1］。近年來隨著社會競爭壓力的加大，抑郁癥發病有逐年上升的趨勢，故對抑郁癥患者實施認知行為和心理社會支持具有重要的現實意義［1］。國外抑郁的發病率為4%～30%，國內這一比例為1%～20%［2］。抑郁不但給患者造成身心痛苦，還嚴重影響患者家庭的幸福。研究表明大多數抑郁癥患者存在認知方面的缺陷，嚴重妨礙其康復。近年來研究表明，隨著社會的不斷發展有焦慮或抑郁情緒者，抑郁癥的發生率成倍升高，故對該類患者實施認知行為和心理社會支持具有重要的現實意義［3］。本研究應用藥物治療、認知行為療法和心理社會支持干預結合治療160例抑郁癥患者，效果高于預期。

1 對象與方法

1.1 對象

篩選2011年1月－2014年6月在我院精神科治療、診斷明確并積極配合治療的抑郁癥患者160例，按照治療的先后順序采取隨機方法將篩選的所有患者分為3組，其中對照組(50例)給予帕羅西汀片藥物治療，觀察一組(55例)給予認知行為療法結合心理社會支持干預，觀察二組(55例)同時給予帕羅西汀片藥物治療和認知行為療法結合心理社會支持干預。

入選標準:年齡＞18 歲;愛丁堡抑郁量表(EPDS)總分≥l2 分;漢密爾頓抑郁量表(HAMD)≥l7分;符合DSM－IV 輕中度抑郁診斷標準;排除器質性精神障礙、目前正接受抗抑郁藥物或心理治療、伴有嚴重軀體疾病或身體極度虛弱者。所有患者入組前均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 分組干預措施 對照組患者給予帕羅西汀片藥物口服治療，初始劑量10mg/d，2 周內根據臨床反應，逐漸加至40～60mg/d，平均劑量為28.5±9.6)mg/d。

觀察一組首先采用認知行為治療，每周1 次，每次治療時間60 分鐘，療程為8 周。認知行為治療包括布置家庭作業、幫助患者制定每日的活動計劃，要求患者做自我監測和填寫功能失調性想法記錄表。然后對負性自動想法進行評估、識別和設計行為任務對負性想法進行真實性檢驗，指導患者采用合理的想法來替代負性自動想法。最后通過深入交談促使患者對負性想法后面的信念功能失調性認知假設進行識別并將其矯正。在認知行為療法的基礎上同時給予心理社會支持干預，干預包括做好患者的心理調適和支持鼓勵，讓患者盡快認同目前角色。同時對其家屬進行有效的健康教育，給予關心體貼，營造良好的家庭氛圍。鼓勵家屬多關心、支持、幫助患者。

觀察二組同時給予帕羅西汀片藥物治療(治療方法同對照組)，和認知行為療法結合心理社會支持干預，認知行為療法結合心理社會支持干預方法同觀察一組。

1.2.2 分析評定量表［4］愛丁堡抑郁量表(EPDS)，用于篩選抑郁，評定時間為產后1 周。共有l0個條目，按0～3 分進行4 級評分?？偡帧?2 分提示患者存在不同程度的抑郁癥狀。

漢密爾頓抑郁量表(HAMD):共有17 個條目，主要評定抑郁程度，總分越高反映抑郁程度越重。療效判斷:治療前后HAMD－17 減分率＞75%為痊愈，50%～74%為顯效，25%～49%為有效，24%以下為無效。

在使用EPDS 進行篩查后，由2名精神科主治醫師根據DSM－IV 做出明確診斷。觀察組及對照組均在治療前及治療后使用HAMD 進行療效評估。評定前對主要研究者集中培訓，一致性良好。

1.3 統計處理

先觀察匹配因素在病例組與對照組間的均衡性，入選與未入選病例間的均衡性。然后采用SPSS 14.0 軟件進行數據錄入，計量資料應用U 檢驗進行比較，P ＜0.05 為有顯著性差異。

2 結 果

2.1 3組患者EPDS 評分治療前后比較

EPDS 評分比較治療前兩周EPDS 總分3組患者差異無顯著性;治療后對患者進行隨訪，干預治療后第4 周統計結果顯示，觀察一、二組患者EPDS 評分均較治療前顯著下降，在治療后第4、8 周末，3組之間EPDS 總分比較差異均有統計學意義，見表1。

表1 3組患者治療前后EPDS 評分比較(±s)

表1 3組患者治療前后EPDS 評分比較(±s)

時間 對照組 觀察一組 觀察二組U P治療前64.81 士5.14 63.95 士5.33 64.17 士5.68 0.671 ＞0.05 4 周后60.23 士4.84 50.73 士4.60 43.56 士4.07 4.923 ＜0.01 8 周后58.45 士4.12 39.89 士4.26 34.62 士3.94 7.145 ＜0.01

2.2 3組HAMD 評分治療前后統計學比較

3組患者HAMD 評分治療前HAMD 總分差異無顯著性;治療后對患者隨訪結果顯示，從治療后第2 周開始，觀察組兩組HAMD 評分均較治療前顯著下降，在治療后第2、6 周末，3組間HAMD 總分比較差異有統計學意義，見表2。

表2 3組患者治療前后HAMD 評分比較(±s)

表2 3組患者治療前后HAMD 評分比較(±s)

時 間 對照組 觀察一組 觀察二組U P治療前20.53 士1.95 20.68 士2.01 20.12 士1.98 0.433 ＞0.05 2 周后18.76 士1.24 14.87 士0.97 11.60 士1.52 3.912 ＜0.05 6 周后15.89 士1.29 10.12 士0.99 6.81 士0.98 6.429 ＜0.01

3 討 論

國外有研究在有抑郁傾向時采用認知行為療法可降低抑郁癥發生率［5］，國內有相關研究報道對有抑郁傾向的人群，及時進行心理社會支持干預，可以有效降低抑郁癥的發生［6-7］，但對抑郁癥患者實施認知行為療法和心理社會支持干預結合起來進行治療，國內尚未見有相關研究報道。

在抑郁癥的治療上，國外研究多主張采用心理治療與藥物治療相結合［8］。在藥物的選擇上，采用選擇性5－羥色胺(5－HT)再攝取抑制劑舍曲林、帕羅西汀、氟西汀和三環類抗抑郁藥阿米替林，這些藥物不進入乳汁中，不影響哺乳［9］。而帕羅西汀作為一種高選擇性的中樞神經系統5－HT 再攝取抑制劑，主要通過控制神經細胞突觸前膜對5－HT 的再攝取利用并提高5－HT 的濃度，從而減輕患者的抑郁焦慮癥狀，達到緩解及控制抑郁癥的目的，其安全性高，不良反應少，用于治療抑郁癥，較受患者家屬的青睞［8，10］。對抑郁患者的心理干預是必要的，但目前國內很多綜合性醫院沒有設置專門的精神科，而由神經內科臨床醫師和護士進行心理干預，而普通的心理干預對這類患者往往收效甚微。抑郁癥患者大多存在認知缺陷，表現為過度想象、任意推斷、夸大或縮小、全或無思維，而要他們識別認知錯誤相當困難［11-13］。如果不改變錯誤的認知模式，患者就難以應付心理、社會因素的沖擊，認知行為療法和心理社會支持干預應用于這類患者有著非同尋常的意義［14］。本研究結果顯示，治療后對患者進行隨訪，干預治療后第4 周統計結果顯示認知行為干預組、藥物治療和認識行為聯合干預組患者EPDS 評分均較治療前顯著下降，在治療后第4、8 周末，觀察組與對照組之間EPDS 總分比較差異均有統計學意義(P ＜0.01)。治療后第2 周開始，認知行為干預組、藥物治療和認識行為聯合干預組兩組HAMD 評分均較治療前顯著下降，在治療后第2、6 周末，3組間HAMD 總分比較差異有統計學意義(P ＜0.05)。這說明，帕羅西汀配合認知療法治療抑郁癥比單用藥物治療以及單純行為認識和心理干預治療起效更快，療效更好，能明顯改善患者的抑郁、焦慮情緒。

綜上所述，本研究把藥物治療與認知行為療法和心理社會支持干預結合起來治療抑郁癥患者，臨床療效確切，明顯改善了患者的抑郁、焦慮情緒，避免了患者服用藥物所帶來的副作用和不良反應，值得進一步設置研究。

［1］Osefsson A，Berg G，Nordin C，et a1.Prevalence of depressive symptoms in late pregnancy and postpartum［J］.Acta Obstetricia et Gy necologica Scandinavica，2001，80(3):251-255

［2］Goldbort J.Transcultural analysis of postpartum depression［J］.MCN Am J Matem Vhild Nurs，2009，31(2):121-126

［3］徐揚，王俊鳳.心理干預對抑郁癥患者家屬生活質量的影響［J］.中國健康心理學雜志，2014，22(6):238-239

［4］徐風森，劉建新，張淑萍，等.干預措施對抑郁癥發病的影響［J］.中華婦產科雜志，2009，38(12):724-726

［5］Beck Cheryl Tatano DNSc，CNM FAAN.Theoretical perspecives of postpartum depression and their treatment implications［J］.MCN，2009，27(5):282-287

［6］邱致燕，張斌，謝靜濤.抑郁癥的完美主義人格特征［J］.中國健康心理學雜志，2013，21(7):345-345

［7］宋玉萍，孫宏偉，宋瑞榮，等.產婦人格與應對方式對抑郁情緒的影響［J］.中華行為醫學與腦科學雜志，2010，19(11):994-995

［8］Bost，Kelly K，Cox，et a1.Structural and supportive changes in couples＇family and friendship networks across the transition to parenthoed［J］.Journal of Marriage and the Family，2002，64(2):517-532

［9］周衛東，顧桂英.健康教育對首發抑郁癥患者預后的改善［J］.中國實用護理雜志，2007，23(2):191-191

［10］張燕，李達，徐志文，等.工作相關社交技能訓練對抑郁癥患者職業康復的效果［J］.中國健康心理學雜志，2013，21(11):812-813

［11］符忠佩，張建江.急性淋巴細胞白血病患兒心理干預研究［J］.臨床心身疾病雜志，2011，12(10):264-265

［12］沈峰，王玲芝，崔立謙，等.團體認知行為治療對康復期雙相障礙患者的影響［J］.中國健康心理學雜志，2012，20(10):729-729

［13］王紅美，何守森，陳力軍，等.長期無病生存白血病兒童情緒、自我意識及個性特征的對照研究［J］.中華行為醫學與腦科學雜志，2009，18(4):412-414

［14］Earle E A，Eiser C.Children＇behaviour following diagnosis of acute lymphoblastic leukaemia:A qualitative longitudinal study［J］.Clin Child Psychol Psychiatry，2007，12(2):281-293