SNHL兒童動作發展評估及干預研究綜述

張群超 陳 立

（1.蘇州工業園區仁愛學校 江蘇蘇州 215001；2.四川文理學院 教育學院 四川達州 635000）

SNHL兒童動作發展評估及干預研究綜述

張群超1陳 立2

（1.蘇州工業園區仁愛學校 江蘇蘇州 215001；2.四川文理學院 教育學院 四川達州 635000）

聽力損傷對于兒童言語的獲得、認知和社會能力的發展有重要的影響。相比語言與言語的損傷研究，聽力損傷兒童動作技能發展的研究容易受到忽視。造成SNHL兒童動作技能缺陷的首要原因是前庭功能損傷。對SNHL兒童進行早期篩查及前庭器官測試，評估姿勢平衡和動作技能發展，在此基礎上給予適當的教育干預，能夠在一定程度上改善SNHL兒童的動作技能發展，提高其教育與生活質量。

SNHL兒童；動作發展；姿勢平衡；運動干預

兒童的聽力損傷是世界范圍內的難題，耳聾阻礙了兒童的最佳發展。美國口語聽力協會根據聽覺系統損傷的不同部位，在臨床上將聽力損傷分為感音神經性聽力損傷（sensor neuralhearingloss，以下簡稱SNHL）、傳導性聽力損傷和混合性聽力損傷。[1]和傳導性耳聾不同的是，SNHL兒童表現出漸進性的動作發展缺陷。動作是兒童探索世界、適應環境、展示自我的基本手段與工具，兒童早期的動作發展不僅是其智力發展的重要指標，更是其心理發展的主要建構力量。[2]因此，對于SNHL兒童動作技能發展的研究和干預是非常必要的，這對于提高其教育和生活質量有著重要的意義。由于對聽障兒童評估和治療的重點首先在于語言發展，所以這類兒童的動作發展遲滯很容易受到忽視。本文從解析前庭功能在動作發展過程中所起的作用出發，闡述動作發展評估的重要性，分析對SNHL兒童進行動作干預的價值所在，并在此基礎上提出建議和思考。

一、SNHL兒童的前庭器官損傷

SNHL是由于耳蝸螺旋器毛細胞、聽神經、聽覺傳導路徑及其各級神經元受到損害，導致對聲音的感受和聽皮層功能減退以及聽覺神經沖動的傳導障礙。聽神經系統的損害，導致兒童大腦皮層聽覺中樞發育遲緩，產生聽覺障礙。由于聽說系統不能建立正常的反饋鏈，導致言語呼吸、發聲、共鳴、構音與語音功能退化，造成發音障礙。這兩個原因導致語言中樞發育遲緩，語言學習困難，認知發展滯后。[3]聽神經的功能主要包括兩個部分，即聽力、聽覺和前庭功能，其中，前庭功能是腦干過濾感覺信息、輸入大腦形成學習信息的一種功能。感覺信息中有些矛盾、錯誤的信息有賴于腦干的前庭網絡來進行統合和整理。大腦輸入的信息也是由前庭功能來進行整理，才能很快地取得大腦和身體的完全協調。[4]目前普遍新生兒聽力篩查已經能夠將SNHL早期發現，極重度SNHL新生兒的患病率約為1‰，但前庭缺陷的發病率尚不清楚。據報道，前庭功能缺陷的嬰幼兒大約占各種原因所致聽力損失嬰幼兒的20％～70％。Sharon等人的研究發現，在40名SNHL兒童中，有50％的兒童水平半規管功能異常，38％的兒童患有高頻管功能障礙，40％患有球囊功能異常。[5]

根據感官系統的觀點，幼兒是根據視覺系統來保持平衡。隨著兒童的年齡增長，軀體感覺系統和前庭系統對平衡能力的發展表現出漸進性的控制。身體姿勢的平衡控制是需要感覺系統，中樞神經加工系統，前庭系統同時參與的多系統協調過程，其中前庭系統由兩部分組成，一是前庭－眼系統，有利于保持視覺系統的穩定性；二是前庭－脊髓系統，用來保持軀干的空間定位和軀體運動時的姿勢狀態，發育完善的前庭系統能夠維持眼球位置，穩定頭部和軀體的空間感并使人體保持直立，前庭系統為視覺和軀體感覺系統從環境中收集信息提供了一個內部的參照。[6]姿勢控制的發展是技能性動作表現的先決條件。前庭功能一旦受損，就會干擾平衡能力和動作技能的發展。相當數量的SNHL兒童由于前庭結構的并發性損傷，表現出較弱的前庭功能反應，以及較差的靜態平衡能力。[7]前庭系統損傷還會影響視覺的穩定性，Potter的研究發現，許多SNHL兒童在伴隨睜眼和閉眼的靜態平衡能力測試中，通過借助視覺和運動知覺來彌補前庭損傷造成的缺陷。[8]Crowe和Horak研究發現，伴有感官組織缺陷的聽力損傷兒童，表現出較低的動作熟練性和較差的平衡能力。[9]EstherHartman等人通過比較SNHL兒童和健聽兒童樣本的動作技能表現，發現SNHL兒童有顯著的邊緣化的動作發展問題。因此，前庭功能損傷可以看作是SNHL兒童并發平衡能力缺陷和動作發展遲滯的首要原因。[10]

二、SNHL兒童動作發展的評估

聽力損傷兒童的早期鑒定和評估以言語發展為主，動作發展問題是一個被忽視的單元，除非該類兒童已被診斷出有明顯的神經或骨科疾病。對于SNHL兒童的動作診斷是一個復雜又謹慎的過程，應該按照一定的診斷程序，選擇合適的診斷指標和方法來判斷兒童是否存在動作發展遲滯以及屬于何種類型的動作發展問題，在此基礎上為動作干預提出合理建議。

我們認為對于SNHL兒童動作發展的評估程序主要有：第一，家長或教師的提名。作為兒童成長和發展的重要他人，家長或教師對兒童的生活學習和行為表現比較熟悉，當觀察發現兒童存在某些動作發展問題，就應建議接受動作發展評估。第二，醫學檢測，即針對前庭功能的測查，主要目的是為了確定前庭功能異常情況，為動作技能測驗的結果提供參考。第三，動作技能測驗，重在查明SNHL兒童特定動作活動的發展水平。動作發展評估的意義還在于對某些疾病進行早期探查和干預。

在個體發育的早期，動作發展是評價、診斷、監測個體身心發展狀況的重要指標。嬰兒期是身體發育成長和動作行為發生急劇變化的時期，在這一時期兒童形成典型的精細動作技能，主要有伸夠動作、抓握動作、雙手的協調發展和手-眼協調發展。如前文所述，在這一階段，兒童的身體姿勢控制主要依靠視覺系統，SNHL兒童與健聽兒童在動作發展上并沒有顯著的差異。隨著兒童年齡的增長，前庭系統在動作發展中所起的作用愈加凸顯。兒童在1～7歲進入基本動作技能發展時期，也就是大肌肉動作發展階段，可以分為操作技能和位移技能。前者指操縱或控制諸如球、棒等物體的技能，包括投擲、接球、踢球、揮擊和拍球等。后者指個體能在空間產生位置移動的動作技術，跑、跳、連續跳躍步和雙腳跳是最常見的位移技能。這些動態技能的發展與平衡能力精密相關。基于上述認識，對于SNHL兒童的動作評估應包含對于大肌肉動作發展，精細動作發展，姿勢控制的平衡能力這三個方面。

隨著動作研究的進展，目前已經形成了多種針對兒童動作發展水平的測驗，被廣泛用于評估兒童多種動作能力的特點及可能存在的缺陷。早在 1923年 Oseretsky發表了Oseretsky動作熟練測驗，主要考察一般的動態、靜態協調能力、動作速度，空間定向能力等。Borovikow就采用該工具對比了聾童和健聽兒童，發現聾童的動作熟練水平低于同齡健聽兒童，但他們的動作熟練水平會隨年齡的增長而增長。[11]Frostig運動技能測驗是一套為6～12歲兒童的感覺-動作發展提供的評估工具，旨在測查協調性、敏捷性、靈活性、力量和平衡感等諸多運動特性。[12]Hamm-Marburg動作協調性測驗的主要目的是診斷5～14歲殘障兒童的整體身體協調水平。針對SNHL兒童可能存在的動作發展問題，有研究者使用TGMD-2（大肌肉動作發展測試），測查SNHL兒童的身體位移能力和控制物體的能力，發現該類兒童表現出基本動作技能的發育遲緩。[13]當然，我們可以單方面的進行評估，也可以多方面同時測查。有研究者使用ChAS-T同時考察了SNHL兒童的粗大動作和精細動作發展水平，結果表明SNHL兒童的這兩類動作發展水平都顯著低于健聽兒童。[14]也有研究者分別使用不同測驗中的相關項目，同時評估了SNHL兒童的粗大動作發展和靜態平衡能力，以此來揭示不同動作能力之間的關系。[15]M-ABC（兒童運動評估組）能夠測查動作技能和平衡能力，被廣泛用于個體的身體控制和全身動作協調能力評估，Gheysen等人在他們的研究中就采用了該測驗來比較SNHL兒童和健聽兒童動作發展水平和自我效能感之間差異。[16]

多種動作測驗已被廣泛用于SNHL兒童的動作發展評估，在選取任何一種測驗時，我們都必須考慮到個體在日常生活中的具體動作表現，以及年齡、性別、個體成熟水平和環境背景等因素。大部分測驗工具都需要言語指導和示范來幫助兒童反應，因此，對于評估人員采用相關的輔助措施及教師或家長的手語翻譯是非常必要的。

三、SNHL兒童動作發展的干預

越來越多的研究考察了教育干預對兒童基本動作技能發展所起的作用，這些研究都表明，當兒童接受指導時，他們的基本動作技能的發展會有顯著地改善，對于SNHL兒童的教育干預也不例外。Braswell和Rine的研究中，SNHL兒童接受視覺前庭訓練后，他們的動態視覺敏銳度、閱讀敏銳度、達到最大閱讀速度的最小字體大小等方面測驗成績都有所改善。[17]

Lewis等發現6～8歲兒童在參與平衡和身體意識項目訓練后，平衡能力有所提高。[18]Rine的報告指出，在接受以加強感官一體化的姿勢控制能力為目的的運動干預后，SNHL兒童表現出漸進性動作發展滯后的停止。[19]由此我們可以看出，針對SNHL兒童動作發展的教育干預，應以增強其感覺統合能力和姿勢控制能力為重點。諸多報告指出，姿勢控制發展的關鍵期是4～6歲，所以針對SNHL兒童的平衡能力發展缺陷的干預應該在這個年齡之前提供。

兒童掌握的基本動作技能是他們有效完成動作的基礎。兒童會在大約3～8歲期間，形成多種位移技能。位移技能對于兒童來說，是一項重要的動作技能，它影響到兒童是否能夠參與有利于健康的身體活動，沒有這類技能，兒童的動作發展將受到阻礙。有研究者通過調查聾校中SNHL兒童的動作技能表現及其與體育運動參與度之間的關系發現，和健聽兒童相比，62％的SNHL兒童在手的靈巧度測驗上表現偏差，52％的SNHL兒童在球類技能上表現偏差，45％的SNHL兒童在平衡技能上表現較差，43％的參與有組織的體育運動的SNHL兒童在球類技能和靜態平衡項目上表現更好。這項研究證實了動作技能發展的缺陷會影響兒童體育活動的參與度，同時，參與體育運動對于動作技能的改善有積極的作用。[20]

關于SNHL兒童的聽覺、言語、認知、動作技能等多方面發展情況的詳細報告應當及時告知教師，方便在學校教育中以此為參考，關注兒童動作技能的發展性變化，在關鍵期給予適當的干預訓練。通過全面了解人在某個階段動作發展的典型特征，比較SNHL兒童動作發展中出現的問題，聾教育教師及家長就能以最有效的方式參與改善該類兒童的動作技能。對于學齡期SNHL兒童，體育課程教學和課外體育活動發揮著重要作用。體育是促進人的動作發展的重要手段，根據兒童的動作發展水平，科學設置體育課程內容，選擇有效的體育教學方法，對于兒童的健康成長非常重要。只有將詳細地評估和教育干預計劃逐步完善并結合實踐，才能有效地改善SNHL兒童的動作發展問題。隨著兒童年齡的增長，還應當進行重新評估。相對于學校教育，家庭教育在兒童動作發展的早期尤為重要。學前期SNHL兒童的教育介入主要是感統訓練，該類兒童的前庭功能損傷是造成感統失調的主要原因，因此感統訓練以前庭功能的矯治為主，可以通過平衡木游戲，跳床游戲等治療項目進行訓練。

作為主要的醫學康復技術，人工耳蝸能夠在一定程度上改善聽障兒童的語言發展。然而，研究者們發現植入人工耳蝸的兒童在平衡和動作技能表現上并沒有比沒植入人工耳蝸的兒童表現得更好，相比健聽兒童在動態平衡測試上表現較差。因此對于植入人工耳蝸的兒童也應當根據康復情況及動作技能發展水平來進行適當的運動干預，改善其動作發展。

四、動作發展與健康相關生活質量

有研究者對聽障兒童和健聽兒童健康相關生活質量的對比研究發現，沒有動作發展缺陷的聽障兒童只在在情感和角色功能這兩個維度上的評分顯著低于健聽兒童，而伴隨動作發展缺陷的SNHL兒童在社交、情感、身體、角色功能四個領域上的得分都顯著低于健聽兒童，表現出較低的健康生活質量。此外，Wallace和Stuff使用感知-訓練項目的研究結果充分說明了兒童動作發展水平與自我概念之間存在密切的關系。由此可見，改善SNHL兒童的動作發展也能促進其社會性發展。個體的社會性是在于周圍環境的互動過程中發展起來的。兒童早期，個體動作技能的發展不斷構建著個體與環境之間的關系，改變著個體與社會環境之間的互動模式。隨著兒童動作技能的日益成熟，參與到更多的活動中去，他們的動作技能發展會影響社會能力的發展，反過來再對兒童的動作發展產生影響。比如，一個動作發展水平較好的兒童相比動作技能發展水平差的兒童更容易產生較高的自我價值感，從而促進其與同伴交往的信心和技能發展。與此同時，兒童參與活動的積極性進一步提高，運動技能也因此得到更多的練習而得到更好的發展。[21]

動作的發展是跨越整個生命周期的復雜過程，是人能動的適應環境和社會，并與之相互作用的結果。動作的笨拙和平衡能力缺陷使SNHL兒童在各種活動中表現出較低水平，實施對平衡和動作技能缺陷的篩查測試，給予適當及時的干預，減小這種對聾童的不利影響，對于改善其發展狀況是非常關鍵的。在醫學診斷基礎上，開展動作發展的科學評估，針對評估結果進行有效的教育干預，關注兒童的發展性變化，都能夠在一定程度上改善SNHL兒童的動作發展缺陷。正如Dummer等人所說，如果給這些兒童提供合適的機會加以訓練，他們也許能夠獲得基本的動作技能，并且達到與同齡的普通兒童幾乎相同的水平。

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[責任編輯 劉金榮]

G760

A

2095-0438（2015）10-0038-04

2015-06-21

張群超（1987-），女，甘肅白銀人，蘇州工業園區仁愛學校教師，碩士，研究方向：特殊兒童的認知評估。