NT-proBNP、Tei指數(shù)聯(lián)合GRACE評分預(yù)測急診PCI患者短期預(yù)后的價(jià)值

張 莉，許向東，陳 霞，李宏松

(上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科，上海 201800)

NT-proBNP、Tei指數(shù)聯(lián)合GRACE評分預(yù)測急診PCI患者短期預(yù)后的價(jià)值

張 莉，許向東，陳 霞，李宏松

(上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科，上海 201800)

目的 探討NT-proBNP、Tei指數(shù)聯(lián)合GRACE評分對急診經(jīng)皮冠脈介入(PCI)患者短期預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。方法入選147例急性心肌梗死(AMI)并接受急診PCI患者為研究對象，觀察記錄所有患者的NT-proBNP、Tei指數(shù)和GRACE評分水平，并隨訪PCI術(shù)后30 d的主要不良心臟事件(MACE)。對比分析發(fā)生MACE事件(n=34)和沒有發(fā)生MACE(n=113)事件患者各項(xiàng)指標(biāo)的差異。結(jié)果MACE組患者的GRACE評分、NT-proBNP水平和Tei指數(shù)均顯著高于非MACE組(P＜0.05)。相關(guān)分析結(jié)果顯示，Tei指數(shù)和NT-proBNP水平以及GRACE評分均呈正相關(guān)(r=0.819，P＜0.05；r=0.797，P＜0.05)；NT-proBNP水平和GRACE評分亦呈正相關(guān)(r=0.658,P＜0.05)。多變量Logistic回歸分析顯示，心衰病史(P=0.009，OR=1.401，95%CI：1.076～5.814)，NT-proBNP>1 000 ng/ml(P=0.010，OR=1.742，95%CI：1.076～9.822)，Tei指數(shù)>0.60(P=0.015，OR=1.826，95%CI：1.141～4.023)，GRACE評分>140(P= 0.004，OR=2.140，95%CI：1.274～11.752)是MACE事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論NT-proBNP、Tei指數(shù)聯(lián)合GRACE評分能更全面準(zhǔn)確地評估急診PCI術(shù)后的短期預(yù)后。

NT-proBNP；Tei指數(shù)；GRACE評分；急診PCI

急性ST段抬高型心肌梗死在病理學(xué)上屬于透壁性心肌細(xì)胞壞死，具有合并癥多、病情變化快、死亡率高等特點(diǎn)。急診經(jīng)皮冠脈介入(PCI)是快速開通梗塞相關(guān)血管，恢復(fù)心肌血供的最有效方法之一。但PCI術(shù)后仍有3%～7%的死亡率。如何綜合評價(jià)接受急診PCI患者的預(yù)后，成為目前心血管醫(yī)師的研究焦點(diǎn)[1]。本研究通過測定急診PCI術(shù)后患者的NT-proBNP和Tei指數(shù)，探討二者聯(lián)合GRACE評分與該類患者短期預(yù)后的關(guān)系，為急診PCI患者的危險(xiǎn)分層提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選2012年9月至2014年9月于我院心內(nèi)科住院診斷為急性ST段抬高型心肌梗死并接受急診PCI治療的連續(xù)患者147例為研究對象，所有患者隨訪主要不良心臟事件(MACE)至PCI術(shù)后30 d。MACE事件主要包括：心源性死亡，心源性休克，惡性心律失常(無脈性室速、室顫)，再次靶血管血運(yùn)重建，急性左心衰，因急性冠脈綜合征再次入院。根據(jù)隨訪結(jié)果分為MACE組(n=34)、非MACE組(n= 113)?；仡櫺苑治鰞山M患者的NT-proBNP、Tei指數(shù)和GRACE評分水平。MACE組患者中發(fā)生心源性死亡4例(11.76%)，心源性休克5例(14.71%)，惡性心律失常4例(11.76%)，急性左心衰10例(29.41%)，再次靶血管血運(yùn)重建2例(5.88%)，因急性冠脈綜合征再次入院9例(26.47%)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)典型的缺血性心絞痛癥狀至少持續(xù)20 min，且舌下含服硝酸甘油不能完全緩解；(2)心肌酶和肌鈣蛋白I升高；(3)心電圖表現(xiàn)相鄰至少兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1 mm，或出現(xiàn)新的左束支傳導(dǎo)阻滯或病理性Q波[2]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)出現(xiàn)各種原因?qū)е翽CI手術(shù)沒有成功完成；(2)出現(xiàn)嚴(yán)重的肝、腎功能不全，主動脈夾層，肺栓塞等；(3)曾經(jīng)接受過PCI治療或溶栓治療。本研究已通過嘉定區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)院倫理委員會審查，所有患者均簽署臨床試驗(yàn)知情同意書。

1.4 研究方法

1.4.1 GRACE評分 詳細(xì)收集所有患者入院后各項(xiàng)臨床資料，重點(diǎn)記錄年齡、性別、血壓、心率、腎功能、Killip分級、是否發(fā)生心臟驟停、ST段抬高情況和心肌酶峰值。依據(jù)GRACE評分表進(jìn)行評分[3]。

1.4.2 NT-proBNP測定 所有患者于PCI術(shù)后第二天抽取空腹靜脈血3 ml入EDTA抗凝管，混勻后立即送檢，采用Cardiac Reader自動檢測分析儀(德國羅氏)測定NT-proBNP水平。所有操作流程嚴(yán)格按照Cardiac Reader自動檢測分析儀要求進(jìn)行。

1.4.3 Tei指數(shù)測定 所有患者PCI術(shù)后48小時(shí)采用VIVID 7(美國GE)心臟超聲診斷儀測定Tei指數(shù)，心臟彩超檢查由至少兩名以上有經(jīng)驗(yàn)的心臟超聲醫(yī)師實(shí)施，所有指標(biāo)均測量三個(gè)心動周期，并求平均值。二尖瓣血流頻譜測定舒張晚期峰值至下一個(gè)舒張?jiān)缙诜逯禃r(shí)間a，主動脈血流頻譜測定收縮期血流持續(xù)時(shí)間b。Tei指數(shù)=(a-b)/b，Tei指數(shù)大于0.45提示心功能不全[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)數(shù)資料用百分比表示。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。Pearson直線相關(guān)分析用r表示相關(guān)系數(shù)(-1＜r＜1)，MACE危險(xiǎn)因素分析采用多變量Logistic回歸(前進(jìn)逐步回歸法：似然比統(tǒng)計(jì)量)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床基線資料、NT-proBNP、Tei指數(shù)和GRACE評分比較 兩組患者在年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、糖尿病比例方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。MACE組患者的心衰比例、心率、血壓、肌酐水平、KillipⅢ級以上比例均高于非MACE組(P＜ 0.05)，因此MACE組患者的GRACE評分明顯高于非MACE組(P＜0.05)。MACE組患者的NT-proBNP水平和Tei指數(shù)均顯著高于非MACE組(P＜0.05)。相關(guān)分析結(jié)果顯示，Tei指數(shù)和NT-proBNP水平以及GRACE評分均呈正相關(guān)(r=0.819，P＜0.05；r=0.797，P＜0.05)；NT-proBNP水平和GRACE評分亦呈正相關(guān)(r=0.658，P＜0.05)，見表1和圖1～圖3。

表1 兩組患者臨床基線資料、NT-proBNP、Tei指數(shù)和GRACE評分比較(±s)

表1 兩組患者臨床基線資料、NT-proBNP、Tei指數(shù)和GRACE評分比較(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

項(xiàng)目t/χ2值P值MACE組(n=34)非MACE組(n=113)年齡(歲)男性[例(%)] BMI(kg/m2)心衰病史[例(%)]糖尿病史[例(%)]心率(次/min)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)肌酐(μmol/L) KillipⅢ級及以上[例(%)]發(fā)生心臟驟停[例(%)] NT-proBNP(ng/ml) Tei指數(shù)GRACE評分62.43±13.92 28(82.35) 23.77±3.96 11(32.35) 14(41.18) 77.48±13.30 108.79±14.62 64.21±9.68 103.49±26.01 12(35.29) 0(0) 1192.38±246.33 0.61±0.11 128.62±12.65 58.17±12.85 85(75.22) 22.64±3.78 2(1.77) 37(32.74) 71.89±12.64 120.62±20.85 73.46±12.33 91.57±25.39 2(1.77) 0(0) 821.85±191.31 0.52±0.08 104.58±19.90 1.662 0.400 1.512 26.645 0.491 2.234 3.085 4.015 1.786 30.304 0.099 0.527 0.133＜0.001 0.483 0.027 0.002 0.001 0.076＜0.001 9.234 5.244 6.820＜0.001＜0.001＜0.001

圖1 GRACE評分與NT-proBNP的相關(guān)性

圖2 Tei指數(shù)與NT-proBNP的相關(guān)性

圖3 Tei指數(shù)與GRACE評分的相關(guān)性

2.2 MACE事件的多變量Logistic回歸分析 多變量Logistic回歸分析顯示，在校正了年齡、性別、既往糖尿病以后，心衰病史(P=0.009，OR=1.401，95%CI：1.076～5.814)，NT-proBNP>1 000 ng/ml(P=0.010，OR= 1.742，95%CI：1.076～9.822)，Tei指數(shù)>0.60(P=0.015，OR=1.826，95%CI：1.141～4.023)，GRACE評分>140 (P=0.004，OR=2.140，95%CI：1.274～11.752)是MACE事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 MACE事件的多變量Logistic回歸分析

3 討論

急性心肌梗死已經(jīng)成為威脅人類健康最重要的病因之一，其發(fā)病率逐年升高，并呈現(xiàn)年輕化趨勢。急性心肌梗死具有病情變化快，并發(fā)癥多，死亡率高等特點(diǎn)，僅僅使用單一的評估方法很難全面評價(jià)該類患者病情。因此，臨床醫(yī)師希望尋找到一種快速有效的評價(jià)體系，能對急診PCI術(shù)后患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，依據(jù)不同的危險(xiǎn)分層制定不同的治療策略。

Tei指數(shù)能有效的量化評估心室收縮和舒張功能，臨床上常用于評價(jià)心衰的治療效果和預(yù)后的判定[5]。Tei指數(shù)具有較好的穩(wěn)定性和可重復(fù)性，其結(jié)果受收縮壓、舒張壓、心排量、心率、心臟形態(tài)等因素的影響較小。余小林等[6]的研究表明Tei指數(shù)具有預(yù)測急診PCI術(shù)后心衰發(fā)生的價(jià)值。人腦利鈉肽(BNP)是由心室分泌的一種神經(jīng)激素，前體BNP在左室壓力增高時(shí)釋放并分解為NT-proBNP和BNP。BNP具有抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性、抑制交感系統(tǒng)活性、排鈉利尿、減輕心衰癥狀的作用。NT-proBNP的升高早于血流動力學(xué)、肺部查體或胸片異常之前，其半衰期較長，靈敏度和特異度均較高，臨床上常用于心衰的診斷和預(yù)后判定。急性心肌梗死后梗死區(qū)的邊緣受到的牽拉力最大，是分泌NT-proBNP的主要區(qū)域，因此NT-proBNP對評估心肌梗死面積、心肌細(xì)胞再灌注治療效果以及后期心肌重構(gòu)的預(yù)測都有重要的作用[7]。GRACE評分是臨床上最常用的判斷急性冠脈綜合征患者住院和出院后死亡風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)。然而GRACE評分并沒有納入神經(jīng)體液的代償機(jī)制，GRACE評分中判定心衰嚴(yán)重程度的Killlip分級也不能對全心功能進(jìn)行準(zhǔn)確的定位。因此，很多臨床工作者嘗試通過聯(lián)合多種評估方法對急診PCI術(shù)后患者預(yù)后進(jìn)行綜合評估。NT-proBNP和Tei指數(shù)的聯(lián)合應(yīng)用可以更加準(zhǔn)確和客觀的反應(yīng)急診PCI術(shù)后的心功能恢復(fù)情況[8]。同意由學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)NT-proBNP與GRACE評分存在正相關(guān)，二者的聯(lián)合應(yīng)用在急診PCI術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)評估中有重要的臨床價(jià)值[9]。本研究表明Tei指數(shù)和NT-proBNP水平以及GRACE評分均呈正相關(guān)，且NT-proBNP水平和GRACE評分亦呈正相關(guān)，說明急性心肌梗死的血流動力學(xué)變化、臨床表現(xiàn)和神經(jīng)體液調(diào)節(jié)三者是一個(gè)相互影響的整體。同時(shí)Tei指數(shù)、NT-proBNP水平和GRACE評分都是急診PCI術(shù)后患者M(jìn)ACE事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，三者的聯(lián)合能更加全面準(zhǔn)確地評估該類患者的短期預(yù)后。

總之，AMI患者病情變化快、并發(fā)癥嚴(yán)重，NT-proBNP、Tei指數(shù)聯(lián)合GRACE評分可以從臨床特征、血流動力學(xué)到神經(jīng)體液調(diào)節(jié)的綜合評估急診PCI術(shù)后患者預(yù)后，并依據(jù)危險(xiǎn)分層制定不同的干預(yù)策略，最大程度降低不良事件的發(fā)生。有關(guān)急性心肌梗死再灌注后風(fēng)險(xiǎn)評估的研究，還有待大樣本多中心的深入研究。

[1]蘇 懿,王 磊,張敏州.急性心肌梗死的流行病學(xué)研究進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2012,10(4)：467-469.

[2]杜 賢,李世葵.心肌梗死三合一檢測在急性心肌梗死早期診斷中的臨床價(jià)值[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2013,12(6)：456-458.

[3]Elbarouni B,Goodman SG,Yan RT et al.Validation of the Global Registry of Acute Coronary Event(GRACE)risk score for in-hospital mortality in patients with acute coronary syndrome in Canada [J].American Heart Journal,2009,158(3)：392-399.

[4]徐 杰.Tei指數(shù)評價(jià)原發(fā)性高血壓患者左心室功能的研究[J].中華全科醫(yī)學(xué),2010,8(1)：108-109.

[5]趙曉寧,劉 勇,孫明研.組織多普勒成像心肌做功指數(shù)定量評價(jià)慢性腎衰患者左室功能[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2014,13(5)：357-360.

[6]余小林,李國慶,黃繼江.ami急診pci術(shù)后心肌活動指數(shù)對心力衰竭的預(yù)測價(jià)值[J].國際心血管病雜志,2010,37(3)：169-172.

[7]Park JJ,Choi DJ,Yoon CH,et al.Prognostic value of C-reactive protein as an inflammatory and N-terminal probrain natriuretic pep-tide as a neurohumoral marker in acute heart failure(from the Korean Heart Failure Registry)[J].The American Journal of Cardiology, 2014,113(3)：511-517.

[8]曲 哲.急性心肌梗死患者行PCI治療后血漿NT-proBNP與Tei指數(shù)的變化及其與心功能分級的關(guān)系[J].海南醫(yī)學(xué),2013,24(3)： 329-331.

[9]魏洪杰,蘆 滌,金 鵬.急診冠脈介入治療的急性st段抬高型心肌梗死患者血漿N末端b型利鈉肽原與GRACE評分的相關(guān)研究[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2013,17(11)：15-17.

Predictive value of NT-proBNP,Tei index and GRACE score in short-term prognosis of patients undergoing primary percutaneous coronary intervention.

ZHANG Li,XU Xiang-dong,CHEN Xia,LI Hong-song.Department of Cardiology,Jiading Central Hospital,Shanghai 201800,CHINA

ObjectiveTo investigate the predictive value of NT-proBNP,Tei index and GRACE score in short-term prognosis of patients undergoing primary percutaneous coronary intervention(PCI).MethodsA total of 147 patients with acute myocardial infarction(AMI)undergoing primary PCI were enrolled in the study.The levels of NT-proBNP,Tei index and GRACE score after primary PCI were recorded.The patients were divided into MACE group(n=34)and non-MACE group(n=113),according to whether MACE were documented during 30-day follow up.NT-proBNP,Tei index and GRACE score were compared between the two groups.ResultsLevels of NT-proBNP,Tei index and GRACE score in MACE group were significantly higher than those in non-MACE group(P＜0.05).Correlation analysis indicated that Tei index was positively correlated with NT-proBNP and GRACE score(r= 0.819,P＜0.05;r=0.797,P＜0.05).GRACE score was also positively correlated with NT-proBNP(r=0.658,P＜0.05). Multivariate logistic regression analysis showed that heart failure(P=0.009,OR=1.401,95%CI 1.076～5.814), NT-proBNP>1 000 ng/ml(P=0.010,OR=1.742,95%CI 1.076～9.822),Tei index>0.60(P=0.015，OR=1.826，95% CI 1.141～4.023),GRACE score>140(P=0.004,OR=2.140,95%CI 1.274～11.752)were the independent risk factors of MACE.ConclusionIntegrated application of NT-proBNP,Tei index and GRACE score may be more accurate in predictive evaluation of the short-term prognosis after primary PCI.

NT-proBNP;Tei index;GRACE score;Primary PCI

R542.2+2

A

1003—6350（2015）11—1569—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.11.0562

2014-12-27)

上海市嘉定區(qū)科委醫(yī)學(xué)科研課題（編號：2013-kw-21）；上海嘉定區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)第三批重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)專項(xiàng)基金（編號：TS02）

張莉。E-mai;zhangli3322@.com。