NT-proBNP、Tei指數聯合GRACE評分預測急診PCI患者短期預后的價值

張 莉，許向東，陳 霞，李宏松

(上海市嘉定區中心醫院心內科，上海 201800)

NT-proBNP、Tei指數聯合GRACE評分預測急診PCI患者短期預后的價值

張 莉，許向東，陳 霞，李宏松

(上海市嘉定區中心醫院心內科，上海 201800)

目的 探討NT-proBNP、Tei指數聯合GRACE評分對急診經皮冠脈介入(PCI)患者短期預后的預測價值。方法入選147例急性心肌梗死(AMI)并接受急診PCI患者為研究對象，觀察記錄所有患者的NT-proBNP、Tei指數和GRACE評分水平，并隨訪PCI術后30 d的主要不良心臟事件(MACE)。對比分析發生MACE事件(n=34)和沒有發生MACE(n=113)事件患者各項指標的差異。結果MACE組患者的GRACE評分、NT-proBNP水平和Tei指數均顯著高于非MACE組(P＜0.05)。相關分析結果顯示，Tei指數和NT-proBNP水平以及GRACE評分均呈正相關(r=0.819，P＜0.05；r=0.797，P＜0.05)；NT-proBNP水平和GRACE評分亦呈正相關(r=0.658,P＜0.05)。多變量Logistic回歸分析顯示，心衰病史(P=0.009，OR=1.401，95%CI：1.076～5.814)，NT-proBNP>1 000 ng/ml(P=0.010，OR=1.742，95%CI：1.076～9.822)，Tei指數>0.60(P=0.015，OR=1.826，95%CI：1.141～4.023)，GRACE評分>140(P= 0.004，OR=2.140，95%CI：1.274～11.752)是MACE事件的獨立危險因素。結論NT-proBNP、Tei指數聯合GRACE評分能更全面準確地評估急診PCI術后的短期預后。

NT-proBNP；Tei指數；GRACE評分；急診PCI

急性ST段抬高型心肌梗死在病理學上屬于透壁性心肌細胞壞死，具有合并癥多、病情變化快、死亡率高等特點。急診經皮冠脈介入(PCI)是快速開通梗塞相關血管，恢復心肌血供的最有效方法之一。但PCI術后仍有3%～7%的死亡率。如何綜合評價接受急診PCI患者的預后，成為目前心血管醫師的研究焦點[1]。本研究通過測定急診PCI術后患者的NT-proBNP和Tei指數，探討二者聯合GRACE評分與該類患者短期預后的關系，為急診PCI患者的危險分層提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選2012年9月至2014年9月于我院心內科住院診斷為急性ST段抬高型心肌梗死并接受急診PCI治療的連續患者147例為研究對象，所有患者隨訪主要不良心臟事件(MACE)至PCI術后30 d。MACE事件主要包括：心源性死亡，心源性休克，惡性心律失常(無脈性室速、室顫)，再次靶血管血運重建，急性左心衰，因急性冠脈綜合征再次入院。根據隨訪結果分為MACE組(n=34)、非MACE組(n= 113)。回顧性分析兩組患者的NT-proBNP、Tei指數和GRACE評分水平。MACE組患者中發生心源性死亡4例(11.76%)，心源性休克5例(14.71%)，惡性心律失常4例(11.76%)，急性左心衰10例(29.41%)，再次靶血管血運重建2例(5.88%)，因急性冠脈綜合征再次入院9例(26.47%)。

1.2 入選標準 (1)典型的缺血性心絞痛癥狀至少持續20 min，且舌下含服硝酸甘油不能完全緩解；(2)心肌酶和肌鈣蛋白I升高；(3)心電圖表現相鄰至少兩個導聯ST段抬高≥1 mm，或出現新的左束支傳導阻滯或病理性Q波[2]。

1.3 排除標準 (1)出現各種原因導致PCI手術沒有成功完成；(2)出現嚴重的肝、腎功能不全，主動脈夾層，肺栓塞等；(3)曾經接受過PCI治療或溶栓治療。本研究已通過嘉定區中心醫院醫院倫理委員會審查，所有患者均簽署臨床試驗知情同意書。

1.4 研究方法

1.4.1 GRACE評分 詳細收集所有患者入院后各項臨床資料，重點記錄年齡、性別、血壓、心率、腎功能、Killip分級、是否發生心臟驟停、ST段抬高情況和心肌酶峰值。依據GRACE評分表進行評分[3]。

1.4.2 NT-proBNP測定 所有患者于PCI術后第二天抽取空腹靜脈血3 ml入EDTA抗凝管，混勻后立即送檢，采用Cardiac Reader自動檢測分析儀(德國羅氏)測定NT-proBNP水平。所有操作流程嚴格按照Cardiac Reader自動檢測分析儀要求進行。

1.4.3 Tei指數測定 所有患者PCI術后48小時采用VIVID 7(美國GE)心臟超聲診斷儀測定Tei指數，心臟彩超檢查由至少兩名以上有經驗的心臟超聲醫師實施，所有指標均測量三個心動周期，并求平均值。二尖瓣血流頻譜測定舒張晚期峰值至下一個舒張早期峰值時間a，主動脈血流頻譜測定收縮期血流持續時間b。Tei指數=(a-b)/b，Tei指數大于0.45提示心功能不全[4]。

1.5 統計學方法 所有數據采用SPSS16.0進行統計學分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，計數資料用百分比表示。計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。Pearson直線相關分析用r表示相關系數(-1＜r＜1)，MACE危險因素分析采用多變量Logistic回歸(前進逐步回歸法：似然比統計量)，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床基線資料、NT-proBNP、Tei指數和GRACE評分比較 兩組患者在年齡、性別、體重指數(BMI)、糖尿病比例方面差異無統計學意義(P>0.05)。MACE組患者的心衰比例、心率、血壓、肌酐水平、KillipⅢ級以上比例均高于非MACE組(P＜ 0.05)，因此MACE組患者的GRACE評分明顯高于非MACE組(P＜0.05)。MACE組患者的NT-proBNP水平和Tei指數均顯著高于非MACE組(P＜0.05)。相關分析結果顯示，Tei指數和NT-proBNP水平以及GRACE評分均呈正相關(r=0.819，P＜0.05；r=0.797，P＜0.05)；NT-proBNP水平和GRACE評分亦呈正相關(r=0.658，P＜0.05)，見表1和圖1～圖3。

表1 兩組患者臨床基線資料、NT-proBNP、Tei指數和GRACE評分比較(±s)

表1 兩組患者臨床基線資料、NT-proBNP、Tei指數和GRACE評分比較(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

項目t/χ2值P值MACE組(n=34)非MACE組(n=113)年齡(歲)男性[例(%)] BMI(kg/m2)心衰病史[例(%)]糖尿病史[例(%)]心率(次/min)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)肌酐(μmol/L) KillipⅢ級及以上[例(%)]發生心臟驟停[例(%)] NT-proBNP(ng/ml) Tei指數GRACE評分62.43±13.92 28(82.35) 23.77±3.96 11(32.35) 14(41.18) 77.48±13.30 108.79±14.62 64.21±9.68 103.49±26.01 12(35.29) 0(0) 1192.38±246.33 0.61±0.11 128.62±12.65 58.17±12.85 85(75.22) 22.64±3.78 2(1.77) 37(32.74) 71.89±12.64 120.62±20.85 73.46±12.33 91.57±25.39 2(1.77) 0(0) 821.85±191.31 0.52±0.08 104.58±19.90 1.662 0.400 1.512 26.645 0.491 2.234 3.085 4.015 1.786 30.304 0.099 0.527 0.133＜0.001 0.483 0.027 0.002 0.001 0.076＜0.001 9.234 5.244 6.820＜0.001＜0.001＜0.001

圖1 GRACE評分與NT-proBNP的相關性

圖2 Tei指數與NT-proBNP的相關性

圖3 Tei指數與GRACE評分的相關性

2.2 MACE事件的多變量Logistic回歸分析 多變量Logistic回歸分析顯示，在校正了年齡、性別、既往糖尿病以后，心衰病史(P=0.009，OR=1.401，95%CI：1.076～5.814)，NT-proBNP>1 000 ng/ml(P=0.010，OR= 1.742，95%CI：1.076～9.822)，Tei指數>0.60(P=0.015，OR=1.826，95%CI：1.141～4.023)，GRACE評分>140 (P=0.004，OR=2.140，95%CI：1.274～11.752)是MACE事件的獨立危險因素，見表2。

表2 MACE事件的多變量Logistic回歸分析

3 討論

急性心肌梗死已經成為威脅人類健康最重要的病因之一，其發病率逐年升高，并呈現年輕化趨勢。急性心肌梗死具有病情變化快，并發癥多，死亡率高等特點，僅僅使用單一的評估方法很難全面評價該類患者病情。因此，臨床醫師希望尋找到一種快速有效的評價體系，能對急診PCI術后患者進行危險分層，依據不同的危險分層制定不同的治療策略。

Tei指數能有效的量化評估心室收縮和舒張功能，臨床上常用于評價心衰的治療效果和預后的判定[5]。Tei指數具有較好的穩定性和可重復性，其結果受收縮壓、舒張壓、心排量、心率、心臟形態等因素的影響較小。余小林等[6]的研究表明Tei指數具有預測急診PCI術后心衰發生的價值。人腦利鈉肽(BNP)是由心室分泌的一種神經激素，前體BNP在左室壓力增高時釋放并分解為NT-proBNP和BNP。BNP具有抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統活性、抑制交感系統活性、排鈉利尿、減輕心衰癥狀的作用。NT-proBNP的升高早于血流動力學、肺部查體或胸片異常之前，其半衰期較長，靈敏度和特異度均較高，臨床上常用于心衰的診斷和預后判定。急性心肌梗死后梗死區的邊緣受到的牽拉力最大，是分泌NT-proBNP的主要區域，因此NT-proBNP對評估心肌梗死面積、心肌細胞再灌注治療效果以及后期心肌重構的預測都有重要的作用[7]。GRACE評分是臨床上最常用的判斷急性冠脈綜合征患者住院和出院后死亡風險的指標。然而GRACE評分并沒有納入神經體液的代償機制，GRACE評分中判定心衰嚴重程度的Killlip分級也不能對全心功能進行準確的定位。因此，很多臨床工作者嘗試通過聯合多種評估方法對急診PCI術后患者預后進行綜合評估。NT-proBNP和Tei指數的聯合應用可以更加準確和客觀的反應急診PCI術后的心功能恢復情況[8]。同意由學者研究發現NT-proBNP與GRACE評分存在正相關，二者的聯合應用在急診PCI術后的風險評估中有重要的臨床價值[9]。本研究表明Tei指數和NT-proBNP水平以及GRACE評分均呈正相關，且NT-proBNP水平和GRACE評分亦呈正相關，說明急性心肌梗死的血流動力學變化、臨床表現和神經體液調節三者是一個相互影響的整體。同時Tei指數、NT-proBNP水平和GRACE評分都是急診PCI術后患者MACE事件的獨立危險因素，三者的聯合能更加全面準確地評估該類患者的短期預后。

總之，AMI患者病情變化快、并發癥嚴重，NT-proBNP、Tei指數聯合GRACE評分可以從臨床特征、血流動力學到神經體液調節的綜合評估急診PCI術后患者預后，并依據危險分層制定不同的干預策略，最大程度降低不良事件的發生。有關急性心肌梗死再灌注后風險評估的研究，還有待大樣本多中心的深入研究。

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[5]趙曉寧,劉 勇,孫明研.組織多普勒成像心肌做功指數定量評價慢性腎衰患者左室功能[J].臨床和實驗醫學雜志,2014,13(5)：357-360.

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Predictive value of NT-proBNP,Tei index and GRACE score in short-term prognosis of patients undergoing primary percutaneous coronary intervention.

ZHANG Li,XU Xiang-dong,CHEN Xia,LI Hong-song.Department of Cardiology,Jiading Central Hospital,Shanghai 201800,CHINA

ObjectiveTo investigate the predictive value of NT-proBNP,Tei index and GRACE score in short-term prognosis of patients undergoing primary percutaneous coronary intervention(PCI).MethodsA total of 147 patients with acute myocardial infarction(AMI)undergoing primary PCI were enrolled in the study.The levels of NT-proBNP,Tei index and GRACE score after primary PCI were recorded.The patients were divided into MACE group(n=34)and non-MACE group(n=113),according to whether MACE were documented during 30-day follow up.NT-proBNP,Tei index and GRACE score were compared between the two groups.ResultsLevels of NT-proBNP,Tei index and GRACE score in MACE group were significantly higher than those in non-MACE group(P＜0.05).Correlation analysis indicated that Tei index was positively correlated with NT-proBNP and GRACE score(r= 0.819,P＜0.05;r=0.797,P＜0.05).GRACE score was also positively correlated with NT-proBNP(r=0.658,P＜0.05). Multivariate logistic regression analysis showed that heart failure(P=0.009,OR=1.401,95%CI 1.076～5.814), NT-proBNP>1 000 ng/ml(P=0.010,OR=1.742,95%CI 1.076～9.822),Tei index>0.60(P=0.015，OR=1.826，95% CI 1.141～4.023),GRACE score>140(P=0.004,OR=2.140,95%CI 1.274～11.752)were the independent risk factors of MACE.ConclusionIntegrated application of NT-proBNP,Tei index and GRACE score may be more accurate in predictive evaluation of the short-term prognosis after primary PCI.

NT-proBNP;Tei index;GRACE score;Primary PCI

R542.2+2

A

1003—6350（2015）11—1569—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.11.0562

2014-12-27)

上海市嘉定區科委醫學科研課題（編號：2013-kw-21）；上海嘉定區衛生系統第三批重點學科建設專項基金（編號：TS02）

張莉。E-mai;zhangli3322@.com。