腹膜后神經鞘瘤的CT表現特征及診斷價值

鮑俊初，李章柱，黃嘉成，杜緒倉，張 弦，張翔鳴

(1.深圳市寶安區松崗人民醫院放射科，廣東 深圳 518105；2.鄆城縣人民醫院CT室，山東 鄆城 274700)

腹膜后神經鞘瘤的CT表現特征及診斷價值

鮑俊初1，李章柱2，黃嘉成1，杜緒倉1，張 弦1，張翔鳴1

(1.深圳市寶安區松崗人民醫院放射科，廣東 深圳 518105；2.鄆城縣人民醫院CT室，山東 鄆城 274700)

目的 探討腹膜后神經鞘瘤的CT表現特征，提高CT診斷水平。方法回顧性分析7例病理證實并有完整CT圖像的患者資料，所有患者均行平掃及增強掃描，5例進行多平面重建，分析其影像表現及強化特征。結果7例腹膜后神經鞘瘤全部單發，最大徑平均約5.7 cm，病灶呈類圓形，其中有分葉2例，出現鈣化2例。增強掃描均為門脈期強化值最高，延遲期則緩慢下降。結論螺旋CT平掃加多期增強可對腹膜后神經鞘瘤進行初步診斷，多平面重建能提供更多診斷信息。

神經鞘瘤；腹膜后；計算機體層攝影

腹膜后神經鞘瘤較少見，起源于神經鞘膜雪旺氏細胞，隨著近年來CT廣泛應用，對腹膜后神經鞘瘤的認識逐步提高，也有相關的文獻報道。本文旨在回顧性分析神經鞘瘤的CT表現，提高CT對腹膜后神經鞘瘤的正確診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年6月至2014年5月經手術病理證實的腹膜后神經鞘瘤7例，男性2例，女性5例；年齡最大71歲，最小23歲，平均49歲，其中腹部不適2例，5例無任何癥狀，為體檢時發現。

1.2 方法 掃描儀器為siemens SOMATOM Definition Flash掃描儀和siemens sensition 64掃描儀。準直器寬度為7 mm，曝光條件120 kV，100～250 mA，開啟實時動態曝光劑量調節。螺距1.0～1.5，螺旋掃描后拆分后層厚為7 mm。所有患者均行三期掃描，對比劑用量為80～100 ml，流速3.5 ml/s，注射對比劑動脈期延遲時間應用人工智能觸發掃描系統，70～80 s行門脈期掃描，延遲期120～300 s行延遲掃描。其中5例進行了冠狀位重建，重建層厚2 mm，重建后圖像傳至FUJI FILM工作站上進行測量。由兩名高年資影像科醫生測量病灶大小、病灶的CT值等，觀察CT表現特征，結果一致時采用，不一致時協商一致后采用。

2 結 果

本組7例病灶均位于脊柱周圍，其中脊柱左右各3例，位于脊柱前腹主動脈分叉下1例，最大病灶約7.5 cm×7.4 cm×8.0 cm，最小病灶約1.8 cm×1.8 cm× 2.6 cm。本組所有病灶中平掃最低CT值12 Hu，最高CT值(非鈣化區)47 HU。病灶低密度區強化程度都較高密度區強化程度為低(圖1～圖4)，病灶于門脈期強化程度為最高，于延遲期逐漸減弱。所有病灶在橫斷位上呈類圓形，2例于冠狀位重建顯示不規則形；2例有分葉(圖5)，邊緣光整，周圍骨質無吸收或破壞；周圍組織器官受壓移位的有2例，與周圍骨質接觸的有3例，但是均無骨質破壞或吸收，2例出現鈣化(圖6)，1例為散在點狀鈣化，1例為點條狀鈣化。平掃顯示密度均勻3例，密度不均勻4例。3例密度均勻病灶中1例三期掃描均均一強化；2例于靜脈期、延遲期呈均勻強化改變。4例密度不均勻病灶中2例平掃可見囊性改變；有6例是以邊緣明顯強化為特征(圖7)，1例是由中央向周圍逐漸強化改變。

圖1 平掃類圓形稍低不均勻密度影，邊緣鈣化，中央呈低密度改變，位于脊柱前，左側髂總動脈移位；圖2 動脈期，壁輕度強化，中央低密度部分未見強化；圖3 門脈期，壁明顯強化，強化程度較低密度部分為高；圖4 延遲期，周圍強化程度較同層門脈期為低；圖5 冠狀位重建，病灶呈分葉型改變，壁鈣化，周圍血管受壓移位，中央部分未見明顯強化，邊緣呈明顯不均勻強化；圖6 圓形混雜密度影，邊緣不規則鈣化，可見低密度區及邊緣高密度區；圖7 動脈期不均勻強化

3 討論

3.1 腹膜后神經鞘瘤的一般情況 神經鞘瘤為神經來源的外周神經腫瘤，多位于腹膜后神經干走行區域，發生于腹膜后的神經鞘瘤多為良性，腫瘤生長緩慢，多無神經功能障礙，預后好，腹膜后神經鞘瘤理化檢查多無陽性發現。因腹膜后結構松散，于臨床上多無明顯陽性表現，一般體檢發現，或因腫瘤生長大壓迫周圍結構而出現相應癥狀就診。在治療上，大多數手術后能獲根治。各種影像檢查的充分應用，能在術前明確定位，因為缺少特異征象，定性診斷較為困難。神經鞘瘤孤立生長，有完整包膜可有囊變、壞死及鈣化。光鏡下以鞘細胞為主要成分，可分為兩種不同形態的結構，即AntoniA區和AntoniB區，AntoniA區細胞豐富，由梭形細胞構成，細胞境界不清楚，排列成柵欄裝、叢狀、編織狀、漩渦狀，或觸覺樣小體。AntoniB區細胞稀疏，排列無序，細胞呈梭形、卵圓形、星狀或小淋巴細胞狀，疏松的排列在水腫和黏液樣脊柱中。臨床上男女發病統計結果不一[1-2]，臨床表現隱匿，多以體檢或腹部臟器受壓而檢查發現病灶。

3.2 腹膜后神經鞘瘤形態及周圍毗鄰情況 本組7例患者病灶均呈類圓形，橫斷位出現分葉1例，1例橫斷面呈類圓形，于冠狀位清晰顯示其呈分葉改變。另5例橫斷面顯示為類圓形，冠狀位顯示其也呈類圓形改變。對于周圍器官或組織壓迫情況，橫斷位和冠狀位為手術治療提供更多診斷信息。本組病例中有3例與骨質關系密切，但是均無明顯骨質吸收壓迫征象，這可能和腹膜后腔隙松散有關。冠、矢狀位結合觀察可以明確、清晰地顯示周圍情況。本組病例中有5例表現為周圍器官或組織受壓，但是周圍軟組織是否受壓變形移位，和腫瘤大小不一定相關，1例最小病灶的橫徑約2.6 cm，位于左腰大肌旁，腰大肌受壓明顯，病灶呈類圓形改變。1例位于右肝腎間隙內，病灶橫徑4.6 cm，但是周圍器官或組織無受壓表現，而病灶呈明顯分葉改變。分析其形態特點，腫瘤是否分葉可能和腫瘤的生長特點相關，而不一定和大小相關。周圍組織是否受壓，與其生長部位及大小相關。

3.3 腹膜后神經鞘瘤的密度及增強情況 病灶在CT平掃上表現密度均勻或不均勻。平掃為均勻密度的有3例，可能為AntoniA區和AntoniB區細胞分區不明顯，相互交叉，CT平掃無法顯示其密度的差別。動脈期、門脈期及延遲期始終為均勻強化的1例，最終其強化前后密度差值超過30 HU。在動脈期、門脈期及延遲期都出現不均勻強化的2例。不均勻強化病灶的高強化區內，在動脈期表現為輕度強化，門脈及延遲期則出現明顯強化，最終強化程度均超過30 HU。在4例平掃不均勻密度的患者中2例出現鈣化，但是鈣化沒有一定規律，1例為內在散在鈣化灶，鈣化灶稍多，中心及邊緣均可出現鈣化灶；另1例鈣化少，位于邊緣。2例有鈣化灶的病灶中平掃均能明顯區分腫瘤的高密度區及低密度區，在高密度區都是明顯強化，強化程度也高于低密度區。另2例平掃密度不均勻，無鈣化灶，平掃能清晰分辨出高密度區和低密度區。在增強過程中其強化也是高密度區強化明顯，低密度區強化較弱，與樓儉茹等[3]報道相同。所有病灶在三期增強掃描時，都是以門脈期CT值最高。

3.4 腹膜后神經鞘瘤與腹膜后其他腫瘤的鑒別 腹膜后間隙較大，其內結構松散，可有多種組織來源，如結締組織的筋膜、脂肪、神經、血管肌肉及胚胎殘留組織的非器官源性腫瘤。而胚胎和神經源性腫瘤多為良性，間葉組織發生的腫瘤多為惡性[4]。對于腹膜后神經源性腫瘤，主要來源于神經鞘及神經束衣、交感神經節、副神經節等。副神經節瘤主要表現為軟組織腫塊，邊緣清楚，可有鈣化壞死，增強掃描其明顯強化，強化程度遠較神經鞘瘤明顯。節細胞神經瘤表現為軟組織腫塊，呈偽足性生長，包繞血管，但無侵犯血管征象，可見點狀鈣化灶，少有囊變壞死，多為均勻輕度進行性強化[5]。神經母細胞瘤多以幼兒多見，形態不規則，密度不均勻，常見囊變壞死，可見斑狀及砂礫樣鈣化，增強掃描成混雜強化改變。神經纖維瘤呈稍低密度改變，密度不均，可有壞死，多發、多房為其特征，增強掃描其呈不規則強化。每種神經源腫瘤有一定的影像學特征，但是表現相互交叉，所以鑒別困難。腹膜后其他組織來源腫瘤在影像表現上與神經源腫瘤鑒別也較為困難，如間葉組織來源的腫瘤，軟組織腫塊密度不均，可見出血、囊變，囊變周圍可見結節樣突起，邊緣可見鈣化，腫瘤實性部分明顯強化。胃腸道外間質瘤軟組織腫塊邊緣光整清晰，密度不均勻，可見鈣化或囊變，增強掃描其明顯強化及小血管影。

總之，腹膜后神經鞘瘤平掃多呈類圓形，部分有分葉征；其內密度均勻或不均勻，可出現鈣化。增強掃描，動脈期門脈期逐漸明顯不均勻強化，高密度區強化程度較低密度區強化明顯，三期掃描中，門脈期強化最高，后逐漸下降；三維重建可以更清楚地觀察病灶形態及周圍器官受壓情況。CT平掃、三期增強掃描加多平面重建，對診斷神經鞘瘤有較高的診斷價值。

[1]Kim SH,Choi BI,Han MC,et al.Retroperitoneal neurilemoma：CT and MR findings[J].AJR Am J Roentgenol,1992,159(5)：1023-1026.

[2]陸偉忠,錢林清,付引弟.腹膜后良性神經鞘瘤的CT表現分析[J].醫學影像學雜志,2011,21(7)：1042-1044.

[3]樓儉茹,鄭田玲,彭 麗,等.腹膜后良性神經鞘瘤的影像學特征[J].中國醫學影像學雜志,2012,20(8)：596-599.

[4]童明敏,史玉振,田 迎,等.腹膜后原發少見腫瘤的CT表現及其診斷價值[J].臨床放射學雜志,2012,31(3)：374-379.

[5]郭學軍,劉鵬程,王成林,等.腹膜后節細胞神經瘤的影像學表現與病理分析[J].中國醫學影像技術,2009,25(8)：1443-1446.

CT features and diagnostic value of retroperitoneal schwannomas.

BAO Jun-chu1,LI Zhang-zhu2,HUANG Jia-cheng1,DU Xu-cang1,ZHANG Xian1,ZHANG Xiang-ming1.1.Department of Radiology,Songgang People's Hospital,Shenzhen 518105,Guangdong,CHINA;2.Department of CT,Yuncheng People's Hospital,Yuncheng 274700, Shandong,CHINA

Objective To investigate the CT features of retroperitoneal schwannomas so as to improve CT diagnosis.MethodsA retrospective analysis of 7 cases with pathological findings and complete CT images were analyzed.All patients were performed plain and enhanced scan,among which five were performed multi-planar reconstruction.Then performances and enhanced imaging characteristics were analyzed.ResultsThe 7 cases of retroperitoneal schwannomas were all single,with an average of maximum diameter about 5.7 cm,round lesions.Two of them were lobulated.Calcifications were found in 2 cases.In terms of enhanced scan,highest value was found in portal phase,and the slow decline was found in the delay phase.ConclusionSpiral CT scan and multi-phase enhancement can provide preliminary diagnosis on retroperitoneal schwannomas,and multi-planar reconstruction can provide more diagnostic information.

Schwannoma;Retroperitoneal;Computed tomography

R730.264

A

1003—6350（2015）11—1619—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.11.0579

2014-08-20)

鮑俊初。E-mail：shzhbjc@sina.com