佛山市部分地區呼吸機相關性肺炎的病原學分布和耐藥性分析

黃響玲，吳曉弟，陶 飛，趙 東

(廣東醫學院附屬佛山禪城醫院ICU1、微生物室2，廣東 佛山 528031)

·藥物與臨床·

佛山市部分地區呼吸機相關性肺炎的病原學分布和耐藥性分析

黃響玲1，吳曉弟1，陶 飛1，趙 東2

(廣東醫學院附屬佛山禪城醫院ICU1、微生物室2，廣東 佛山 528031)

目的 探討佛山市部分地區重癥監護病房（ICU）呼吸機相關性肺炎的病原學分布及其耐藥情況，以指導臨床合理用藥。方法選取2012-2014年佛山市部分地區ICU呼吸機相關性肺炎患者182例，使用支氣管鏡防污染毛刷對呼吸機相關性肺炎可疑患者采樣并進行病原菌培養，采用K-B紙片法對藥敏進行分析。結果3年中182例患者經纖維支氣管鏡防污染保護性毛刷采樣，分離得到菌株163株，革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌以及真菌分別占69.9%、22.7%和7.4%，3年間病原學分布變遷不明顯。3年間鮑曼不動桿菌耐藥率明顯升高。結論佛山市部分地區2012-2014年呼吸機相關性肺炎病原學變遷不明顯，但是耐藥率呈現逐年升高的趨勢，臨床上應根據常見病原菌的耐藥性對患者進行經驗性治療。

呼吸機相關肺炎；病原學分布；耐藥性分析；支氣管鏡

呼吸機相關性肺炎是指進行呼吸機治療的患者在進行氣管插管或者是氣管切開行機械通氣治療及拔管后48 h內發生肺部感染的情況[1]。呼吸機相關肺炎是機械通氣的常見并發癥，病原菌多為耐藥菌株，其發生率隨著機械通氣時間的延長而增加，患者死亡率高[2-3]。如能對引起感染的病原學及時進行診斷并采取有效治療,對患者的預后有著重要的意義。本文旨在探討佛山市部分地區重癥監護病房(ICU)呼吸機相關性肺炎的病原學分布及其耐藥情況，以指導臨床合理用藥，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012-2014年期間來源于南海、順德以及禪城三區的ICU呼吸機相關性肺炎患者182例，所有患者均符合《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》對于呼吸機相關肺炎的診斷標準，即：在使用呼吸機后48 h發病；行胸部X線檢查并與機械通氣前相比可見新的浸潤性陰影或炎性病灶；查體肺部可聞及濕啰音或有其他實變體征；行實驗室檢查白細胞計數>10×109/L，部分患者可以同時伴有核左移；患者體溫>38℃，呼吸道有膿性分泌物[2]；對于原有呼吸道感染的患者，在發病之后分離得到新的病原體。182例患者中男女比例為101：81；年齡21～88歲，平均(68.3±7.0)歲；合并呼吸衰竭的慢性阻塞性肺疾病(COPD)42例，重癥肺炎38例，原發疾病顱腦重度創傷36例，腦血管意外33例，急性肺損傷或者呼吸窘迫綜合征28例；間質性肺疾病5例；經口氣管插管56例，經鼻氣管插管47例，氣管切開34例，氣管插管后改為氣管切開43例；機械通氣時間5～86 d，平均(18.17±4.96)d；同時行留置胃管173例，導尿管170例，中心靜脈置管136例。大部分患者在接受光合細菌(Photosynthetic bacteria，PSB)培養之前使用廣譜抗菌藥物反復治療超過一周，其中136例患者使用兩種抗菌藥物聯合治療>兩周；92例患者使用質子泵抑制劑或者H受體阻滯劑進行抑酸治療。

1.2 方法

1.2.1 采集標本 使用纖維支氣管鏡(FUJINON EB-270S型)與單套管防污染保護性毛刷(JHY-BC-18-105B)在患者床邊采集標本，并對患者心電圖以及血氧飽和度進行監測。由于所有患者均已建立人工氣道，上述操作大多在停機狀況下完成，對于無法耐受停機的患者，使用無菌三通匹配器(加拿大ANETECINC公司生產)將纖維支氣管鏡經氣管導管插入病灶處的支氣管腔內，尋找炎癥部位或者膿性分泌物最多的部位，在直視下采集標本；如果病灶在肺部則應同時結合CT檢查結果確定病灶位置。將防污染保護性毛刷通過纖維支氣管鏡操作孔到達病灶(期間如果遇到阻力則后退大約2 cm后繼續前進)，將毛刷伸出內套管外約3 cm，在病變的部位反復刷取3次后退回到內套管內并退出，在無菌臺對保護性毛刷的外壁和尖端進行消毒，將毛刷浸入1 ml 0.9% NaCl無菌溶液中并用力振搖試管60 s以上，使毛刷上所有分泌物均在溶液中懸浮從而制成原液。

1.2.2 實驗室分析 將原液按照10倍梯度制備3份以上稀釋液，分別從原液以及稀釋液中取0.1 ml在血瓊脂、麥康凱培養基上進行接種，并于37℃環境下進行24 h培養，計數菌落分類，并按照標準微生物學的方法對菌種進行鑒定；藥敏試驗采用K-B紙片法，部分菌株以相應的測試卡使用VITEK-AMS進行細菌鑒定和藥敏試驗，以2004版美國國家臨床實驗室標準化研究所制定的菌落數>103fu/ml為細菌培養陽性。

1.3 統計學方法 應用SPSS13.0軟件進行分析，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 病原菌分布 3年中182例患者經纖維支氣管鏡防污染保護性毛刷采樣分離得到菌株163株，革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌以及真菌分別占69.9% (114/163)、22.7%(37/163)和7.4%(12/163)，3年間分離的病原體構成比比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2012-2014年呼吸機相關性肺炎病原學分布[株（%）]

2.2 病原體檢出率 呼吸機相關性肺炎的致病病原體中以細菌為主，占92.6%，3年中各病原體分布情況比較差異無統計學意義，見表2。

表2 2012-2014年呼吸機肺炎不同病原體檢出率比較[株（%）]

2.3 革蘭氏陰性菌耐藥分析 2012年銅綠假單胞菌12株，2013年7株，2014年6株，均對頭孢噻肟的耐藥率最高(分別為91.7%、85.7%、83.3%)。2012年大腸埃希氏菌9株，2013年5株，2014年6株，2012年對哌拉西林的耐藥率最高(88.9%)，2013年對阿米卡星、左氧氟沙星、環丙沙星、哌拉西林的耐藥率均為80.0%，2014年對慶大霉素、左氧氟沙星、環丙沙星、哌拉西林的耐藥率均為66.7%。2012年肺炎克雷伯菌7株，2013年4株，2014年7株，2012年對環丙沙星和哌拉西林的耐藥率最高(42.9%)，2013年對左氧氟沙星、環丙沙星、頭孢噻肟和哌拉西林的耐藥率最高(75.0%)，2014年對左氧氟沙星、環丙沙星、和哌拉西林的耐藥率最高(42.9%)。2012年鮑曼不動桿菌7株，2013年8株，2014年10株，2012年對所有抗菌藥物的耐藥率均為42.9%，2013年對頭孢噻肟和頭孢哌酮的耐藥率均為87.5%，2014年對頭孢噻肟和頭孢哌酮的耐藥率均為90.0%，見表3。

2.4 革蘭氏陽性菌耐藥分析 2012年金黃色葡萄球菌5株，2013年6株，2014年4株，均對青霉素耐藥率最高(100%、83.3%、100%)。2012年凝固酶陰性葡萄球菌4株，2013年5株，2014年4株，2012年對青霉素耐藥率最高(100%)，2013年對左氧氟沙星、紅霉素、青霉素、環丙沙星的耐藥率均為80.0%，2014年對左氧氟沙星、紅霉素、環丙沙星的耐藥率均為75.0%，見表4。

表3 2012-2014年常見革蘭氏陰性菌耐藥率[株（%）]

表4 2012-2014年常見革蘭氏陽性菌耐藥率[株（%）]

3 討論

呼吸機相關性肺炎是ICU機械通氣患者常見而嚴重的并發癥，其發生原因一方面是機械通氣時對氣道造成機械損傷，破壞了呼吸道黏膜的自然防御功能[4-5]；另一方面氣管插管跨越咽喉部，削弱了患者的咳嗽反射，使呼吸道內的痰液不能及時排出。有文獻報道呼吸機相關性肺炎的發生率和病死率分別高達43.1%和51.6%[6]，因此合理使用抗菌藥物對于改善患者預后有著重要的意義。而合理使用抗菌藥物的前提是獲得可靠的病原體和藥物敏感數據，并依此指導臨床用藥。

在本研究中，我們選擇纖維支氣管鏡防污染毛刷采樣診斷肺部感染病原菌，與傳統的痰培養相比更加準確而且可靠，對于正在進行機械通氣的患者也不會增加其額外的痛苦，因此患者容易接受。

3年的檢測結果顯示，佛山部分地區呼吸機相關肺炎患者革蘭氏陰性菌、陽性菌以及真菌所占比例差異并無統計學意義。其中以革蘭氏陰性菌最多，占69.9%，考慮與革蘭氏陰性菌在口咽部或者胃腔中寄殖密切相關。鮑曼不動桿菌檢出率為16.0%，其發生與患者的住院時間、廣譜抗菌藥物使用情況以及各種介入治療和應用都有關[7]。銅綠假單胞菌在呼吸機相關性肺炎患者中一直占有較高的比例，這是因為該病原菌在環境中的分布較廣有關[8]。在本研究中，近3年銅綠假單胞菌的檢出率差別沒有意義，與這段時間里呼吸機送氣管路使用了病原體過濾器有關。葡萄球菌是最為常見的導致感染的革蘭氏陽性球菌，金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌位居第一和第二，糞腸球菌為第三位。

2012年廣東地區對監測網所屬的44家醫院臨床分離得到的菌株耐藥情況進行分析，發現不動桿菌對亞胺培南、美羅培南的耐藥率與同地區2012年相比均有不同程度的提高[9-10]，在本研究中由于單種病原菌株數較少，各種病原菌的耐藥性改變并不明顯，但是革蘭氏陰性菌仍然表現出了耐藥率逐漸升高的趨勢，其中銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌普遍對頭孢噻肟和頭孢哌酮的耐藥率較高，而對哌拉西林他唑巴坦的耐藥率偏低。在近年的分子流行病學研究中發現很多醫院都出現了產OXA-23型碳青霉烯酶的對亞胺培南耐藥的不動桿菌[11-12]，碳青霉烯類抗菌藥物是對不動桿菌進行治療的最為有效的藥物之一[13]，但是隨著亞胺培南在臨床應用范圍越來越廣，本研究中分離得到的對亞胺培南鮑曼不動桿菌由42.9%升高到80.0%。

屬革蘭氏陽性菌的金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌則對左氧氟沙星、紅霉素以及環丙沙星表現出了較高的耐藥性，而對萬古霉素、替考拉寧以及利奈唑烷表現出了很高的敏感性。但是近年來并不乏對萬古霉素金葡菌株的報道。但是由于耐藥的金葡菌具有生長緩慢和形態不典型的特點，使用紙片法很難進行檢測。

總之，佛山部分地區2012-2014年呼吸機相關性肺炎病原學變遷不大，但是耐藥率呈現逐年升高的趨勢，在臨床可以根據常見病原菌的耐藥性對患者進行經驗性治療。

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Etiological distribution and drug resistance analysis of ventilator-associated pneumonia in parts of Foshan.

HUANG Xiang-ling1,WU Xiao-di1,TAO Fei1,ZHAO Dong1.Intensive Care Unit(ICU)1,Department of Microbial Room2, Foshan Chancheng Hospitsl of Guangdong Medical College,Foshan 528031,Guangdong,CHINA

Objective To explore the etiological distribution and drug resistance analysis of ventilator-associated pneumonia in intensive care unit(ICU)in parts of Foshan,in order to guide rational use of drugs.MethodsAtotal of 182 patients of ventilator-associated pneumonia in ICU in parts of Foshan from 2012 to 2014 were enrolled in the study.Samples were collected from the patients using bronchoscopic brush,and pathogen culture was conducted for further analysis.Drug resistance analysis was performed using KB method.ResultsA toal of 163 strains were isolated from the patients,with Gram-negative bacteria accounting for 69.9%,Gram-positive bacteria for 22.7%and fungi for 7.4%.In the three years,the changes in the distribution of pathogens were no significant.The resistant rate ofAcinetobacter baumanniiwas significantly increased.ConclusionFrom 2012 to 2014,patients with ventilator-associated pneumonia showed no significant change in etiological distribution in parts of Foshan,but the drug resistance rates increased year by year.Patients should be treated empirically based on drug resistance analysis in clinical practice.

Ventilator-associatedpneumonia;Etiologicaldistribution;Drugresistanceanalysis;Bronchoscopy

R563.1

A

1003—6350（2015）11—1693—05

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.11.0607

2014-11-19)

廣東省佛山市醫學類科技攻關項目（編號：2014AB001461）

黃響玲。E-mail：xiangzhu197028@163.com