C臂透視下經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療Tile B型骨盆骨折療效觀察

袁志根，蔣國安，付三清，譚 贊，艾 緣，米 雷

(湖南省第二人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，湖南 長沙 410007)

C臂透視下經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療Tile B型骨盆骨折療效觀察

袁志根，蔣國安，付三清，譚 贊，艾 緣，米 雷

(湖南省第二人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，湖南 長沙 410007)

目的 觀察C臂透視下經(jīng)皮加壓空心螺釘內(nèi)固定治療Tile B型骨盆骨折的臨床療效。方法2008年1月至2013年1月在我院骨科行C臂透視下經(jīng)皮加壓空心螺釘內(nèi)固定治療TileB型骨盆骨折23例，觀察術(shù)中出血量等情況。隨訪6～23個月，平均13個月，觀察術(shù)后療效。結(jié)果術(shù)中出血量平均約25 ml。術(shù)后X片及CT顯示螺釘位置良好，骨折復位良好，術(shù)后無一例傷口感染，23例患者隨訪6～23個月，平均13個月。骨折均愈合良好。結(jié)論C臂透視下經(jīng)皮加壓空心螺釘內(nèi)固定治療TileB型骨盆骨折是一種可靠的方法，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快、感染率低、患者住院時間縮短等優(yōu)點。

內(nèi)固定；骨盆骨折；微創(chuàng)；療效

現(xiàn)代交通日益發(fā)達，交通事故也同時不可避免的經(jīng)常出現(xiàn)，在發(fā)生的所有骨折中，骨盆骨折是較為復雜和較難處理的疾病。骨盆骨折通常是高能量損傷所致，患者傷情較重，可能同時伴有出血性休克和內(nèi)臟大血管損傷等并發(fā)癥。在治療方面也需要每個患者個體化處理。我們選取TileB型骨折行C臂透視下經(jīng)皮加壓空心螺釘內(nèi)固定治療，探討在此類骨盆骨折行微創(chuàng)手術(shù)的可行性和效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月至2013年1月在我院骨科行C臂透視下經(jīng)皮加壓空心螺釘內(nèi)固定治療TileB型骨盆骨折23例，男性17例，女性6例，年齡21～55歲，平均34.5歲。車禍傷15例，高空墜落傷8例。3例合并肋骨骨折，5例合并腹部外傷，6例合并四肢骨折，無合并骶神經(jīng)損傷患者。

1.2 術(shù)前準備及手術(shù)方法 患者入院后首先穩(wěn)定病情，均沒有立即急診手術(shù)，先予以牽引抗休克等對癥治療后，穩(wěn)定血壓心率呼吸等，檢查有無合并顱腦外傷或者胸腹聯(lián)合傷，如果有，則先處理更重的傷處，再處理骨盆骨折。行擇期手術(shù)，手術(shù)日期在患者入院后5～7 d左右進行，F(xiàn)ulkerson等[1]認為手術(shù)宜在6 d到3周進行為宜。在排除及治療其他并發(fā)癥和或復合傷后，行骨盆X片及三維CT重建。李飛鵬等[2]認為骨盆三維CT有利于發(fā)現(xiàn)X線片所不能發(fā)現(xiàn)的遺漏，能夠多角度、立體地顯示骨盆環(huán)的損傷，可以幫助制定臨床治療方案。必要時予以下肢皮膚牽引或者股骨髁上骨牽引。結(jié)合X片及CT選取置入螺釘?shù)倪M針點，在患者身上予以記號筆標記，在CT上將螺釘在冠狀位和矢狀位及軸位三個方向的角度測量出來，同時測算出螺釘大致長度。在X片及骨盆標本上比對，從而在術(shù)前盡量將各項數(shù)據(jù)予以精確化。患者行連續(xù)硬膜外(聯(lián)合腰麻)或全麻后，取仰臥位，先在C臂下大致復位骨折，在手術(shù)前計劃進針點予以切開皮膚，按照原計劃的方向打入導針，在C臂透視下多個位置透視確認，再予以攻絲，植入適當長度空心螺釘，在螺釘植入時，可以進行骨折加壓，達到進一步復位骨折的目的。典型病例影像資料見圖1～圖5。

圖1 術(shù)前骨盆正位片

圖2 術(shù)后骨盆正位片

圖3 術(shù)中透視片

圖4 術(shù)前骨折處CT掃描

圖5 術(shù)后骨折處CT掃描

2 結(jié)果

23例術(shù)中均無血管神經(jīng)損傷，無內(nèi)臟副損傷，平均出血量約為25 ml，手術(shù)時間為40～85 min，平均為63 min，術(shù)后傷口均一期愈合，無感染，術(shù)后X片及CT片顯示骨折復位良好，螺釘位置好，術(shù)后隨訪6～23個月，平均13個月。無螺釘內(nèi)固定松動脫出等，骨折愈合良好。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)骨盆骨折的治療 隨著對骨盆骨折的認識的不斷提高，骨盆骨折由最開始的保守臥床休息治療，慢慢發(fā)展到大眾認可的手術(shù)治療。但是骨盆骨折有其復雜性，首當其沖的就是出血，最開始骨科醫(yī)生想切開傷口找到出血點從而止血，但往往很難找到并且無法止血，最后可能以患者死在手術(shù)臺上告終[3]。并且還有可能有泌尿生殖系統(tǒng)的損傷及腸道損傷，導致加重治療難度，在生命體征平穩(wěn)、內(nèi)臟損傷已經(jīng)處理、沒有進行性出血等的情況下，手術(shù)治療是必要的，一般采用切開復位骨盆骨折并行鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，但開放手術(shù)存在出血多、對軟組織和皮膚損傷大、切口感染率偏高等情況。并且盆腔容積率大，組織結(jié)構(gòu)疏松，容易在術(shù)后局部存留血腫，及時負壓吸引，傷口愈合速度也較四肢傷口要慢。Kellam等[4]報道開放手術(shù)治療骨盆骨折術(shù)后傷口感染的概率達到27%。

3.2 經(jīng)皮X線透視下微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點 (1)手術(shù)創(chuàng)傷小，通常每顆螺釘置入的切口不超過1.5 cm，對軟組織的剝離損傷少，出血肯定就很少了；(2)術(shù)前將進針點及角度基本確定，將螺釘長度初步確定，術(shù)中按照計劃的切口進入和角度進導針，在C臂透視下確認，所需手術(shù)時間短，從而減少手術(shù)及麻醉風險意外；(3)手術(shù)基本無副損傷，因為切開皮膚后對皮下和肌層直至達到進針處骨皮質(zhì)，均可以鈍性分離，不會對神經(jīng)血管及內(nèi)臟有損傷；(4)術(shù)后恢復快，因為切口小損傷少，所以患者恢復較快，并且疼痛感也較少，利于患者翻身和早日出院縮短住院時間；(5)減少住院費用，內(nèi)固定耗材費用大大減少，同時不需要輸血，術(shù)后基本可以不用抗生素及其他輔助藥物，住院時間也大大縮短，所有方面均可以明顯降低總費用。

3.3 經(jīng)皮X線透視下微創(chuàng)手術(shù)治療骨盆骨折的技巧 首先必須在術(shù)前就行X片及三維CT重建，尤其是后者至關(guān)重要，因為只有充分了解骨折的具體情況，才能決定病例是否合適行經(jīng)皮X線透視下螺釘內(nèi)固定，同時決定用幾枚螺釘固定，每枚螺釘固定的進針點和方向，并且在術(shù)中如何將骨折先在透視下閉合復位，有的骨盆骨折復位困難，需要加做一個輔助小切口，比如垂直移位，則可能需要在髂嵴處切開小口，用輔助器具在縱向上施加壓力復位。準備工作均做好后，術(shù)中先捫及需要進針點位置，切開皮膚及皮下筋膜后，將肌肉組織邊鈍性分開，邊用手指往骨盆靠攏，找準進針點，打入導針，在C臂正側(cè)位或者閉孔位等方向確認，量取長度，螺釘長度應(yīng)該在此長度上有所減少，具體根據(jù)骨折移位的寬度，因為螺釘加壓后骨折會繼續(xù)復位，骨折端靠攏，所以實際螺釘長度會小于導針量取的長度。在C臂透視下確定位置。如果是前環(huán)和后環(huán)均有骨折，我們的經(jīng)驗是均需要螺釘固定，一般是2～4枚之間。

3.4 經(jīng)皮X線透視下螺釘內(nèi)固定治療骨盆骨折的不足 (1)放射線對患者和醫(yī)護人員均是一個潛在損傷，每顆螺釘置入至少需要3～5次以上透視。(2)骨折復位有時候困難，因為本身骨盆骨折復位較四肢骨折復位就困難很多，在牽引復位方面因為無法直接受力，所以復位效果不佳，所以在微創(chuàng)手術(shù)之前如果骨折較復雜，則需要輔助以皮膚牽引復位或者骨牽引。在術(shù)中需要靠輔助切口輔助器具幫助復位，對于手術(shù)來說可能構(gòu)成一定威脅，需要由微創(chuàng)手術(shù)轉(zhuǎn)為切開復位手術(shù)。(3)手術(shù)適應(yīng)證范圍比較窄，只適應(yīng)于旋轉(zhuǎn)或垂直骨折等當中的骨折無明顯移位或者移位較小的骨折，對于復雜的Tile C型骨折筆者認為不適合用微創(chuàng)手術(shù)，因為此時光一個骨折復位就很難靠體外牽引和輔助小切口能夠解決的，并且移位明顯的話，光靠拉力螺釘也是不能維持復位，并且還可能導致斷釘和松動脫出等并發(fā)癥幾率提高。所以筆者認為Tile B型骨折是比較適合經(jīng)皮螺釘固定，大部分C型骨折均不太適合此類微創(chuàng)手術(shù)，需要切開復位為佳。

[1]Fulkerson EW,Egol KA.Timing issues in fracture management:a review of current concepts[J].Bull NYU Hosp Jt Dis,2009,67(1):58-67.

[2]李飛鵬,李 明,華 群,等.螺旋CT重建技術(shù)在骨盆環(huán)骨折中的診治價值[J].中國骨傷,2010,23(3):204-207

[3]Flint L,MD,Cryer HG.Pelvic fracture:the last 50 years[J].J Trauma,2010,69(3):483-488.

[4]Kellam JF,McMurtry RY,Paley D,et al.The unstable pelvic fracture: Operative treatment[J].Orthop Clin NorthAm,1987,18(1):25-41．

R683.3

B

1003—6350（2015）07—1037—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.07.0370

2014-08-19)

袁志根。E-mail：river41818@yahoo.com.cn