輸尿管硬鏡氣壓彈道碎石與膽道鏡下液電碎石術治療肝內外膽管結石的療效比較

張建軍

(貴溪市人民醫(yī)院肝膽外科，江西 貴溪 335400)

輸尿管硬鏡氣壓彈道碎石與膽道鏡下液電碎石術治療肝內外膽管結石的療效比較

張建軍

(貴溪市人民醫(yī)院肝膽外科，江西 貴溪 335400)

目的 比較輸尿管硬鏡氣壓彈道碎石與膽道鏡下液電碎石術在復雜肝內外膽管結石治療中的臨床療效。方法132例復雜肝內外膽管結石（包括術后殘余結石）患者被隨機分為輸尿管硬鏡氣壓彈道碎石組68例（硬鏡組）和膽道鏡下液電碎石組64例（膽道鏡組），比較兩組患者的手術情況、術后殘石及并發(fā)癥等。結果兩組患者術后胃腸道恢復時間，術中出血量和術后住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但硬鏡組的平均手術時間、取石時間、術后殘余結石率、手術并發(fā)癥等指標明顯優(yōu)于膽道鏡組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論硬鏡氣壓彈道碎石具有手術時間短、速度快、結石取凈率高、術后殘余結石率低等優(yōu)點，安全有效，簡單易行，值得臨床推廣。

輸尿管硬鏡；膽道鏡；液電碎石；碎石術；膽結石

肝膽管結石病是我國的常見病，以結石、狹窄及感染為主要病理特征，病情遷延、復雜，術后殘石及再發(fā)率高，是良性膽道疾病致死的主要原因。盡管目前對肝內膽管結石的手術治療已取得明顯進展，但僅依賴外科手術常難以取凈結石，多需借助一些臨床技術設備以提高結石取凈率。術中經輸尿管硬鏡氣壓彈道碎石和膽道鏡下液電碎石術在肝內外膽管結石治療中具有重要的作用，能顯著減少術后結石殘余[1-2]，但目前對上述兩者在肝內外膽管結石治療中的臨床價值和療效等方面存在一定分歧。本文旨在比較輸尿管硬鏡氣壓彈道碎石與膽道鏡下液電碎石術在復雜肝內外膽管結石治療中的臨床療效，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2014年1月我院收治的132例肝膽管結石患者，所有患者均有不同程度的右上腹部疼痛，其中125例伴有不同程度的黃疸、畏寒發(fā)熱等癥狀，所有患者均有詳細的臨床資料，術前均行超聲、CT及MRI+MRCP等影像學檢查，明確診斷。132例患者隨機分為輸尿管硬鏡氣壓彈道(硬鏡組)和膽道鏡下液電碎石(膽道鏡組)兩組。其中硬鏡組68例，男性45例，女性23例，年齡(54±2.4)歲；左肝內膽管結石23例(其中合并總膽管結石18例)，右肝內膽管結石21例(其中合并總膽管結石16例)，左、右肝內膽管結石13例(其中合并總膽管結石9例)，單純總膽管結石11例；結石平均直徑(2.0±0.5)cm；病程平均(27.2±2.3)個月。68例中42例為開腹手術取石(其中15例為2次以上膽道手術)，26例為膽道術后經“T”管竇道取石(其中2次以上取石19例)。膽道鏡組64例，男性42例，女性22例，年齡(50±1.9)歲；左肝內膽管結石22例(其中合并總膽管結石16例)，右肝內膽管結石19例(其中合并總膽管結石16例)，左、右肝內膽管結石13例(其中合并總膽管結石8例)，單純總膽管結石10例；結石平均直徑(1.9±0.6)cm；病程平均為(28.2±3.1)個月。64例中39例為開腹手術取石(其中16例為2次以上膽道手術)，25例為膽道術后經留置“T”管竇道取石(其中2次以上取石17例)。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 本組開腹手術和經“T”管竇道取石治療均在全麻下進行，開腹術中找到膽總管后在其前壁做一長約1.0 cm的縱行切口，由此切口對Ⅰ～Ⅲ級肝內膽管結石進行處理。先行常規(guī)膽道器械取石后，兩組病例經切口分別送入輸尿管鏡、膽道鏡探查、處理結石，先向上探查左右肝管，再向下探查膽總管，通過壺腹直到十二指腸。

1.2.1 硬鏡組 經膽總管切口或腹壁T管竇道置入輸尿管鏡，保持視野清晰，按序探查肝內膽管及膽總管下端，見結石后，經輸尿管鏡置入氣壓彈道碎石桿，頂住結石并對準結石中心后激發(fā)，將結石打碎或使其松動，后將結石沖出體外，結石較大未能沖出者，用異物鉗夾出膽道。術后常規(guī)放置T管引流。

1.2.2 膽道鏡組 經膽道鏡直視下將液電碎石電極送入，直抵結石中央，激活碎石后用網籃取出，必要時反復沖洗將膽泥和碎石沖走。如結石較多可多次膽道鏡取石。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者的手術時間，取石時間，術中出血量，術后胃腸道功能恢復時間，術后住院時間，結石取凈率(結合術后彩超及經T管膽道造影等資料)，術后并發(fā)癥如膽道出血、胰腺炎發(fā)生情況等。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)應用SPSS11.0軟件進行統(tǒng)計學分析，其中計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標比較 硬鏡組的總手術次數(shù)為79次，膽道鏡組為86次。兩組患者術后胃腸道恢復時間，術中出血量和術后住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但硬鏡組在平均手術時間、取石時間方面比膽道鏡組短，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組手術結果相關指標比較(±s)

表1 兩組手術結果相關指標比較(±s)

組別硬鏡組(n=68)膽道鏡組(n=64)t值P值術中出血量(ml) 120.9±10.3 110.9±12.4 0.643 0.512術后胃腸道恢復時間(d) 3.1±1.1 3.6±1.2 1.020 0.314術后住院時間(d) 9.6±1.3 10.1±1.2 0.980 0.416平均手術時間(min) 173.2±20.2 228.5±24.0 3.380 0.015取石時間(min) 82.4±15.1 129.4±17.7 4.253 0.006

2.2 兩組患者術后殘石情況比較 硬鏡組68例患者手術均獲成功，其中47例全部取盡結石，結石取凈率為69.1%。膽道鏡組64例手術均獲成功，其中33例全部取盡結石，結石取凈率為51.6%。硬鏡組術后結石取凈率明顯高于膽道鏡組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組均獲隨訪6個月，拔除管后彩超復查，所有患者總膽管內未發(fā)現(xiàn)殘余結石。

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥比較 硬鏡組總并發(fā)癥率為4.41%，其中2例出現(xiàn)膽道少量出血、1例術后并發(fā)胰腺炎，未見膽漏、肝功能損害等并發(fā)癥；膽道鏡組總并發(fā)癥率為25.00%，6例出現(xiàn)膽道出血(其中1例為中量出血)，3例并發(fā)膽管炎，5例胰腺炎，2例膽漏，上述并發(fā)癥均經保守對癥治療后痊愈。硬鏡組總體并發(fā)癥率明顯低于膽道鏡組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

盡管現(xiàn)代膽道和肝臟外科手術技術水平取得了迅猛的提高，如1～3級膽管高位切開取石、盆式吻合、規(guī)則性肝段葉切除等高水平的手術技術已廣泛應用于復雜肝內外膽管結石病的治療，顯著地降低了肝內膽管結石術后殘石率，但是臨床實踐中已發(fā)現(xiàn)，單純手術治療肝內膽管結石的效果仍不夠理想，目前報道其術后殘留結石率高達30%～85%[3-4]。

3.1 膽道鏡下液電碎石技術的優(yōu)缺點 膽道鏡網籃取石在減少術后殘石等方面發(fā)揮了重要的作用。但是由于復雜的肝膽管解剖和臨床病理，加之膽道鏡作為軟鏡的顯著特點，使其在復雜結石病的臨床應用受到限制。對于膽管的巨大結石、復雜結石等，單純膽道鏡網籃取石多非常困難，取石次數(shù)多，留管時間長，給患者帶來了較大的經濟負擔和身心痛苦。膽道鏡下液電碎石結合膽道鏡取石的出現(xiàn)給復雜肝膽管結石的治療帶來了治愈的希望[2-3，5]。我院自2009年以來，已累計開展了150余例復雜肝膽管結石的術中或術后聯(lián)合膽道鏡下液電碎石取石治療，取得了較滿意的臨床效果。臨床實踐中我們發(fā)現(xiàn)：膽道鏡下液電碎石效果取決于結石的多少、結石大小和性質、膽道解剖變異、膽道鏡本身所存在的問題和膽道鏡醫(yī)生的耐心。對于肝內膽管充盈性多量結石，膽管成角處結石等復雜結石，膽道鏡下液電碎石存在碎石困難、取石速度慢、手術時間長、鏡身軟進入膽管困難等缺點，使膽道鏡下液電碎石的應用受到挑戰(zhàn)。

3.2 輸尿管硬鏡治療肝膽管結石的優(yōu)缺點 輸尿管硬鏡比膽道鏡管徑細，可全程膽道明視下探查，提高取石效率，并減輕對括約肌及膽胰管的刺激。因此，輸尿管硬鏡組68例患者中，術后僅1例出現(xiàn)胰腺炎，而膽道鏡組64例卻出現(xiàn)5例胰腺炎。同時，輸尿管硬鏡配合氣壓彈道碎石及高壓灌注沖洗，更有利于結石排出，提高了取石速度。本研究中輸尿管硬鏡組手術時間和取石時間均明顯短于膽道鏡組，且術后殘石率明顯低于膽道鏡組，提示在取石速度和效率方面，硬件取石更具有優(yōu)勢。再者，由于輸尿管硬鏡下碎石的無熱電效應、直視擊碎結石、硬鏡進出肝內外膽管反復探查均在鏡鞘內進行等顯著優(yōu)點，使取石更加快捷，并減少膽道出血，損傷的幾率。本研究中硬鏡組68例患者術后2例出現(xiàn)膽道少量出血，無膽漏，而膽道鏡組64例卻有6例并發(fā)膽道出血、2例膽漏。因此，我們認為，膽道鏡取石失敗后改用輸尿管硬鏡探查取石是比較有效的方法。但是輸尿管硬鏡探查取石也存在一定缺點[6-8]，因為是硬鏡，不能彎曲，對探查角度較大的肝管有一定的局限性，因此角度較大時應忌力量過大，不宜強行進鏡，以防膽管撕脫等嚴重并發(fā)癥。

[1]Yasuda I,Itoi T.Recent advances in endoscopic management of difficult bile duct stones[J].Dig Endosc,2013,25(4):376-385.

[2]覃 文,程德志,曾凡志,等.膽道鏡聯(lián)合液電碎石治療難取性膽道結石的臨床研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(8):726-728.

[3]Sauer BG,Cerefice M,Swartz DC,et al.Safety and efficacy of laser lithotripsy for complicated biliary stones using direct choledochoscopy[J].Dig Dis Sci,2013,58(1):253-256.

[4]薛海龍,蔣嘯云,文建軍,等.經膽道輸尿管鏡體壓彈道碎石處理肝內膽管結石[J].中國普通外科雜志,2007,16(5):513-514.

[5]吳 勇,喻 強,朱 平.膽道鏡聯(lián)合液電碎石治療難取性膽道結石24例臨床分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(11):1042-1043.

[6]Joshi MR.Use of ureterorenoscope as choledochoscope[J].J Nepal Health Res Counc,2010,8(2):69-74.

[7]Khan M,Qadri SJ,Nazir SS.Use of rigid nephroscope for laparoscopic common bile duct exploration-a single center experience[J]. World J Surg,2010,34(4):784-790.

[8]劉芳平,虞志強,吳子年,等.腹腔鏡聯(lián)合硬輸尿管鏡鈥激光膽道探查取石45例[J/CD].中華腔鏡外科雜志(電子版),2011,4(3):224-226.

R657.4+2

B

1003—6350（2015）07—1039—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.07.0371

2014-06-19)

張建軍。E-mail：wujin_cai021@163.com