早產兒胃腸外營養相關性膽汁淤積的影響因素分析

林楓

(文昌市慶齡婦幼保健院兒科，海南 文昌 571300)

早產兒胃腸外營養相關性膽汁淤積的影響因素分析

林楓

(文昌市慶齡婦幼保健院兒科，海南 文昌 571300)

目的 總結早產兒胃腸外營養相關性膽汁淤積(PNAC)的影響因素。方法102例行胃腸外營養(PN)支持治療的早產兒根據是否發生PNAC分為PNAC組和非PNAC組，比較兩組患兒臨床資料的差異。結果本組102例早產兒中共發生PNAC 18例(17.65%)，其中死亡患兒1例。PNAC組早產兒在胎齡、出生體重、PN持續時間、氨基酸累積用量、脂肪乳累積用量以及感染率、出院體重、住院天數方面與非PNAC組比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論PNAC發生與早產兒胎齡小、出生體重低、感染、PN持續時間長、脂肪乳及氨基酸累積劑量高有關。

早產兒；胃腸外營養；膽汁淤積；因素

近年來，胃腸外營養(Parenteral nutrition，PN)的應用為早產兒尤其是極低出生體重兒、超低出生體重兒的救治提供了生命支持，但人們也逐漸認識到PN應用過程中出現的一系列并發癥，其中胃腸外營養相關性膽汁淤積(Parenteral nutrition associated cholestasis，PNAC)是PN相關的最常見和嚴重的并發癥之一[1]，甚至可引起膽汁淤積性肝硬化、肝功能衰竭等嚴重情況，嚴重危害患兒的健康與生命。PNAC目前確切發病機制尚未完全明確，因此尚缺乏有效的防治措施。本文回顧性分析了應用PN治療的102例早產兒的臨床資料，旨在探討在早產兒PN治療中發生PNAC的相關因素，以期為臨床PNAC的防治提供依據，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2014年3月間在我院新生兒病房進行PN支持治療的早產兒共102例，其中男性59例，女性43例；胎齡平均(31.58±3.65)周，出生體重平均(1467.3±265.4)g，其中低出生體重兒44例，極低出生體重兒54例，超低出生體重兒4例。PN開始時日齡平均(4.9±2.8)d。PN持續時間均在14 d以上。PNCA的診斷標準[2]：直接膽紅素＞1.5 mg/dl，直膽/總膽＞50%，排除TORCH感染乙肝病毒感染、消化道畸形、遺傳代謝性疾病、先天性膽道閉鎖等其他原因引起膽汁淤積的疾病。

1.2 PN支持方法 PN液由葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質、水溶性維生素、脂溶性維生素、微量元素等組成，由外周靜脈輸注，每天輸注時間≥16 h。葡萄糖用量由6～8 g/(kg·d)逐漸增加至16～18 g/(kg·d)，氨基酸則由1 g/(kg·d)逐漸增加至3 g/(kg·d)，脂肪乳(20%)由0.5 g/(kg·d)逐漸增加3 g/(kg·d)。在PN支持治療期間，早產兒均采用封閉的空奶嘴給予非營養性吸吮。根據患兒胃腸耐受情況逐漸過渡到部分胃腸外營養和完全經口喂養。

1.3 觀察指標 觀察所有患兒的胎齡、性別、出生體重、合并感染情況、PN相關內容(如PN持續時間、脂肪乳累積用量、氨基酸累積用量)以及出院體重、住院時間、日平均體重增長、開始喂養日齡、體重恢復時間。

1.4 統計學方法 應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩樣本均數比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

本研究PN支持治療的102例早產兒中，共發生PNAC 18例(17.65%)，其中男性10例，女性8例；超低出生體重兒3例，極低出生體重兒13例，低出生體重兒2例；2例患兒黃疸較重，同時伴有肝大及肝酶異常，其中1例患兒死亡；11例患兒有輕度黃疸及肝酶異常，5例患兒僅有黃疸而不伴有肝酶改變。將合并PNAC的18例患兒納入PNAC組，未合并PNAC的84例患兒納入非PNAC組，兩組患兒臨床資料比較顯示，在胎齡、出生體重、PN持續時間、氨基酸累積用量、脂肪乳累積用量以及感染率、出院體重、住院天數等方面差異均有統計學意義(P＜0.05)，而兩組患兒在日平均體重增長、體重恢復時間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患兒的臨床資料比較(±s)

表1 兩組患兒的臨床資料比較(±s)

觀察指標胎齡(周)出生體重(g) PN持續時間(d)脂肪乳累積用量(g/kg)氨基酸累積用量(g/kg)感染(%)出院體重(g)住院天數(d)日平均體重增長[g/(kg·d)]體重恢復時間(d) PNAC組(n=18) 31.0±1.9 1239.4±246.7 32.7±7.4 57.1±18.3 85.5±22.4 12(66.67) 2089.4±216.3 54.6±15.2 18.3±6.4 13.4±4.7非PNAC組(n=84) 32.6±2.1 1468.5±288.9 21.4±6.2 42.4±16.8 58.6±19.7 29（34.52）1988.3±202.7 33.8±9.4 22.1±8.9 12.9±4.8t/χ2值2.980 3.124 6.777 3.317 5.131 6.371 2.034 7.546 1.715 0.403P值0.004 0.002 0.000 0.001 0.000 0.012 0.045 0.000 0.089 0.688

3 討論

胃腸外營養作為一種重要的營養支持手段，挽救了無數早產兒尤其是極低出生體重兒、超低出生體重兒的生命，并使早產兒的存活率、生存質量得到了提高。PNAC是PN治療過程中最嚴重的并發癥之一，指早產兒連續接受PN支持治療14 d以上時，臨床出現以黃疸、肝脾腫大和(或)大便顏色變淺等表現，肝功能顯示血清直接膽紅素及總膽紅素升高，肝酶異常，并且排除病毒感染、代謝異常、消化道畸形等其他原因引起膽汁淤積[3]。目前報道PNAC發生率差別較大，在7.4%～84%之間[4]，但是本病發病機制尚未完全明顯，普遍認為是由多種因素共同作用的結果。本研究顯示，在PN支持治療的102例早產兒中，共發生PNAC 18例，其發生率為17.65%，其中2例患兒黃疸較重，同時伴有肝大及肝酶異常，其中死亡患兒1例；11例患兒有輕度黃疸及肝酶異常，5例患兒僅有黃疸而不伴有肝酶改變。

本研究單因素分析顯示，兩組患兒在胎齡、出生體重、PN持續時間、氨基酸累積用量、脂肪乳累積用量以及感染率、出院體重、住院天數等方面比較差異有統計學意義(P＜0.05)。本研究提示，PNAC組患兒胎齡及出生體重均明顯低于非PNAC組，即胎齡越低、出生體重越低的早產兒更容易發生PNAC。早產兒由于肝臟中各種酶系活性不成熟，肝臟各種功能如轉運和膽酸代謝等尚未完善，明顯延長額膽紅素的腸肝循環障礙及膽汁在腸道的停留時間；肝臟攝取及處理膽鹽的能力下降，腸道分泌具有硫化作用的谷胱甘肽不足，容易引起膽汁淤積進而形成膽栓[5]。此外，早產兒胃腸功能及免疫功能均不完善，容易引起腸道菌群失調和異位。以上生理特點也決定了早產兒更容易發生膽汁淤積。Carter等[6]的研究指出PNAC在出生體重在1 000～1 499 g的早產兒中發生率為18%，但體重在1000g以下者PNAC發生率上升至50%。PN持續時間也明顯與PNAC的發生率相關，因為PN持續時間越長，則明顯減少肝膽系統內的膽汁排出，造成膽鹽池枯萎，膽汁濃縮，進而發生PNAC；另一方面，全胃腸外營養時因為不經口喂養，使早產兒缺乏胃腸道刺激，降低了胃腸道激素水平，減少了患兒機體分泌胃液素、胃動素、胰泌素及縮膽囊素，降低了膽囊收縮力，導致膽汁淤積[7]。Christensen等[8]的研究指出，PN持續時間在14～28 d時，PNAC發生率為14%，但當PN持續時間在100 d以上時，PNAC發病率增加至86%。Healy等[9]的關于PNAC發生的危險因素分析中也得到了相同的結論。

此外，本研究還顯示PNAC組患兒脂肪乳及氨基酸累積劑量均明顯大于非PNAC組，證明脂肪乳及氨基酸累積用量與PNAC的發生密切，可能與過量脂肪可引起肝臟脂肪變性、肝功能損害有關，也可能與過多脂肪使機體參與炎癥反應的底物增多，使肝臟的損害加重有關；而持續大量的輸入氨基酸則可直接影響膽汁分泌引起膽汁淤積，并且PN液中的某些氨基酸代謝產物如色氨酸的代謝產物亞硫酸氧鈉、丙氨酸等具有肝毒性[10]。本研究還發現，PNAC組患兒合并感染的比例明顯高于非PNAC組，說明早產兒感染與膽汁淤積的發生關系密切，因為感染產生的內毒素可影響肝臟對膽汁的合成和分泌，促發或加重膽汁淤積[11]。

綜上所述，PNAC發生與早產兒胎齡小、出生體重低、感染、PN持續時間長、脂肪乳及氨基酸累積劑量高有關。針對PNCA發生的影響因素，臨床上應重視圍產期保健，降低早產、低體重兒的出生率，積極控制感染，盡量縮短PN治療時間并過渡至經口喂養。

[1]胡艷萍,薛辛東.早產兒胃腸外營養相關性膽汁淤積研究進展[J].中國新生兒科雜志,2011,26(2):127-129.

[2]崔文文,楊 波,宋 嘉,等.血清總膽汁酸對早產兒胃腸外營養相關性膽汁淤積的診斷價值[J].中國新生兒科雜志,2012,27(2): 112-114.

[3]王陳紅,施麗萍,吳秀靜,等.早產兒胃腸外營養相關性膽汁淤積癥的臨床特征[J].中華兒科雜志,2011,49(3):199-202.

[4]黃 河,何愛蘭,唐碧蓮,等.極低出生體重兒長期胃腸外營養相關性膽汁淤積的發生率及防治[J].海南醫學,2012,23(11):17-20.

[5]薛春明,張慧潔,宋文濤.102例早產兒并發癥臨床分析[J].中華全科醫學,2009,7(2):154-155.

[6]Carter BA,Shulman RJ.Mechanisms of disease:update on the molecular etiology and fundamentals of parenteral nutrition associated cholestasis[J].Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol,2007,4(5): 277-287.

[7]王 巖,蘇 萍,韓進天,等.早產兒腸道外營養相關性膽汁淤積的臨床研究[J].臨床兒科雜志,2009,27(10):926-929.

[8]Christensen RD,Henry E,Wiedmeier SE,et al.Identifying patients, on the first day of life,at high-risk of developing parenteral nutrition-associated liver disease[J].J Perinatol,2007,27(5):284-290.

[9]Healy CM,Campbell JR,Zaccaria E,et al.Fluconazole prophylaxis in extremely low birth weight neonates reduces invasive candidiasis mortality rates without emergence of fluconazole-resistant Candidaspecies[J].Pediatrics,2008,121(4):703-710.

[10]貝 斐,孫建華,葉秀霞,等.早期應用氨基酸對極低出生體重兒胃腸外營養相關性膽汁淤積的影響[J].中國新生兒科雜志,2011, 26(2):83-86.

[11]劉 靖,高金星,郭 璐,等.新生兒感染相關性膽汁淤積癥血清內毒素檢測及其臨床意義[J].中西醫結合肝病雜志,2014,24(2): 87-88,100.

R722

B

1003—6350（2015）07—1055—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.07.0378

2014-07-19)

林 楓。E-mail：13876630688@163.com