兒科住院醫師臨床能力培訓方法探討

□金益梅JIN Yi-mei 黃愛蓉HUANG Ai-rong 革麗莎GE Li-sha 何時軍HE Shi-jun

住院醫師規范化培訓是國際公認的臨床醫學人才成長的必由之路，在醫生終生教育中起著承前啟后的重要作用。作為住院醫師規范化培訓基地的醫學院及臨床教學醫院，必須注重年輕醫生基礎知識的鞏固和臨床實踐能力的培養，幫助他們盡快成長為優秀的臨床醫師[1]。2009年3月17日《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》發布，并首次提出建立住院醫師規范化培訓制度，強化繼續醫學教育[2]。為持續提高本院兒科住院醫師規范化培訓水平，在醫院領導的高度重視和學科主任的支持下，本院科教科組織實施參照美國模式的住院醫師規范化培訓在兒科試點舉行。2012年開始實行新模式住院醫師規范化培訓，收到了較好的效果。

培訓對象

為本院臨床型研究生和進院3年內的住院醫生，各縣市級單位到本院輪轉的住院醫生，具體見表1。醫院聘請溫州醫科大學海外校友、美國紐西奈山醫學中心（Mount Sinai Medical Center）兒科教授林錦和美國埃默里（Emory）大學醫學院內科學和生理學教授蔡暉，擔綱醫院的住院醫規培的指導工作。他們畢業于國內的醫學院校，有過國內住院醫師培訓的經歷，又親身經歷了美國的住院醫師培訓。此次實施方案是在比較中美兩國住院醫師培訓的異同點，并結合浙江省住院醫規培細則后制定。建立住院醫師分階段培訓體系、低年資住院醫師輪轉階段（進院第一年）、高年資住院醫師輪轉階段（進院第二年）。對參加培訓的住院醫師進行分組，以月為單位安排輪轉。培訓時間為3年，共36月，每專業科室輪轉3-4月。

表1 兒科規范化培訓住院醫師組成

培訓方法

規范化培訓需要制訂標準化的工作考核、質量評價辦法和干預措施，明確指標與權重[3]，為了提高住院醫師的臨床能力同時保障醫療工作安全開展，我們進行了如下的方案：（1）制定住院醫師規范化培訓手冊，內容有住院醫師職責，輪轉科室安排，各科室輪轉期間需要掌握的內容等，見表2。（2）開展座談會，輪換科室前對其本科室基本理論、知識的培訓，告知本科室的疾病構成、特點、注意事項。（3）責任到人，規培生入科后提供輪轉通知單，病區安排一位副主任醫師擔任組長及一位主治醫生進行帶教，第一年在本院醫師帶領下值班，每人管理一組病人，每位初級住院醫師值一線班且每周值夜班至少一次；第二年開展獨立值班。（4）急診和PICU排在高年資住院醫師輪轉階段，若連續有住院醫進入該培訓系統，高年住院醫師對低年住院醫師有指導責任，使住院醫師更快的成長。（5）住院醫生在上級醫生查房前，一定要先熟悉病人情況，想好診療計劃，上級醫生查房時先讓住院醫生提出他們的方案，上級醫生再總結。（6）每周1次晨報臨床典型病例或少見病例；每2周一次兒科大講堂；每月1次疑難病例討論；每1季度安排1次全院的業務學習。（7）按照培訓大綱要求完成臨床輪轉、培訓考核及培訓手冊登記。

表2 醫院兒科住院醫師培訓專科輪轉表

考核方法

考核分院內考試和結業考核兩階段。各科室按流程做好各項評分標準，每次考核選2名具有副主任醫師資格以上的醫師作為考官分別對每位住院醫師的操作嚴格按評分標準進行打分，操作過程中考官可提出相關的問題要求住院醫師回答，最后取平均分作為住院醫師考試成績。筆試考核內容：兒科專業相關的知識，每個專業科室出題庫進行匯總，包括基礎專業知識，臨床病例分析等。考核后由帶教醫師進行評分。實踐考核內容：病史采集、診斷、鑒別診斷、治療原則。技能考核內容：體格檢查，腰椎穿刺、腹腔穿刺、胸腔穿刺、骨髓穿刺，心肺復蘇，氣管插管等。同時，住院醫師將個人相關信息錄入信息化平臺，帶教醫師負責對住院醫師在輪轉期間的考勤缺勤、醫德醫風、各種學習、科研參與情況等綜合信息進行審核。若在規定時間內已完成住院醫師規范化培訓相關內容的培訓，取得《醫師資格證書》的住院醫師可以參加浙江省結業考核，結業考核由省衛計委統一組織，考核合格頒發住院醫師規范化培訓證書。

培訓持續改進計劃

1.培訓主題、專題會議的開展。規培期間，各相關負責人開展了《浙江省住院醫師規范化培訓高峰論壇》、《兒科住院醫師的規范化、社會化培訓模式探討》、《美國JohnsHopkins內科住院醫師培訓模式及對中國住院醫師規范化培訓的借鑒》、《美國病理住院醫師培訓制度及對中國臨床病理醫師規范化培訓的建議》等專題，圍繞國內的住院醫師規范化培訓制度、方式、做法、經驗等方面做了專題報告。各學科主任積極參與討論，也提出了許多相關問題并進行探討：（1）如何做到住院醫師規培的考核公平、公正、合理，詳盡的規章制度及培養、考核方案等需進一步落實；（2）如何防止規培變成走過場的形式，是否建立相應末位淘汰機制及與崗位聘任制掛鉤；（3）如何確保科室層面的培訓質量持續提升。科室層面科主任對規培的認識層次、制度支持及執行力度是規培成功的重要保證，在加強宣教工作的前提下是否需要制定配套的獎勵制度等。

2.開展檢查與評估。通過理論考試、技能實操考核，直接檢驗培訓質量的同時，開展教學評比，對導師進行包括學員評價、同事互評、基地點評和個人自評在內的360°評價考核[4]。省專家組定期對本院住院醫師培訓基地建設情況進行實地考核。各負責人就醫院概況、基地建設、申報學科等方面內容進行匯報，接受省專家的考核。同時住院醫師出科前對帶教老師的教學能力進行打分考評，對帶教過程存在的問題進行反饋。

討論

1.滿意度調查。在新模式2年多的培訓和學習，住院醫師的輪轉更規范，臨床取得了顯著的成效。具有專業特色的理論體系和能力訓練明顯提高了住院醫師的興趣。經問卷調查表明，對于理論培訓制度，絕大部分學員表示學習的課程實用，其知識體系貼近工作所需，住院醫師的滿意度評價見表3。

表3 95名學員對住院醫師規范化培訓的滿意度評價[n(%)]

2.臨床成效。作為住院醫師規范化培訓基地的醫科大學及臨床教學醫院，住院醫師經過專科理論培訓體系系統學習，可使他們將理論更好在臨床中得到實踐，能夠更好地掌握臨床典型病例和少見病例的診療，主動積極地收治新病人，學習的潛能得到極大的發揮。現場急救技術對提高搶救成功率、降低死亡及致殘率至關重要[5]，由于本院配備的PICU，新生兒病房，搶救室及40張床位兒童急診綜合病房，培訓不僅提高了縣市醫院住院醫師對危重癥的早期識別和診療，如重癥手足口病、暴發性心肌炎、流行性腦脊髓膜炎，恙蟲病、感染性休克等，同時有效地開展人工呼吸、胸外心臟按壓、電擊除顫等急救措施，使得臨床急救能力得到了明顯提升。此外，各專業分科病房病種的多樣性彌補了當地醫院病種少的缺點，使住院醫師接觸到各專業的少見病種，如噬血細胞綜合征、不完全川崎病、皮肌炎、幼年特發性關節炎等。

3.存在的問題。在對住院醫師規范化培訓制度實施現狀的研究、探討過程中，也發現本地區兒科醫師培訓制度實施過程中的一些問題，有待探討和解決。主要包括以下方面：（1）兒科醫師在培訓期間的待遇相對較低，在一定程度上影響了兒科醫師接受培訓的積極性。（2）本地房價較高，兒科醫師在培訓期間的住宿問題培訓基地難以解決，24小時住院醫師負責制無法實施，也一定程度上加重了培訓醫師的經濟費用。（3）由于想盡可能的避免醫療投訴或醫療糾紛，帶教醫師在帶教過程中存在 “不放手”的現象。（4）兒科普遍工作量大，現階段的住院醫師多為獨生子女，對工作的勞動強度不認可，影響工作主動性。針對以上問題，需要進一步完善兒科醫師培訓的對策，能提供住院醫師的住房或住院補貼[6],作為基地的醫院應完善帶教老師遴選標準，加強監督和管理，提出相應解決辦法并及時實施，確保帶教老師的臨床教學標準化[7]，面對醫患之間的矛盾日趨尖銳，應加強住院醫師職業道德和醫患溝通能力的培養。

住院醫師規范化培訓制度在國外已經實施了近九十年，其培訓效果得到醫學界廣泛認可[8]，全科醫生的規范化培訓已經開展[9]，但是兒科醫學專業具體培訓內容和相關考核制度還不完善，本研究對兒科住院醫師規范化培訓中的臨床能力培訓和考核方法進行了初步探索和改革，收到了較好的效果，但有些方面還有待于在后續的培訓過程中進一步改進。以期培養出一支具有良好醫療道德，扎實專業知識和臨床技能的住院醫師隊伍。

1 徐正梅，范群銘，黎愛軍.軍隊醫院住院醫師規范化培訓與聘用制結合的探討[J].解放軍醫院管理雜志，2010,17(7):696-698

2 鄧琳子，李玉霞.住院醫師培訓過程考核規范化的探討[J].繼續醫學教育，2010,24(5):3-6

3 潘志明，劉永前，陳秀華.福建省住院醫師規范化培訓工作SWOT分析[J].醫院管理論壇，2012,29(7):53-55

4 吳韜，鄒麗萍，楊歆寧,等.住院醫師規范化培訓質量的影響因素及對策[J].中華醫學雜志，2011,91(18):1225-1227

5 Brended R BeStJD With CD etal.Standardized Patient Sor Patient SimuiatorS Reaiity Perception In Emergency MedicaiEducation J.ann EmergMed 2008,51(4):516-517

6 石景芬，王星月，王旭陽.住院醫師/專科醫師對規范化培訓帶教師資和培訓管理的滿意度調查分析[J].中國醫院管理，2010,30(1):36-38

7 賀強.關于提高住院醫師培訓質量的思考[J].臨床醫學工程，2010,17(12):144-146

8 曾靖，陳冠民，孟群，等.美國專科醫師制度的發展[J].繼續醫學教育，2003,17(6):33-35

9 徐國平，牛麗娟，王家驥.對中國全科醫師規范化培訓基地和培訓大綱的研究和建議[J].中國全科醫學，2014,17(19):2171-2178