經方桂枝芍藥知母湯治療類風濕性關節炎48例

花 明 尹志秀

(江蘇省鹽城市鹽都區中西醫結合醫院，224021)

·古方今用·

經方桂枝芍藥知母湯治療類風濕性關節炎48例

花 明 尹志秀

(江蘇省鹽城市鹽都區中西醫結合醫院，224021)

類風濕性關節炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種以關節滑膜炎為特征的慢性自身免疫性疾病，持久或反復發作的滑膜炎，最終導致關節結構破壞、畸形和功能喪失。桂枝芍藥知母湯載于張仲景《金匱要略·中風歷節病脈證并治》，“諸肢節疼痛,身體尫羸,腳腫如脫,頭眩短氣,溫溫欲吐,桂枝芍藥知母湯主之”。2011年7月～2014年9月,筆者采用桂枝芍藥知母湯治療活動期RA 48例，取得較好的療效，報道如下。

一般資料

2011年7月～2014年9月門診RA患者48例，隨機分為兩組。治療組25例，男11例，女14例；年齡25～58歲，平均41歲；病程0.5～24年。對照組23例，男8例，女15例；年齡22～55歲，平均44歲；病程0.8～21年。兩組性別、年齡、病程、血沉、CPR等比較，差異均無統計學意義，具有可比性。

診斷標準：參照美國風濕病學會1987年的分類標準[1],具備以下7項中4項即可診斷：①晨僵至少1 h，持續時間≥6周。②3個或3個以上關節腫脹，持續時間≥6周。③腕、掌指、近端指間關節腫脹,持續時間≥6周。④對稱性關節腫，持續時間≥6周。⑤皮下結節。⑥手和腕的X線改變(至少有骨質疏松及關節間隙狹窄)。⑦類風濕因子(RF)陽性,血沉(ESR)>28 mm/h(魏氏法),C反應蛋白高于上限1.5倍。

中醫辨證標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中有關治療類風濕關節炎標準[2]。寒熱錯雜型：主癥為關節疼痛，局部觸之發熱，或觸之不熱，但自覺發熱伴惡寒或畏寒;次癥為全身熱象不明顯，舌苔或黃或白或黃白相間，脈弦數。

排除標準：①不符合類風濕性關節炎病癥診斷標準。②長時間服用西藥或者其他藥物進行治療而且不可以停用者。③患有晚期嚴重畸形疾病或者喪失勞動力者。④患者合并有嚴重心肺功能或者肝臟、腎臟以及造血系統等疾病者。⑤孕婦或者正處于哺乳期的婦女。⑥受試者本人或者家屬不愿意參加臨床試驗者。⑦患有精神疾病不能夠正常溝通者。

治療方法

治療組：給予桂枝芍藥知母湯依據古方劑量治療，組方：桂枝20 g，芍藥15 g，甘草、麻黃各10 g，生姜、白術各25 g，知母、防風各20 g，炮附子10 g(先煎)。每日1劑，水煎溫服，每天2次。以1個月為1個療程，治療3個療程后觀察療效。加減法：掣痛難以屈伸、得熱則減者，倍加附子、麻黃；身體滯重、關節沉著腫脹、天陰增劇者，加羌活、防己、威靈仙；久病體虛者加黃芪、黨參、雞血藤；四肢肌肉萎縮加石楠藤。

對照組：給予雷公藤多苷片每次20 mg，每天3次；美洛昔康片每次7.5 mg，每天2次。以1個月為1個療程，治療3個療程后觀察療效。

觀察指標：臨床指標包括依據美國風濕病學會(ACR)1993年推薦的RA疾病活動評價核心指標，兩組患者均在治療前后檢測以下主要療效指標：關節腫脹指數、關節壓痛指數、休息痛及晨僵時間;實驗室指標包括血沉、C反應蛋白(CRP)檢測。

治療結果

療效標準：根據《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]相關標準制定。顯效：主要癥狀、體征整體改善率>75%，血沉、CRP正常，或明顯改善，或接近正常；進步：主要癥狀、體征整體改善率50%～75%，血沉、CRP有改善；有效：主要癥狀、體征整體改善率30%～50%，血沉、CRP有改善或無改善；無效：主要癥狀、體征整體改善率<30%，血沉、CRP無改善。

兩組患者臨床治療療效比較:對兩組患者進行觀察分析，治療組進行桂枝芍藥知母湯加減治療后總有效率為96 %, 明顯高于對照組的86.9%，二者之間的差異有統計學意義(P<0.05)。與本組治療前比較，兩組均能顯著改善患者主要癥狀及體征(P<0.05)，見表1。

表1 治療組與對照組患者類風濕性關節炎治療的療效比較(例)

對于晨僵時間、關節疼痛指數、功能障礙指數、ESR等指標治療組治療效果顯著優于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 治療組與對照組患者風濕指標檢測結果比較±s)

注:與本組治療前比較，*P<0.05

不良反應：治療組未發生明顯不良反應，對照組有3例出現不同程度的腹瀉、胃腸道不適、口腔潰瘍、皮疹，但不影響治療。

討論

RA的病因至今并不十分明了，目前大多認為其是一種病因未明的慢性、以炎性滑膜炎為主的系統性疾病。其特征是手、足小關節的多關節、對稱性、侵襲性關節炎癥，經常伴有關節外器官受累及血清類風濕因子陽性，可以導致關節畸形及功能喪失。類風濕關節炎的發病率女性高于男性。慢作用抗風濕藥(金制劑)和免疫抑制劑(環磷酰胺、甲氨蝶呤)等藥物有良好的改善骨質破壞和保持關節功能作用而在大型醫院作為一線用藥,但價格昂貴，而且由于不良反應較大或對其不良反應的顧慮而使患者終止用藥，難以達到預期效果。基層醫院許多醫師多采用非甾體消炎鎮痛藥和強的松，不良反應大，并發癥較多，會引發嚴重過敏、骨質疏松、感染等不良反應，且對病情沒有根本改善。

RA屬中醫“痹證” “歷節病”范疇。《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹。”RA起病多由素體虛弱, 后天勞損,風、寒、濕邪侵入人體，正氣虧虛，化熱傷陰,搏結關節等,引起人體關節腫痛。體質虛弱、正氣虧虛是類風濕性關節炎致病的內因, 而寒、風、濕的入侵是類風濕性關節炎致病的外因。故治宜祛風除濕，溫經散寒，滋陰清熱。桂枝芍藥知母湯以桂枝為主藥，桂枝善于調和營衛，溫通經絡。麻黃、附子溫陽散寒，行藥勢為開痹之大劑；防風為風中之潤劑，祛風除濕不傷正氣；白術健脾補虛，燥濕除痹；知母藥性苦寒而質不燥，既能清氣分實熱，又能清腎經虛火，清熱不傷正，滋陰不戀邪。芍藥、甘草養陰清熱，和血脈，利濕消腫。整方寒熱辛苦并用，各得其所，共奏清熱散寒、祛風除濕、通絡活血、養正補虛之功[3]。梁衛、周學平[4]研究表明,桂枝芍藥知母湯中麻黃、附子配合知母能顯著抑制炎性水腫，明顯改善關節周圍腫脹。方中附子中的烏頭堿類成分具有抗炎鎮痛作用,能明顯抑制關節腫痛,減輕炎性反應，對血液循環有明顯作用,能使血流量增加,外周阻力下降,從而改善缺氧與微循環障礙[5]。

綜上，本方遣方用藥合理, 清熱散寒、祛風除濕、通絡活血、養正補虛諸法并用,使風濕得祛,寒熱錯雜之邪得除,陰血得生，能明顯改善類風濕性關節炎患者的癥狀、體征，值得臨床推廣應用。

[1]葉任高.內科學[M].第5版.北京:人民衛生出版社,2000：897-900.

[2]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則(試行)[M].北京：中國醫藥科技出版社，2002:115-119.

[3]許家驪,羅霄山.桂枝芍藥知母湯抗風濕的藥效學研究[J].中藥材,2003,26(9): 662-664.

[4]梁衛,周學平.中醫藥治療類風濕關節炎的分子作用機理研究進展[J].中華實用中西醫雜志,2006,4(17):2591.

[5]張衛東,韓公羽,梁華清.國內外對中藥附子成分與活性的研究[J].藥學實踐雜志,1996,14(2) :91-95.

2015-03-25)