病史采集方法手冊在廣西基層醫生培訓中的應用

韋華玉，蔡聯英，王琳，秦嶺，楊蘇萍，俞寧，梁紅英

（廣西壯族自治區人民醫院1.臨床教研室，2.科教部，廣西 南寧530021）

病史采集是醫師通過對患者或知情人員包括家屬、朋友、同事等的系統詢問而獲取病史資料的過程，是醫師診治疾病的第一步[1-2]。作為臨床診治疾病的最基本方法，病史采集是加強醫患溝通交流、建立良好醫患關系的重要手段，正確的問診技巧和良好的溝通技能是獲得系統準確病史資料的前提。隨著我國改革開放的不斷深入，鄉村居民對醫療保健的需求不斷增長，在鄉村基層衛生服務體系中，鄉村醫療機構醫生承擔了常見疾病的一般診斷和治療。相關調查顯示我國基層醫生對病史采集技巧相對缺乏，該方面的知識掌握度較差，嚴重影響了鄉村醫療機構的服務質量[3-4]。本院是住院醫師規范化培訓基地及全科醫師臨床技能培訓基地，承擔全區醫學隊伍的繼續醫學教育與培訓，本文就病史采集方法手冊在鄉村醫療機構醫生培訓中的應用效果進行了深入分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 對象

南寧市、柳州市、欽州市等10家各級市縣鄉所有基層醫療人員，年齡21～60歲，平均（43.6±11.4）歲，年資0.5～32年，平均（12.4±6.4）年。

1.2 培訓內容及方法

具有多年臨床工作及教學經驗的5名主任、副主任醫師組成培訓隊伍,培訓教師均為參加過5年以上國家執業醫師資格考試臨床技能考試的考官及臨床技能培訓的教師，積累了豐富的培訓經驗及教學材料。培訓師資分別于2008年3、8及11月分別到目標培訓單位（南寧市、柳州市、欽州市等10家），為基層醫療醫生進行理論授課。授課內容包括：按照國家執業醫師資格考試醫師技能考核標準，編制病史采集方法手冊，培訓中運用病史采集方法手冊，內容包括病史采集最基本的技巧與方法、特殊問診的方法與技巧、常見癥狀的問診方法與技巧，詳細培訓內容見《病史采集方法手冊》。理論授課集中進行，每次50～60人，4學時/次，共進行4次，以PPT課件講授并解答學員疑問，集體授課后，每個培訓單位再選出4～5名骨干人員進行強化訓練及考核。由各培訓單位骨干人員負責對本單位未能參加理論授課的醫師進行病史采集技巧培訓，使各單位醫師均接受過病史采集技巧培訓。同時主要按照國家執業醫師資格考試醫師技能考核標準，編制病史采集方法手冊，制定出一套簡單易學病史采集方法手冊，以便學員后續的自我學習。

1.3 考核方法

考核方法：按照國家執業醫師資格考試醫師技能考核病史采集考核標準[4]，考試內容包括現病史、相關病史、診療經過和病史采集技巧4個方面，4方面評分均擴大10倍：現病史80分，72～80表示優秀，64～71表示良好，56～63表示及格，56分以下表示差；相關病史30分，28～30表示優秀，25～27表示良好，22～24表示及格，22分以下表示差；診療經過20分，18～20表示優秀，15～17表示良好，13～15表示合格，13分以下表示差。病史采集技巧20分，18～20表示優秀，15～17表示良好，13～15表示合格，13分以下表示差；總分150分，135～150表示優秀，120～134表示良好，105～119表示合格，105分以下表示差。培訓結束3個月后，培訓師資再次到各單位，隨機抽出50%（477名）醫生進行病史采集考試，調查對象當場獨立答卷、回收問卷，比較參加培訓人員培訓前后對病史采集知識技巧的了解掌握情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，以百分比（%）表示描述構成比，培訓前后對比情況行t檢驗和χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

參與本次病史采集考試的醫生共477例，共發放954份問卷。培訓前發放問卷477份，回收有效問卷436份（91.41%），無效問卷41份（36份未按照規定答題，5份中途離場），培訓后發放問卷477份，回收有效問卷468份（98.11%），無效問卷3分（未按照規定答題）。

從調查結果看，參與培訓醫生年齡28～60歲，平均（42.8±11.2）歲，平均工齡（12.4±7.4）年，最大工齡為32年，最小不到1年，接受問卷調查醫生培訓前后的基本資料對調查結果無顯著影響，見表1。95.36%培訓人員認為很有必要進行病史詢問技巧培訓，在參與調查的人中，農村鄉村醫療機構醫生占培訓總人數的81.79%；在醫學院校畢業后，臨床工作中進行過病史詢問技巧知識培訓的有57例（11.95%），沒有接受過病史詢問技巧知識培訓的有390例（81.76%）；他們獲取相關知識途徑包括：只在學校里學習（99.12%），曾經參與醫院培訓（7.50%），從書上或網上自學（5.14%），其他（4.04%）及以上的2種（2.07%）或3種（7.04%）途徑。

培訓前436份有效問卷統計結果顯示現病史得分（61.8±5.6）分，培訓后468份問卷統計現病史得分（73.6±5.8）分，前后比較差異有統計學意義（t=31.08，P<0.001）；培訓前有效問卷結果顯示相關病史得分（22.6±2.6）分，培訓后相關病史得分（26.8±2.8）分，前后比較差異有統計學意義（t=24.71，P<0.001）；培訓前有效問卷結果顯示診療經過得分（15.2±2.8）分，培訓后診療經過得分（17.6±2.4）分，前后比較差異有統計學意義（t=13.87，P<0.001）；培訓前有效問卷結果顯示病史采集技巧得分（14.6±3.2）分，培訓后病史采集技巧得分（17.4±2.6）分，前后比較差異具有統計學意義（t=14.48，P<0.001）。培訓前病史采集考試平均（96.4±6.8）分，合格率為9.86%，培訓后病史采集考試平均（132.8±12.6）分，合格率100%，培訓前后的得分比較差異具有統計學意義（t=53.50，P<0.001）。見表2。

表1 培訓前后接受問卷調查的醫生的基本資料

表2 基層醫療機構醫生培訓前后病史采集掌握情況

3 討論

病史采集是臨床診治疾病的重要環節，是加強醫患溝通交流、建立良好醫患關系的重要手段，正確的問診技巧和良好的溝通技能是獲得系統準確病史資料的前提[5-6]。完整、準確的病史資料對疾病的診斷和處理具有非常重要的臨床價值，不僅能夠對臨床部分疾病做出基本的診斷，而且能夠提示醫師體格檢查時的查體重點，為進一步實驗室檢查和輔助檢查提供線索[7]。病史采集主要通過問診實現，如果不注意問診方法和技巧，可能難以得到臨床診斷和處理所需要的準確信息，成為臨床工作誤診和漏診重要原因[8]。因此，為了保證病史采集的順利進行及采集的病史資料的可靠性和完整性，醫師必須要掌握正確的病史詢問技巧。

由于各種歷史原因，基層衛生隊伍呈現出“4低”的特點：即學歷低、執業醫師比例低、職稱低、待遇低[9-11]。各級基層衛生醫療機構實際上承擔了城市社區醫療機構的醫療衛生職責，基層衛生醫療機構與城市社區醫療機構在本身構成上和服務環境上又存在較大區別，在廣西尤其明顯，具體為：①衛生人力資源缺乏：農村鄉村衛生醫療機構的從業人員一般為中等衛生專業畢業生，骨干接受大專衛生專業培訓；城市社區一般工作人員均接受大專衛生專業培訓，骨干接受本科衛生專業培訓。②衛生經濟環境差異，農村經濟基礎較城市社區薄弱，國家目前已經逐漸致力于農村合作醫療建設，包括軟件及硬件兩個部分建設，但鄉、村級衛生服務機構的醫生臨床技能水平培訓和城市仍存在差距。③鄉、村級醫生未進行過住院醫生規范化的培訓，一部分未經過國家組織的職業醫師考試，包括病史采集在內的臨床基本技能存在嚴重不足。筆者曾對2007年剛到本院進行全科醫生培訓的學員進行臨床基本技能考核，結果提示90%的學員在這方面存在缺陷，即使在三級甲等醫院，仍約有5%～10%的醫生不規范。④目前對鄉、村級醫生未能進行定期的培訓及考核。

針對上述問題，對基層各級尤其是鄉、村級衛生服務機構的醫生進行進行病史詢問技巧的規范化教育與培訓，使其達到熟練掌握正確的問診技巧和良好的溝通技能是非常必要的。病史詢問技巧的規范化教育技術已經成熟，培訓標準主要按照國家執業醫師資格考試中醫師技能考核標準，通過分級分層培訓縣、鄉和村衛生室醫務人員，對鄉、村級衛生服務機構的醫生，進行病史詢問技巧的規范化教育與培訓[12-13]。本院是住院醫師規范化培訓基地及全科醫師臨床技能培訓基地，承擔全區醫學隊伍的繼續醫學教育與培訓，與基層衛生服務機構關系良好。本院教研室此前已經對500名住院醫師及70名全科醫師進行臨床技能培訓，99%能通過國家執業醫師資格考試，受到培訓對象的普遍歡迎；培訓的師資均為參加過5年以上國家執業醫師資格考試、臨床技能考試的考官及臨床技能培訓的教師，積累了豐富的培訓經驗及教學材料。通過編制病史采集方法手冊、講課等方法，對鄉、村級醫生進行病史詢問技巧的培訓，使其能熟練掌握正確的問診技巧和良好的溝通技能，提高目標推廣單位對掌握病史詢問技巧重要性的認識，提高基層醫生的診治水平，更好地服務于轄區群眾。

基層醫療機構病史采集成績培訓前合格率僅為9.86%，由此可見，基層醫院醫生尤其是鄉村醫療機構醫生所具備的病史采集知識和基本技能明顯不足，積極開展基層醫生臨床技能的系統培訓是十分必要和緊迫的[13]，尤其是對鄉村醫療機構醫生進行病史采集技巧培訓。根據培訓前后操作技能考試成績比較，培訓后考核的各項成績均顯著優于培訓前（P<0.01），說明通過對目標培訓單位進行集中理論授課，對骨干人員進行強化訓練及考核，培訓中運用病史采集方法手冊的培訓方法是可行的，通過培訓，培訓人員病史詢問技巧知識水平有較大提高。在培訓過程中，通過不斷完善病史采集手冊的編寫，內容愈加簡明扼要，容易為廣大醫生所掌握。鄉鎮基層醫生的臨床技能相對匱乏，對他（她）們進行病史詢問技巧等臨床技能培訓十分必要和迫切。雖然本次培訓項目取得了顯著的成績，但如何將成功經驗推廣到其他廣大基層醫院，如何充分利用病史采集手冊仍是擺在面前的重大課題，這需要上級衛生部門支持和廣大醫務工作者不懈努力。各級政府應加大衛生投入，開展多渠道、多形式的培訓，提高基層醫師素質；鼓勵他們參加職業助理醫師資格考試，依法行醫，持證上崗，采用多種方式充實基層衛生隊伍[13-14]。

通過編制病史采集方法手冊，以建立縣級培訓中心、講課等方法，對基層醫生進行病史詢問技巧的培訓，幫助其熟練掌握正確的問診技巧和溝通技能，提高目標推廣單位對掌握病史詢問技巧重要性的認識，提高基層醫生的診治水平，更好地服務于轄區群眾。

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