兩種輸血方案在擇期手術(shù)大量輸血患者中的應(yīng)用效果比較

陳冠伊，歐陽錫林，吳靖輝，王麗華

(中國人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院輸血科，北京 100037)

兩種輸血方案在擇期手術(shù)大量輸血患者中的應(yīng)用效果比較

陳冠伊，歐陽錫林，吳靖輝，王麗華

(中國人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院輸血科，北京 100037)

目的探討擇期手術(shù)患者術(shù)中采用血栓彈力圖試驗(yàn)(TEG)監(jiān)測止凝血功能指導(dǎo)輸血和大劑量輸血方案(MTP)輸血的臨床應(yīng)用效果。方法選取2011年4月至2014年6月實(shí)施擇期手術(shù)并于術(shù)中大量輸血(輸血量＞8 U紅細(xì)胞/24 h)的72例患者，按輸血方案不同分組，A組34例術(shù)中檢測TEG指導(dǎo)輸血，B組38例按大劑量輸血方案輸血。術(shù)前和術(shù)后24 h分別采集兩組患者的血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、出血量及異體血用血量等數(shù)據(jù)并進(jìn)行比較。結(jié)果A、B兩組術(shù)后24 h內(nèi)的血紅蛋白(Hb)、血細(xì)胞壓積(Hct)、血小板計(jì)數(shù)(Plt)、凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(Fib)與術(shù)前比較均有顯著性降低或延長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后檢測顯示，A組Fib濃度高于B組，PT時(shí)間短于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組24 h內(nèi)的出血量和異體血輸入量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；TEG監(jiān)測發(fā)現(xiàn)大量輸血后最大振幅(MA)低于參考值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論兩種方法指導(dǎo)輸血，患者術(shù)后24 h內(nèi)出血量和輸血量基本一致，術(shù)后凝血功能較術(shù)前均有所降低，但仍在正常參考范圍內(nèi)，證明兩種方法指導(dǎo)輸血都可以維持患者較穩(wěn)定的凝血功能，避免大出血和大量輸血。

大量輸血；血栓彈力圖試驗(yàn)；輸血管理；凝血功能

大量輸血常見于嚴(yán)重創(chuàng)傷出血、宮外孕破裂出血或產(chǎn)后大量出血、消化道大量出血等。大量輸血的定義有3個：(1)24 h內(nèi)輸入≥10 U紅細(xì)胞(RBCs)；(2)1 h內(nèi)輸入＞4 URBCs并且需要繼續(xù)輸血；(3)3 h內(nèi)輸入血容量一半的血量[1]。外科擇期手術(shù)的患者圍手術(shù)期發(fā)生大量輸血的事件在臨床上時(shí)有發(fā)生，部分擇期手術(shù)患者由于術(shù)中及術(shù)后大量出血、大量的液體和血液成分不合理輸注造成血液稀釋，引起凝血功能障礙[2]。凝血功能障礙又會造成圍手術(shù)期的持續(xù)出血和大量輸血，從而增加酸中毒、凝血功能障礙、低體溫等并發(fā)癥的發(fā)生，致使患者的死亡率增加[3-4]。因此加強(qiáng)維持患者圍術(shù)期內(nèi)的凝血功能穩(wěn)定是減少輸血量和輸血并發(fā)癥甚至死亡率的重要手段。

急性創(chuàng)傷后大量輸血治療的研究方案國內(nèi)外已有不少研究，如我國于2011年9月在西安召開了《大量輸血現(xiàn)狀調(diào)研及指導(dǎo)方案》項(xiàng)目階段性研討會，對指導(dǎo)臨床大量輸血工作有重大意義；2012年美國血庫聯(lián)合會(AABB)年會中也強(qiáng)調(diào)大量輸血的患者應(yīng)采用大劑量輸血方案(MTP)并動態(tài)監(jiān)測凝血和纖溶系統(tǒng)變化，以達(dá)到患者預(yù)后的最優(yōu)化和血液成分管理的系統(tǒng)化。徐翠香等[5]推薦輸注的紅細(xì)胞：血漿：血小板的比例為1：1：1，這種類似全血輸注的大劑量輸血方案能早期糾正凝血功能障礙，改善患者預(yù)后。國外研究[6]報(bào)道使用血栓彈力圖試驗(yàn)(Thromboelastography，TEG)監(jiān)測患者的止凝血功能并指導(dǎo)輸血，能減少輸血量。TEG[7-8]能對全血標(biāo)本進(jìn)行止凝血功能檢測，通過各個參數(shù)(R、K、α-Angle、MA)對凝血因子、纖維蛋白原、血小板聚集功能以及纖維蛋白溶解等方面的監(jiān)測，揭示了患者止凝血系統(tǒng)全貌。本研究旨在探討對擇期手術(shù)大量輸血患者采用國內(nèi)、外研究普遍推薦的兩種輸血指導(dǎo)方案，即采用TEG監(jiān)測止凝血功能指導(dǎo)輸血和MTP方案輸血的臨床應(yīng)用效果比較，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年4月至2014年6月期間在我院實(shí)施擇期手術(shù)的72例大劑量輸血患者的臨床資料，男性39例，女性33例，年齡14～79歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：在我院實(shí)施擇期手術(shù)的患者，術(shù)前血紅蛋白(Hb)＞100 g/L、紅細(xì)胞壓積(Hct)＞30%、血小板計(jì)數(shù)(Plt)＞100 g/L，凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(Fib)檢測結(jié)果在正常參考范圍之內(nèi)，圍手術(shù)期24 h內(nèi)輸血量大于8 U紅細(xì)胞。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有血液系統(tǒng)疾病；服用抗凝藥物進(jìn)行抗凝治療的患者；肝功能異常患者。根據(jù)術(shù)中采用不同的指導(dǎo)輸血方案分為兩組，A組34例術(shù)中采用TEG監(jiān)測并指導(dǎo)輸血，B組38例按MTP輸血。

1.2 方法 通過病歷查詢所有入選患者的年齡、性別、Hb、Hct、Plt、PT、APTT、Fib、出血量、異體血輸入量及A組患者TEG的指標(biāo)。所有項(xiàng)目均按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程操作，檢測時(shí)嚴(yán)格質(zhì)量控制。采用雙人篩選病例、核對統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。一是兩組患者術(shù)前術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的比較；二是兩組術(shù)中及術(shù)后24 h內(nèi)出血量及異體血輸入量的比較；三是分析A組患者TEG檢測各參數(shù)的變化和意義。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)P=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)前術(shù)后的各項(xiàng)指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)前年齡、性別、科室以及血型分布比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。兩組患者術(shù)前各指標(biāo)的組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后24h內(nèi)的Hb、Hct、Plt、PT、Fib與術(shù)前比較均有降低或延長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較發(fā)現(xiàn)，A組Fib濃度高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，同時(shí)A組的PT時(shí)間短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.044)，見表2。

2.2 兩組患者的出血量和異體輸血量比較 A、B兩組患者術(shù)中出血量和術(shù)后24 h內(nèi)異體血輸血總量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而異體懸浮紅細(xì)胞、冰凍血漿、單采血小板的輸入量比較則差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

2.3 A組患者TEG檢測結(jié)果分析 A組患者TEG檢測結(jié)果顯示，代表凝血因子的R時(shí)間和代表血小板功能MA值與參考值均值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，R時(shí)間低于均值，表示凝血因子活性強(qiáng)，MA值低于均值，表示血小板功能減弱；代表纖維蛋白原功能的K值和α-Angle與均值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，表示纖維蛋白原水平在正常范圍內(nèi)，見表4。

表1 兩組患者術(shù)前相關(guān)因素比較

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

注：與A組術(shù)前對應(yīng)指標(biāo)比較：aP＜0.05；與B組術(shù)前對應(yīng)指標(biāo)比較：bP＜0.05。

項(xiàng)目 術(shù)前術(shù)后Hb(g/L) Hct(%) Plt(G/L) PT(s) APTT(s) Fib(g/L) A組129.29±14.00 38.73±4.28 218.26±91.97 11.18±0.80 31.38±3.30 3.47±0.62 B組130.18±14.00 38.12±4.47 214.03±67.06 10.98±1.24 30.12±3.54 3.69±0.78t值0.269 -0.591 -0.225 -0.792 -1.555 1.344P值0.788 0.556 0.823 0.431 0.125 0.183 A組98.56±19.69a31.71±18.26a141.59±81.07a13.59±2.32a32.01±3.86 3.12±0.64aB組99.29±18.26b29.02±5.49b147.92±93.05b15.00±2.56b35.59±13.93 2.08±0.59bt值0.163 -0.864 0.306 2.067 1.219 -5.441P值0.871 0.391 0.76 0.044 0.23＜0.001

表3 兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)出血量及異體血液成分輸入量比較(±s)

表3 兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)出血量及異體血液成分輸入量比較(±s)

注：200ml全血分離出的紅細(xì)胞懸液為1 U，分離出的血漿為1 U，血小板每個機(jī)采治療量(≥2.5×1011/L)為1 U。

組別A組B組t值P值術(shù)中出血量(ml) 2585.29±1733.47 2623.68±1561.78 0.099 0.922輸血總量(ml) 3650.59±1358.99 3510.53±1287.53 -0.449 0.655懸浮紅細(xì)胞(U) 11.24±3.97 11.00±3.25 -0.276 0.783冰凍血漿(U) 12.74±5.92 12.36±5.81 -0.273 0.785單采血小板(U) 0.65±0.65 0.37±0.82 -1.589 0.116

表4 TEG各參數(shù)檢測結(jié)果及與正常參考值的對比分析(±s)

表4 TEG各參數(shù)檢測結(jié)果及與正常參考值的對比分析(±s)

注：aP＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；R時(shí)間(min)是凝血因子反應(yīng)時(shí)間；K (min)是血凝強(qiáng)度達(dá)到20 mm的所需時(shí)間；α-Angle(°)描記圖最大曲線弧度切線與水平線的夾角；MA(mm)是最大振幅。

參數(shù)R(min) K(min)α-Angle(°) MA(mm)P值＜0.001a0.052 0.674 0.003a結(jié)果3.922.74 2.62±1.78 61.6±12.1 53.9±10.94參考值均值7.5 2 62.5 60t值-7.48 2.01 -0.42 -3.19

3 討 論

圍手術(shù)期患者由于疾病本身或手術(shù)操作等影響，當(dāng)出現(xiàn)有效循環(huán)血容量減少和(或)血液成分明顯變化時(shí)輸血治療能挽救患者的生命，并有利于術(shù)后恢復(fù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，圍手術(shù)期用血量約占全部用血量的66.27%，應(yīng)重視輸血在圍手術(shù)期的合理應(yīng)用[9]。但目前臨床普遍存在的問題是，臨床醫(yī)生僅依據(jù)出血量來輸注紅細(xì)胞，而忽視了凝血因子的補(bǔ)充和血小板的輸注，進(jìn)而使患者凝血功能異常，繼發(fā)大量出血導(dǎo)致預(yù)后不良。針對圍術(shù)期如何合理輸血，國內(nèi)外研究普遍推薦早期監(jiān)測凝血功能，及時(shí)進(jìn)行合理干預(yù)，對改善圍術(shù)期內(nèi)凝血功能、減少血液制品輸注以及預(yù)后恢復(fù)均有積極意義。

本次回顧性研究通過對擇期手術(shù)患者術(shù)中采用TEG監(jiān)測止凝血功能指導(dǎo)輸血和依照MTP方案輸血進(jìn)行比較，分析比較兩種方法的臨床應(yīng)用效果。研究發(fā)現(xiàn)A、B兩組患者在術(shù)前各項(xiàng)參數(shù)基線一致的前提下，經(jīng)歷手術(shù)操作、術(shù)中大量出血及不同指導(dǎo)方案輸血后，患者術(shù)后凝血功能較術(shù)前均有所降低，術(shù)后檢測結(jié)果顯示PT、Fib、Plt比術(shù)前明顯延長或降低；同時(shí)A組術(shù)中TEG檢測結(jié)果發(fā)現(xiàn)代表血小板功能的MA值低于參考值，并有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明大量輸血不僅會造成血小板數(shù)量下降，也會引起功能降低。研究組依據(jù)TEG結(jié)果提示，對A組患者增加了血小板和血漿的輸入，從而術(shù)后凝血功能維持在正常范圍內(nèi)，結(jié)果證明A組術(shù)后凝血因子和纖維蛋白原的水平和功能均高于B組。本研究證明術(shù)中通過監(jiān)測患者的止凝血功能，早期干預(yù)合理指導(dǎo)輸血，可以維持患者相對穩(wěn)定的凝血功能，從而減少出血。國內(nèi)外也有文獻(xiàn)報(bào)道[10-11]通過TEG試驗(yàn)監(jiān)測止凝血功能可以更加合理地指導(dǎo)輸血。本研究同時(shí)證明，在無法監(jiān)測患者凝血功能的條件下，按照MTP方案將各血液成分按比例輸注，是能夠維持患者凝血功能的穩(wěn)定，可避免大出血及降低死亡率。

但本研究發(fā)現(xiàn)A組術(shù)后24 h內(nèi)的出血量和異體血使用量與B組無顯著性差異，未達(dá)到能明顯減少出血量和輸血量的預(yù)期目標(biāo)，引發(fā)以下兩點(diǎn)考慮：一、按照目前廠商提供的TEG參考范圍指導(dǎo)輸血是否合理？國內(nèi)外均有文獻(xiàn)報(bào)道[12-13]對當(dāng)?shù)亟】等巳哼M(jìn)行TEG檢測，各參數(shù)所得的參考區(qū)間與廠家提供的參考范圍有顯著性差異，因此我們依照TEG廠商提供的參考范圍判斷，可能會漏診有凝血障礙的患者；二是對于有出血癥狀的患者是否應(yīng)該提高TEG指導(dǎo)輸血的閾值？本研究結(jié)果提示依照目前TEG各參數(shù)范圍指導(dǎo)輸血，未能明顯減少出血量，凝血功能較術(shù)前也有所降低；考慮若能提高輸血閾值即可更加準(zhǔn)確地判斷出血患者是否存在凝血障礙，更加合理指導(dǎo)輸血并維持穩(wěn)定的止凝血功能。通過本研究中發(fā)現(xiàn)的問題及思考，希望通過進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)研究，使用TEG連續(xù)性監(jiān)測患者圍術(shù)期內(nèi)的止凝血功能的變化情況，總結(jié)出更加合理的輸血閾值及參考范圍，得出更加適用于指導(dǎo)臨床的輸血方案。

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Comparison on effect of two different blood transfusion methods for patients who need massive transfusion in elective surgery.

CHEN Guan-yi,OUYANG Xi-lin,WU Jing-hui,WANG Li-hua.Department of Blood Transfusion, First Affiliated Hospital of PLA General Hospital,Beijing 100037,CHINA

ObjectiveTo study the clinical effect of two transfusion methods,blood transfusion by monitoring patients’coagulation state with thromboelastography(TEG)and the massive transfusion protocol(MTP),in patients with elective surgical procedures.MethodsSeventy-two patients with massive transfusion(＞8 units of red blood cells/24 hours)were divided into two groups：the TEG group(n=34)and MTP group(n=38).Patients'data of routine blood test,coagulation test,total bleeding volume and allogeneic blood transfusion volume before and after operation were compared.ResultsWithin 24 h after operation,patients'hemoglobin concentration(Hb),hematocrit (Hct),platelet count(Plt),fibrinogen(Fib),and prothrombin time(PT)were significantly decreased and prolonged(P＜0.05).The postoperative fibrinogen concentrate of group TEG was higher than that of group MTP.And the postoperative prothrombin time of group TEG was shorter than that of group MTP.The differences were statistically significant (P＜0.05).There was no statistically significant difference in the bleeding volume and allogeneic blood transfusion volume between two groups(P＞0.05).The maximum amplitude(MA)of TEG after massive transfusion was lower than the reference value(P＜0.05).ConclusionThe bleeding volume and allogeneic blood transfusion volume of both groups were similar.The postoperative coagulation function of both groups were weaker but in the normal reference range.Therefore,both of the two methods can maintain the stability of patients'coagulation function and then avoid massive bleeding or blood transfusion.

Massive transfusion;Thromboelastography;Blood transfution management;Blood coagulation function

R457.1

A

1003—6350（2015）21—3173—04

2015-02-01)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.21.1154

陳冠伊。E-mail：yiyi037118@sina.com