1 440份臨床輸血病歷質量分析

楊圓圓，孫錦榮，謝麗娜·伊力，何 萍

(新疆醫科大學第一附屬醫院醫務部，新疆 烏魯木齊 830054)

1 440份臨床輸血病歷質量分析

楊圓圓，孫錦榮，謝麗娜·伊力，何 萍

(新疆醫科大學第一附屬醫院醫務部，新疆 烏魯木齊 830054)

目的分析臨床輸血病歷中存在的問題，為提高輸血病歷質量提供依據。方法隨機抽取我院2013-2014年住院患者輸血病歷1 440份進行年末質量調查分析，內容包括輸血申請、知情同意簽署、輸血前檢查、輸血病程記錄、輸血檢測記錄、輸血后療效評估、輸血不良反應反饋等7條環節。結果①2014年輸血病歷中輸血申請、知情同意簽署、輸血前檢查、輸血病程記錄、輸血監測記錄、輸血后療效評估、輸血不良反應反饋的不合格率相較于2013年均有所降低，但差異均無統計學意義(P＞0.05)。而2014年輸血病歷總不合格率為12.22%，明顯低于2013年的22.36%，差異有統計學意義(P＜0.05）；②非手術科的輸血病歷不合格率占比11.93% (65/545)，明顯低于手術科的20.56%(184/895)，差異有統計學意義(P＜0.05)；③2014年輸血病歷中出現過敏反應、發熱反應、心力衰竭、細菌污染等的不良反應發生率相較于2013年均有所降低，但差異均無統計學意義(P＞0.05)。而2014年輸血病歷總不良反應發生率為3.19%，明顯低于2013年的6.25%，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論對臨床輸血病歷存在的問題應及時做好反饋與整頓工作，實施有效的輸血管理制度，加強醫務人員對安全輸血相關的法律法規的認識，對提高輸血病歷質量、降低不良反應發生率有著積極的促進作用。

輸血病歷；質量分析；問題

輸血是臨床醫療上的一項重要組成部分，在治療方面具有一定的支持性和代償性，對重癥患者急救也具有不可代替的作用[1]。輸血可以有效地補充血量，維持血容量平衡，防止缺氧性休克，但也具有一定的風險性，如若輸血不當可能會引起過敏反應、溶血反應、急性心力衰竭、高血鉀癥等不良反應和并發癥，甚至危及患者生命，進而引發醫療糾紛。因此，在輸血治療過程中認真規范地做好輸血病歷工作，加強輸血管理尤為重要，它可以保證輸血安全，保障患者和醫院雙方的權益。鑒于此，我院對近兩年住院患者的臨床輸血病歷進行回顧性分析，通過了解本院臨床輸血病歷現狀，以求提高輸血病歷質量及規范水平，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取我院2013-2014年住院患者輸血病歷1 440份，其中男性病歷786份，女性病歷654份；年齡18～79歲，平均(44.6±3.3)歲；手術科輸血病歷895份，非手術科輸血病歷545份。2014年男性病歷390份，女性病歷330份；年齡19～76歲，平均(44.9±3.2)歲；手術科輸血病歷442份，非手術科輸血病歷278份。2013年男性病歷396份，女性病歷324份；年齡18～79歲，平均(45.8±3.4)歲；手術科輸血病歷453份，非手術科輸血病歷267份。兩年間輸血患者的一般臨床資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 依據衛生部發布的《病歷書寫基本規范(2010年版)》[2]、《臨床輸血技術規范》[3]、《醫療機構臨床用血管理辦法》(第85號令)[4]以及醫院管理制定的《臨床輸血病歷檢查表》。從我院隨機抽檢輸血病歷1 440份進行質量分析與評估，內容包括：輸血申請、知情同意簽署、輸血前檢查、輸血病程記錄、輸血檢測記錄、輸血后療效評估、輸血不良反應反饋等7條環節。統計所有患者漏項或缺陷檢測的次數并進行相應的統計學分析。

1.3 病歷評價 通過以下標準對輸血病歷中相關環節是否合格進行判定。①輸血申請不合格：輸血申請單未填完整，或申請未得到審核；②知情同意簽署不合格：同意書內容不完整，或未經主治醫生簽字同意，或僅使用一份同意書行不同時期的輸血；③輸血前檢查不合格：未對輸血感染指標(HCV、HIV、抗-TP、梅毒、乙肝標志物等)進行檢測，或未對患者臨床資料、血液質量、臨床輸血指標等進行雙向核對簽字；④輸血病程記錄不合格：未對輸血過程(麻醉與手術護理)記錄或記錄不完整；⑤輸血監測記錄不合格：填寫的輸血監測記錄不完整或監測輸血超過4 h；⑥輸血后療效評估不合格：在輸血2 h后未進行相關的實驗檢查，或未對檢查結果進行評價；⑦輸血不良反應反饋不合格：未對輸血過程中發生的不良反應上報或漏報。其中任意一項環節漏項或不完整均認定為整份輸血病歷不合格。

1.4 統計學方法 應用SPSS15.0統計軟件進行數據分析，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2014年與2013年輸血病歷質量指標不合格情況比較 2014年輸血病歷中輸血申請、知情同意簽署、輸血前檢查、輸血病程記錄、輸血監測記錄、輸血后療效評估、輸血不良反應反饋的不合格率相較于2013年均有所降低，但差異均無統計學意義(P＞0.05)，而2014年輸血病歷總不合格率為12.22%，明顯低于2013年的22.36%，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 2014年與2013年輸血病歷質量指標不合格情況比較[份（%）]

2.2 不同科室輸血病歷不合格情況比較 非手術科的輸血病歷不合格率占比11.93%(65/545)，顯著低于手術科的20.56%(184/895)，差異有統計學意義(χ2=17.648，P＜0.05)。

2.3 2014年與2013年輸血不良反應發生率比較 2014年輸血病歷中出現過敏反應、發熱反應、心力衰竭、細菌污染等的不良反應發生率相較于2013年均有所降低，但差異無統計學意義(P＞0.05)。而2014年輸血病歷總不良反應發生率為3.19%，明顯低于2013年的6.25%，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 2014年與2013年不良反應發生率的對比[份（%）]

3 討論

輸血是臨床醫學上一項重要的急救和治療措施[5]。做好輸血治療工作是保證失血過多或嚴重貧血患者生命安全的必要條件，而輸血病歷作為輸血的前提條件，其規范性、完整性、細節性尤為重要，是保障輸血安全、合理、有效的不可缺少的環節。輸血病歷是患者在住院期間臨床急救或治療過程中對醫院及醫務人員行為的原始文字記錄，具有一定的法律效應，是臨床醫學的重要材料，它可以較為全面地了解醫療機構用血現實狀況，為評價醫療質量提供依據。相關報道顯示[6]，大多數醫療機構過于關注采取血液的質量問題，而對輸血病歷存在的問題重視程度不高。常見的輸血病歷存在的問題有輸血相關記錄填寫不全或不規范、取血時核對后遺忘簽名、輸血病程記錄中缺少療效分析與評價等，該問題的存在并未醫療上的技術問題，卻往往是造成輸血產生不良反應及醫療糾紛的主要原因，因此對臨床輸血病歷中存在的問題進行總結分析，加強護理人員輸血工作的責任心尤為重要。

2014年在我院領導的指導下，加強對住院患者輸血病歷的管理，使得本院2014年輸血病歷質量總體水平得到明顯的提高。通過對比我院近兩年住院患者輸血病歷中相關環節的不合格率，結果發現，2014年輸血病歷中輸血申請、知情同意簽署、輸血前檢查、輸血病程記錄、輸血監測記錄、輸血后療效評估、輸血不良反應反饋的不合格率相較于2013年均有所降低，但差異無統計學意義(P＞0.05)，但2014年輸血病歷總不合格率及不良反應發生率均明顯低于2013年(P＜0.05)，與張楠等[7]和周躍等[8]報道的結果一致，表明加強輸血各環節的管理能有效降低輸血病歷不合格率，同時能減小不良反應發生。究其原因，筆者認為這可能是因為我院加強對輸血病歷管理力度，院科主任對每份病歷的嚴格把關。此外，非手術科的輸血病歷不合格率顯著低于手術科，顯示輸血病歷不合格率與是否為手術科治療有關。對輸血病例不合格原因進行分析，總結有以下幾種原因：(1)輸血病房工作繁忙，醫護人員緊張；(2)醫務人員工作責任心不強，缺少輸血安全方面的相關認知；(3)部分醫護人員法律意識或依法執業理念不強；(4)輸血質控體系管理部門疏于對輸血病歷質量的監督[9]。因此，為了進一步改進安全輸血的質量，避免醫療糾紛，筆者建議：(1)合理調配醫務人員，護士長實行彈性換班制；(2)定期對醫務人員進行安全輸血相關的業務培訓，著重強調重視對輸血病歷記錄的輸血，以提升醫務人員輸血的專業技能與專業知識；(3)定期舉辦法律講座，組織全體醫務人員學習衛生部新出臺的管理規范及法律法規，以增強法律意識，培養法律責任；(4)加強輸血委員會監督考察職責，制定輸血質量監督考核標準，健全醫院、科室、個人三級質控管理體系，落實獎懲制度，以強化輸血病歷內涵質量。此外，做好輸血科相關的宣傳工作必不可少，加強對醫務人員規范用血、科學用血的宣傳力度，遵循“依法管血、依法用血、節約用血”的基本原則[10]。

綜上所述，及時指出臨床輸血病歷存在的問題并作出及時的反饋與整頓，實施有效的輸血管理措施，加強醫務人員對安全輸血相關的法律法規的認識，對提高輸血病歷質量，降低不良反應發生率有著積極的促進作用。

[1]阮鶴瑞,劉曉明,張曉英,等.知情同意書質量分析與改進對策[J].中國病案,2014,15(9)：21-23.

[2]國家衛生部醫政司.病歷書寫基本規范[M].北京：科學出版社, 2010：25-35.

[3]中華人民共和國衛生部.臨床輸血技術規范[J].柳州醫學,2012, 25(1)：26-31.

[4]武俊文.淺析《醫療機構臨床用血管理辦法》[J].中國藥物與臨床, 2014,14(9)：1299-1300.

[5]肖素娟,曾鈺蓮,黃 艷,等.臨床輸血護理規范化管理調查分析[J].內科,2014,1(2)：234-236.

[6]高新強,謝東甫.持續推進血液管理水平促進臨床科學合理用血[J].中華醫學雜志,2014,94(7)：483-484.

[7]張 楠.加強基層醫院輸血科質量管理建設確保臨床輸血安全[J].中國現代藥物應用,2014,1(22)：209-211.

[8]周 躍,張 慧,張靜靜,等.三甲復評前后輸血病歷書寫質量分析[J].臨床輸血與檢驗,2014,16(2)：720-181.

[9]王會英,李 宏.2011年安康市縣級以上醫療機構臨床輸血管理現狀調查[J].現代檢驗醫學雜志,2012,27(4)：94-95.

[10]周 霞,洪 梅,孫麗華,等.我院輸血病程記錄完整性監測持續改進方案探討[J].中華醫院管理雜志,2014,30(1)：45-46.

Quality analysis of 1 440 cases of blood transfusion records.

YANG Yuan-yuan,SUN Jin-rong,Xielina·Yili,HE Ping.Medical Department,the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi 830054,Xinjiang,CHINA

ObjectiveTo analyze the existing problems of clinical blood transfusion records,and provide basis for improving the quality of blood transfusion records.MethodsA total of 1 440 blood transfusion records of patients in our hospital from February 2013 to February 2014 were randomly selected and investigated,involving blood transfusion application,informed consent sign,the examination before blood transfusion,blood transfusion process records,blood transfusion monitoring records,clinical assessment after blood transfusion,adverse reactions feedback of blood transfusion were compared and analyzed in the two groups.Results①The unqualified rates of blood transfusion application,informed consent sign,the examination before blood transfusion,blood transfusion process records, blood transfusion monitoring records,clinical assessment after blood transfusion,adverse reactions feedback in 2014 was lower than those in 2013,but the difference had no statistical significance(P＞0.05).The total unqualified rate of 2014 was 12.22%,significantly lower than 22.36%of 2013(P＜0.05).②The unqualified rate of blood transfusion records of non-operation department accounted for 11.93%(65/545),significantly lower than 20.56%(184/895)of operation department(P＜0.05).③There were adverse reactions of allergy,fever,heart failure,the bacterial contamination in blood transfusion records of 2014,which were less than those of 2013,with no statistically significant difference(P＞0.05).The total incidence of adverse reactions of 2014 was 3.19%,significantly lower than 6.25%of 2013(P＜0.05).ConclusionThe existing problems of clinical blood transfusion medical record should be given timely feedback and rectification work.Implementing effective management system of blood transfusion and strengthening the awareness of safe blood transfusion and related laws and regulations to medical personnel can improve the quality of blood transfusion records,and reduce the incidence of adverse reaction.

Blood transfusion records;Quality analysis;Problems

R457.1

A

1003—6350（2015）21—3176—03

2015-04-20)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.21.1155

楊圓圓。E-mail：408007735@qq.com