超聲監測下行剖宮產術后子宮瘢痕早期妊娠人工清宮術的價值

尹曉燕，王淑玲，高志云，王萬里

(衡水市第四人民醫院超聲醫學科，河北 衡水 053000)

超聲監測下行剖宮產術后子宮瘢痕早期妊娠人工清宮術的價值

尹曉燕，王淑玲，高志云，王萬里

(衡水市第四人民醫院超聲醫學科，河北 衡水 053000)

目的 探討超聲監測在剖宮產術后子宮瘢痕早期妊娠人工清宮術中的應用價值。方法10例經臨床確診的子宮切口瘢痕早期妊娠患者，全部行子宮動脈灌注化療栓塞，并擇期在超聲實時監測下行人工清宮術。結果術中超聲實時觀察引導，10例病例顯示瘢痕處妊娠囊吸出、消失，無大出血及子宮穿孔等并發癥。結論超聲監測下行剖宮產術后子宮瘢痕早期妊娠人工清宮術，可大大提高臨床在以往操作中“盲清”的安全性，進一步降低清宮術后子宮大出血及術中子宮穿孔的可能性，是臨床治療子宮瘢痕早期妊娠清宮術很有效的輔助治療方法。

超聲監測下；子宮瘢痕妊娠；人工清宮術

子宮切口瘢痕妊娠是一種特殊類型的異位妊娠，是指有過剖宮產史的女性在再次妊娠的時候孕囊著床在子宮原瘢痕處。它是剖宮產的遠期并發癥之一，發生率很低[1]，但近年來隨著社會的發展，剖宮產率的不斷上升，該病的發病率也呈不斷上升趨勢[2]，本病早期臨床癥狀不典型，如發生漏誤診，隨著妊娠的進展可導致子宮破裂及出血，或者在清宮中更易出現難以控制的大出血而危及生命[3]。本文回顧性分析近年來本院婦產科收治的10例臨床確診子宮切口瘢痕早期妊娠患者診治資料，探討超聲監測引導下行清宮術的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月至2014年12月我院婦產科收治的10例臨床確診為子宮切口瘢痕妊娠患者，年齡24～38歲，平均34歲，全部患者均有子宮下段剖宮產史1～4年余，停經42～58 d，伴陰道不規則出血數日者7例，另3例無明顯陰道出血癥狀，尿妊娠實驗均呈陽性。10例患者常規行經腹或經陰道婦科超聲檢查，于宮腔下段前峽部子宮瘢痕處可探及明確妊娠囊者8例，其中未見胎芽組織及卵黃囊者3例，顯示胎芽組織無心管搏動者2例，胎芽組織及心管搏動均可探及者2例，1例為雙妊娠囊瘢痕著床，其一可顯示卵黃囊、胎芽及心管搏動，其二未見明顯胎芽組織回聲(圖1)。另2例超聲顯示瘢痕處團狀不均質回聲。根據超聲影像學表現并結合臨床癥狀及尿檢結果，超聲診斷提示：子宮瘢痕妊娠。門診以“子宮切口瘢痕妊娠”收入院，入院查血人絨毛膜促性腺激素(HCG)值增高。

圖1 26歲患者，停經53 d，剖宮產術后2年

1.2 儀器與方法 采用GE Lojiq7型彩色超聲診斷儀，探頭頻率6.0～8.0 MHz，經腹及經陰道婦科常規檢查；對于腹壁較薄者，在行超聲引導下人工清宮術時可使用頻率為6.0～8.0 MHz的高頻淺表探頭。10例患者入院后動態觀察超聲及血HCG情況，超聲顯示妊娠囊周邊滋養血管較豐富、局部肌壁較薄、血HCG值較高，臨床根據其病情，遂采用保守治療方式。首先行雙側子宮動脈栓塞及甲氨蝶呤(MTX)化療，然后再復查血HCG、婦科彩超動態了解病情變化，擇期行超聲引導下人工清宮術。操作時，患者適量充盈膀胱，以超聲經腹探查能顯示瘢痕處妊娠物為宜。腹壁較薄者可不充盈膀胱，應用高頻淺表探頭探查。術中超聲實時引導，術后給予頭孢硫脒、甲硝唑等藥物預防感染，止血劑促宮縮治療，吸出物送檢。

2 結 果

超聲監測下人工清宮術中，超聲實時引導吸管準確到達目標位置，并可見妊娠物吸出、消失，清洗后肉眼可見絨毛及蛻膜樣組織，其中1例檢查見兩個完整絨毛。操作過程中無大出血、子宮穿孔等嚴重并發癥出現。患者無明顯不適，安返病房。術后隨訪患者各生命體征正常，病理回報吸出物為絨毛組織。遠期隨訪，患者血HCG漸將至正常水平；超聲隨訪：術后3～5 d，超聲顯示瘢痕處不均質稍高回聲，考慮為積血及少許蛻膜，其中1例為雙妊娠囊者擇期行超聲引導下二次清宮，吸出少許蛻膜組織，余未做處理。1個月后全部病例超聲僅顯示為瘢痕處回聲欠均勻，變薄的肌壁趨厚(圖2)。

圖2 子宮切口瘢痕處早期雙妊娠囊病例，行人工清宮術后40 d復查，超聲僅顯示為瘢痕處回聲欠均勻，變薄的肌壁趨厚

3 討 論

子宮切口瘢痕妊娠是指妊娠物植于剖宮產術后子宮切口瘢痕處，部分或完全位于子宮腔外，周圍被子宮肌層及纖維瘢痕所包圍，引起局部菲薄、破裂、出血，嚴重時危及患者生命的一種特殊類型的異位妊娠[4]。產科醫生建議應該作為剖宮產遠期并發癥而明確告知施行手術的孕婦[5]。患者在剖宮產后出現子宮瘢痕處妊娠的時間不同，及時、有效的診斷與治療對于挽救患者的生命、保障患者的健康具有十分重要的意義[6]。子宮切口瘢痕妊娠發病機制可能與剖宮產時損傷了子宮峽部的內膜和子宮肌層，術后子宮切口愈合不良、瘢痕寬大有關。其結局有兩種，一種向宮腔內生長，如能維持到晚期妊娠，可能出現前置胎盤，產前、產時大出血，危及母兒生命；一種向宮腔外生長，妊娠早期子宮自發破裂出血或臨床未能正確判斷胎囊著床位置，在行人工負壓吸引術時子宮穿孔引起大出血，危機患者生命。尤其是外生型瘢痕妊娠，妊娠囊深深種植在剖宮產切口瘢痕部位，向子宮肌層生長，在早期即可導致子宮破裂或大出血，并且多變，即便真的明確，治療也相對棘手。

我院婦科臨床針對于陰道出血少、妊娠部位肌壁漿膜層完整，厚度>1.5 mm，局部滋養血管較豐富的病例，采用雙側子宮動脈栓塞及MTX化療，再擇期行人工清宮術。超聲監測下的人工清宮術可實時顯示吸管回聲，并引導吸管準確到達目標位置，指導臨床適時終止操作，很大程度上避免了大出血、子宮穿孔等嚴重并發癥的發生，大大降低了臨床“盲清”的風險性，是臨床保守診治子宮切口瘢痕處早期妊娠人工清宮術很可靠、實用的輔助方法。值得一提的是，超聲監測過程中，對于腹壁較薄的患者可采用高頻探頭探查，調節適當的深度，能更清晰顯示瘢痕妊娠部位滋養血供及肌壁薄厚等情況。

[1]丁 霞,石 鋼,楊太珠.剖宮產后切口妊娠的臨床診治分析[J].實用婦產科雜志,2006,22(5):306-308.

[2]Camille M,Jan ED.Caesarean scar ectopic pregnancy:Asingle centre case series[J].Aust NZ J Obstet Gyn,2009,49:451-455.

[3]段麗芬,徐 虹,何 萍,等.經陰道彩色多普勒超聲在剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治的應用[J].中國臨床醫學影像雜志,2014,25 (4):260-262.

[4]鮑俊翠,楊 瑞.剖宮產術后子宮切口瘢痕妊娠130例臨床診治分析[J].當代醫學,2013,19(23):120-121.

[5]金社紅,解左平.三維超聲診斷剖宮產后子宮切口瘢痕處妊娠的臨床價值[J].浙江創傷外科,2012,17(1):120-121.

[6]鄭玉榮,陳美如.剖宮產后子宮瘢痕處妊娠的臨床診治探討[J].當代醫學,2011,17(35):115-116.

R714.42+2

B

1003—6350（2015）18—2766—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.18.1007

2015-01-21)

尹曉燕。E-mail：yinxiaoyan1699@163.com