曲美他嗪治療慢性充血性心力衰竭60例療效觀察

戢良銀，李春慧，呂文杰，陸正書

(攀枝花市攀鋼集團總醫院急診科1、心血管內科2，四川 攀枝花 617023)

曲美他嗪治療慢性充血性心力衰竭60例療效觀察

戢良銀1，李春慧2，呂文杰1，陸正書1

(攀枝花市攀鋼集團總醫院急診科1、心血管內科2，四川 攀枝花 617023)

目的 觀察曲美他嗪治療慢性充血性心力衰竭(CHF)患者的臨床療效。方法選取2012年5月至2013年5月在我院就診的CHF患者120例，按隨機數表法分為觀察組和對照組各60例。兩組患者入院后均接受血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)、洋地黃、利尿劑、β受體阻滯劑等常規治療，觀察組在常規治療基礎上加用曲美他嗪，隨訪6個月后觀察兩組患者的治療效果、心功能、6min步行試驗(6 mWT)等指標。結果經過6個月的治療，觀察組治療總有效率、顯效率均明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；治療后，觀察組左心室射血分數(LVEF)較對照組明顯升高，心臟指數、6 mWT明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；觀察者治療后左心室舒張末期容積(LVDD)及左心室收縮末期容積(LVDS)均縮小，較對照組明顯改善，血漿腦鈉肽前體(PNT-proBNP)水平低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論在常規抗心衰治療基礎上使用曲美他嗪，可明顯改善慢性充血性心力衰竭患者的左室功能，改善預后，提高生活質量。

曲美他嗪；慢性充血性心力衰竭；左室功能；療效

慢性充血性心力衰竭(CHF)是一種臨床常見的致死率與致殘率極高的臨床綜合征，是由多種病因(如心肌梗死、容量負荷、炎癥等)引起心肌損害，進而誘發心肌結構和功能的改變，以左室功能障礙、神經系統激活、外周血分布異常為主要臨床特征[1]。臨床中，提高心肌能量是改善心衰的關鍵。曲美他嗪是心衰治中常用的藥物之一，其可維持細胞正常能量代謝，并且不引起全身血流動力學的改變[2]。本研究對60例CHF患者采取常規治療聯合曲美他嗪的治療方案，通過觀察治療有效率、左心室射血分數(LVEF)、左心室收縮末期容積(LVDS)、左心室舒張末期容積(LVDD)以及心臟指數(Cardiac index，CI)、血漿腦鈉肽前體(NT-proBNP)的變化，全面探討曲美他嗪對CHF患者心肌能量代謝以及生存質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年5月至2013年5月我院收治的120例CHF患者，入院完善心臟彩超、心電圖、胸片等檢查。入組標準：符合世界衛生組織發布的關于CHF的臨床診斷標準；紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級在Ⅱ～Ⅳ級[2]；LVEF≤40%；均經過本院倫理委員會批準，患者均知情同意并簽署知情同意書。排除標準：心肺復蘇術后、急性心肌梗塞患者；病竇綜合征或Ⅱ度以上房室傳導阻滯未行起搏器安裝者；體質極度虛弱者；嚴重的肝、腎功能不全及不能積極配合試驗和隨訪的患者。按隨機數表法將其分為觀察組和對照組各60例。觀察組中男性34例，女性26例；年齡61～82歲，平均(68.7±5.8)歲；病程5～17年，平均(10.7±6.4)年。對照組中男性32例，女性28例；年齡60～81歲，平均(67.8±4.9)歲；病程5～18年，平均(11.1±5.8)年。兩組患者在性別比、年齡、病程等方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組入院后給予常規治療，如血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)、洋地黃、利尿劑、β受體阻滯劑等藥物治療。觀察組入院后給予同樣的常規治療，另外，加用曲美他嗪(商品名為澤維爾，北京萬生藥業有限責任公司，批號20130723，規格20 mg/片)，每日早、中、晚餐后口服，20 mg/次，持續治療6個月。

1.3 觀察指標 分別在治療前、治療后6個月檢查患者的心臟彩色超聲，記錄LVEF、LVDD、LVDS水平值；計算患者心臟指數；血漿NT-proBNP水平；6min步行試驗(6 mWT)。

1.4 療效評判標準 按NYHA心功能分級進行判定：顯效，患者心功能改善2級及以上者；有效，患者心功能級別改善滿1級者；無效，患者心功能級別改善不足1級者，心功能無變化或惡化者。治療總有效率=顯效率+有效率[3]。

1.5 統計學方法 應用SPSS14.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準設定0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的治療效果比較 觀察組治療總有效率和顯效率均明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的治療效果比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的心功能和心室重構指標比較 兩組患者治療前的LVEF、LVDD、LVDS值比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后觀察組LVEF、LVDD、LVDS值改善均比對照組明顯，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組慢性充血性心力衰竭患者治療前后LVEF、LVDS、LVDD值比較(±s)

表2 兩組慢性充血性心力衰竭患者治療前后LVEF、LVDS、LVDD值比較(±s)

組別LVEF(%) LVDD(mm) LVDS(mm)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組(n=60)對照組(n=60)t值P值37.1±2.537.2±2.80.641.24154.1±6.149.1±6.33.510.02853.1±0.252.3±0.20.881.10244.5±0.348.8±0.23.320.03341.4±1.941.5±2.20.351.52433.5±2.338.6±2.22.980.041

2.3 治療前后CI、NT-proBNP及6 mWT水平比較 治療前兩組患者的CI、NT-proBNP及6 mWT值比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后，觀察組CI、6 mWT值均明顯高于對照組，而NT-proBNP值明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。兩組治療后CI、NT-proBNP、6 mWT值均比治療前明顯改善，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表4 兩組患者治療前后的CI、NT-proBNP、6 mWT比較(±s)

表4 兩組患者治療前后的CI、NT-proBNP、6 mWT比較(±s)

注：與對照組治療前比較，aP＞0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05。

組別觀察組(n=60)6 mWT(m)327±29a553±19b1.970.036325±28431±182.250.022時間治療前治療后t值P值對照組(n=60)治療前治療后t值P值CI[L/(min·bm2)]3.15±0.21a4.1±0.32b2.780.0323.12±0.243.7±0.213.120.028 CI[L/(min·bm2)]3.15±0.21a4.1±0.32b2.780.0323.12±0.243.7±0.213.120.028 CI[L/(min·bm2)]3.15±0.21a4.1±0.32b2.780.0323.12±0.243.7±0.213.120.028 NT-proBNP(ng/L)1256±48a780±55b1.890.0261268±50884±612.770.019

3 討論

CHF致死、致殘已成為全球性問題，目前傳統治療主要針對心臟的血流動力學異常，采用強心、利尿、擴血管、抑制心肌重構等方案。在心衰發生過程中，心肌細胞能量耗竭也是臨床治療中突出的需要解決的問題。慢性心衰患者心肌長期處于缺氧或低氧狀態，低氧情況下機體糖酵解及脂肪代謝增強，對心肌細胞來說，葡萄糖作為首選能量來源，而脂肪酸作為心肌能量的次選者，和葡萄糖相比，脂肪酸產生等量三磷腺苷(ATP)需要多消耗10%的氧，機體糖酵解及脂肪代謝產物可導致細胞內環境紊亂，繼而影響心肌細胞的結構、功能，導致心臟重構。國內學者發現[4]，曲美他嗪可通過增加葡萄糖與乳酸的利用率，改善心肌能量代謝，使心肌耗氧降低16%～26%，并且可增加冠脈血流量，從而改善心肌能量代謝[5]。另一研究證明，曲美他嗪能夠在低血流量的狀態下，使葡萄糖氧化增加，從而釋放更多的能量供心肌使用，從而提高心肌的收縮功能[6]。余浩等[7]研究表明，曲美他嗪對心肌細胞的保護機制，除加強心肌葡萄糖代謝、氧化外，還保證鈉鉀泵的正常轉運，減輕細胞內鈣和鈉的堆積，減少細胞內氫離子的濃度，從而減輕細胞內酸中毒，抑制氧自由基的形成；同時，曲美他嗪能抑制游離脂肪酸/葡萄糖氧化的供能平衡，使得ATP的高效產生，保護慢性缺氧時的線粒體功能和能量代謝，進而維持心肌細胞的功能[8]；此外，曲美他嗪還可利用無氧代謝中產生的游離脂肪酸合成磷酯，用于心肌細胞膜的構建，修復心肌細胞，使心肌細胞凋亡減少。一項大規模的Meta分析顯示，聯合曲美他嗪治療慢性心力衰竭可以使患者左室射血分數提升、心功能改善、延緩心臟左室重構進程[9]，可使血清BNP水平降低、患者的總運動時間延長及心源性住院率降低[10]。這些研究均表明了曲美他嗪可通過優化心肌能量代謝，減輕低氧狀態下代謝產物對心肌的損傷，降低心肌耗氧量及增加冠脈供氧，繼而使慢性心衰患者獲益。

本組研究是在常規治療基礎上運用曲美他嗪來治療CHF，并且設立單純常規治療為對照組，通過觀察兩組治療前后心功能、心室重構指標、NT-proBNP變化以及CI、6 mWT水平等來全面分析曲美他嗪對CHF患者的影響。其中，NT-proBNP是反映心力衰竭的重要生化指標，可用來判斷心力衰竭的嚴重程度，臨床上可作為判斷心力衰竭患者遠期預后和進行危險度分層的重要標志物[11-12]；CI是以單位體表面積(m2)計算心輸出量，由心臟泵出的血容量(L/min)除以體表面積(m2)得出的數值，進而可以將體型大小不一的患者進行直接比較，對心功能的評估更為客觀；6 mWT是用來評估心衰患者生存質量高低的直接指標。本次研究結果顯示，治療6個月后，觀察組的治療總有效率、顯效率均明顯高于對照組(P＜0.05)，反應了曲美他嗪能夠促進常規治療效果的提高；對照組進行6個月的基礎治療后，患者的臨床癥狀得到明顯改善，LVEF明顯較入院時高(P＜0.05)，而LVDD與LVDS值均低于入院時，和入院時比較差異有統計學意義(P＜0.05)，表明基礎治療可以逆轉心室重構，增加心臟收縮力，提高LVEF；觀察組采用常規治療聯合曲美他嗪治療6個月后，LVEF較對照組高(P＜0.05)，LVDD、LVDS較對照組縮小更明顯(P＜0.05)，表明加用曲美他嗪可進一步逆轉心室重構，增加心臟收縮力；在CI、NT-proBNP指標方面，觀察組治療后的CI比對照組明顯提高(P＜0.05)，NT-proBNP水平明顯低于對照組(P＜0.05)，這反應了曲美他嗪治療CHF，遠期預后更為顯著；此外，治療后觀察組6 mWT顯著高于對照組(P＜0.05)，說明應用曲美他嗪能有效改善患者運動耐量，增大6 mWT數值，提高了心衰患者的生活質量。

綜上所述，曲美他嗪可以使心臟能量代謝合理化，減輕細胞內酸中毒、鈣超載，減輕心肌細胞內酸中毒，抑制氧自由基的形成，維持心肌細胞的功能，減少心肌細胞凋亡，最終改善心肌收縮功能，從而發揮器官保護功能。在標準抗心衰用藥基礎上加用曲美他嗪治療慢性充血性心力衰竭患者安全有效，可提高患者運動耐量，改善生活質量，并且符合循證醫學的要求。因此，曲美他嗪在現代治療CHF患者中起到重要的補充和改善作用，有較重要臨床應用前景，值得在臨床推廣長期應用。

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Clinical efficacy of trimetazidine in the treatment of60 patients with chronic congestive heart failure.

JI Liang-yin1,LI Chun-hui2,LV Wen-jie1,LU Zheng-shu1.Emergency Department1,Cardiovascular-internal-medicine Department2,General Hospital of Panzhihua Iron and Steel Group,Panzhihua617023,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo observe the clinical efficacy of trimetazidine for treating patients with chronic congestive heart failure(CHF).MethodsA total of120 patients with CHF treated in our hospital from May2012 to May2013 were divided into the observation group(n=60)and the control group(n=60)according to random number table.The two groups of patients all accepted conventional treatment with angiotensin converting enzyme inhibitors(ACEI),digitalis,diuretics,beta-blockers.The observation group was additionally treated with trimetazidine.After a follow-up of6 months,the clinical efficacy,heart function,indexes of6min walk test(6 mWT)were observed.ResultsAfter six months of treatment,the total effective rate,the marked effective rate in the observation group were significantly higher than those in the control group(P＜0.05).After treatment,left ventricular ejection fraction (LVEF),cardiac index,6 mWT in the observation group were significantly higher than those in the control group(P＜0.05);the left ventricular end-diastolic dimension(LVDd)and left ventricular end-systolic dimension(LVDs)were significantly narrower;the level of plasma brain natriuretic peptide precursor(PNT-proBNP)was significantly lower(P＜0.05).ConclusionApplying trimetazidine on the basis of conventional heart failure treatment can significantly improve left ventricular function in patients with CHF,and it can also improve prognosis and quality of life.

Trimetazidine;Coronary heart disease(CHF);Left ventricular function;Curative efficacy

R541.6+1

A

1003—6350（2015）16—2367—03

2015-01-22)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.16.0854

戢良銀。E-mail：doctor20140100@163.com