MRI及DWI在子宮內膜癌術前分期中的診斷價值

廖秋玲，董巨浪，朱新進，汪康寧，梁堅豪，歐陽芬，林子惟，趙繼泉

（1.廣東醫學院，廣東 湛江 524001；2.佛山市第二人民醫院婦產科，廣東 佛山 528000；3.佛山市第二人民醫院醫學影像中心，廣東 佛山 528000）

MRI及DWI在子宮內膜癌術前分期中的診斷價值

廖秋玲1，董巨浪2，朱新進3，汪康寧1，梁堅豪3，歐陽芬1，林子惟1，趙繼泉3

（1.廣東醫學院，廣東 湛江 524001；2.佛山市第二人民醫院婦產科，廣東 佛山 528000；3.佛山市第二人民醫院醫學影像中心，廣東 佛山 528000）

目的 評價磁共振擴散加權成像(DWI)聯合磁共振成像(MRI)常規檢查對子宮內膜癌術前分期診斷價值。方法回顧性分析38例經病理證實的子宮內膜癌患者MRI及DWI資料，觀察腫瘤的信號特點，侵犯的范圍，測量其不同分期ADC值，判斷其肌層浸潤深度、范圍，并與病理結果進行對照分析。結果子宮內膜癌T1WI多呈等信號，T2WI呈高信號，而DWI呈明顯高信號；子宮內膜癌ADC平均值為(0.832±0.081)×10-3mm2/s，隨著分期增加而逐漸降低，不同分期間差異有統計學意義(P＜0.01)；MRI及DWI聯合MRI判斷病理分期準確率分別為84.21%和89.47%，差異無統計學意義(P＞0.05)；MRI及DWI聯合MRI判斷肌層浸潤深度的準確率分別為84.21%和94.74%，差異無統計學意義(P＞0.05)。結論DWI聯合MRI對子宮內膜癌術前的診斷、腫瘤的分期判斷有較高的價值，為子宮內膜癌治療方式的選擇及預后評估提供重要依據。

磁共振擴散加權成像；磁共振成像；子宮內膜癌；腫瘤分期

子宮內膜癌為常見女性生殖系統惡性腫瘤，是僅次于宮頸癌的第二大危害女性生殖健康的惡性腫瘤，絕經后女性發病率較高，其治療效果與腫瘤術前分期、診斷等密切相關[1]。磁共振擴散加權成像(DWI)是目前唯一非侵入性檢測活體組織中水分子擴散運動的無創性成像方法，能夠較好的顯示病變部位、范圍、肌層浸潤深度等[2]；磁共振成像(MRI)具有多方位成像，軟組織對比度好，可清晰呈現腫瘤侵犯范圍、淋巴結轉移等特點[3]。為探討DWI聯合MRI在子宮內膜癌術前診斷分期中的應用價值，本研究回顧性分析了38例子宮內膜癌患者術前MRI及DWI資料，以期為提高子宮內膜癌術前分期診斷準確性提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2014年6月佛山市第二人民醫院婦科收治的38例經病理證實的子宮內膜癌患者，均為女性，年齡32～84歲，平均(58.1±12.3)歲；已絕經32例，未絕經6例。患者主要有陰道不規則流血、陰道血性分泌物、月經紊亂、月經量增多等現象，于術前1周行MRI、DWI檢查。按2009年國際婦產科聯盟(FIGO)病理分期標準分期為：Ⅰa20例，Ⅰb11例，Ⅱ3例，Ⅲ3例，Ⅳ1例。

1.2 檢查方法 本科有GE公司1.5 TMRI，行盆腔檢查前囑患者禁食5～6 h，讓患者不要過多飲水且要保持膀胱有適當充盈。患者仰臥位，頭先進，輕輕呼吸，雙手舉過頭。以恥骨聯合向上掃描，自恥骨聯合起始至髂骨上棘。常規MRI包括常規序列(軸位T1WI、T2WI壓脂，T2WI壓脂矢狀位)、增強(T1WI軸位、矢狀位、冠狀位)。成像序例及參數軸位FSPGRT1WI(TR190 ms，TE4.2 ms)，FRFSET2WI壓脂(TR6667 ms，TE92 ms)，矢狀位FRFSET2WI壓脂(TR6000 ms，TE85.3 ms)及冠狀位FSPGRTlWI (TR105 ms，TE4.2 ms)。層厚5mm，層間距1mm，視野34cm×28cm，矩陣320×224。釓噴酸葡胺(GD-DTPA)注射液0.2ml/kg靜脈注射后行MRI增強掃描。橫軸位DWI，TR1300 ms，TE70.4 ms，NEX4，層厚5mm，間隔1mm，b=300及600 s/mm2ADC值測量應用AW4.5工作站Functool軟件重建出ADC圖，選擇腫瘤實質部分為感興趣區，每個感興趣區20～30個體素，計算平均ADC值。

1.3 診斷標準 MRI檢查結果由兩名具有豐富婦科腫瘤影像學經驗的高年資醫師一起結合FIGO2009子宮內膜癌的病理分期[4]標準完成雙盲法閱片，側重看子宮內膜厚度、內膜肌層浸潤情況、宮頸是否累及、淋巴結是否轉移、陰道及臟器侵犯情況等。FIGO2009分期如下：Ⅰ期指限于宮體的腫瘤，Ⅰa期：腫瘤浸潤深度肌層＜1/2；Ⅰb期：腫瘤浸潤深度肌層≥1/2；Ⅱ期腫瘤侵及子宮頸但未超越子宮；Ⅲ期為腫瘤局部和(或)區域轉移；Ⅳ期為腫瘤累及膀胱或直腸黏膜或遠處轉移。

1.4 統計學方法 應用SPSS15.0軟件包進行統計分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，多組間計量資料比較采用方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義，

2 結 果

2.1 MRI表現 Ⅰa期20例，其中子宮體積不大5例，體積增大15例，病灶局限于內膜或侵犯淺肌層，其中子宮內膜受累者4例，表現為內膜稍增厚，可見局灶性、彌漫性異常信號，T1WI呈等信號，T2WI呈高信號，增強后強化程度低于肌層；腫瘤侵犯淺肌層者(＜1/2)有16例，結合帶部分中斷、顯示模糊(圖1、圖2)。Ⅰb期11例，宮內膜明顯增厚，見菜花樣不規則狀向腔內突起，增強后結合帶中斷、模糊，腫瘤組織浸潤大于1/2(圖3)。Ⅱ期4例，其中1例間質受累，子宮體積增大，宮腔增大，宮內膜顯著不規則增厚，彌漫型或局限型部分呈結節狀向腔內突出，T1WI呈等信號，T2WI呈高信號，結合帶中斷、欠光整，向下侵及宮頸，宮頸明顯增大(圖4)，Gd-DTPA增強掃描發現宮頸黏膜欠連續，宮頸基質部分中斷。Ⅲ期2例，除以上表現外，右側附件受累，伴宮腔積血，腹主動脈旁淋巴結轉移(圖5)。Ⅳ期1例，網膜、腸系膜、明顯增厚，呈糕餅狀改變，相應腸管僵硬(圖6)。

2.2 DWI表現 38例子宮內膜癌在DWI上均呈明顯高信號，其ADC平均值為(0.832±0.081)×10-3mm2/s。將38例子宮內膜癌分為Ⅰa期(20例)、Ⅰb期(11例)、Ⅱ期及以上分期(7例)三組，測量其 ADC值分別為(0.997±0.046)×10-3mm2/s、(0.857±0.086)×10-3mm2/s、(0.741±0.061)×10-3mm2/s。采用方差分析對三組ADC值進行比較差異有統計學意義(F=16.079，P＜0.01)，采用LSD檢驗對三組之間進行兩兩比較，其中Ⅰa期與Ⅰb期組ADC值差異無統計學意義(P=0.090)，Ⅱ期及以上分期組與Ⅰa期、Ⅰb期組ADC值差異均有統計學意義(P=0.000、P=0.000)。

圖1 Ⅰa期T2WI壓脂像示宮內膜彌漫性增厚（箭頭），宮腔擴張，結合帶變薄、中斷，腫瘤侵犯淺肌層；圖2 與圖1同一層面的DWI示病灶呈明顯高信號（箭頭）；圖3 Ⅰb期T2WI壓脂像示宮腔擴大，宮腔內稍高信號影，病灶浸潤深肌層（箭頭）但未達漿膜層；圖4 Ⅱ期T2WI壓脂像宮腔內不規則信號影，病灶累及宮頸后壁（箭頭），并浸潤深肌層；圖5 Ⅲ期T2WI像示宮腔內見液液平面，可見多個壁結節向腔內突出（長箭頭），部分壁結節累及全肌層，右側附件明顯增大（短箭頭），信號混雜；圖6 Ⅳ期T2WI壓脂像示子宮內膜不規則增厚延伸至宮頸管（長箭頭），宮體及宮頸結合帶消失，但未累及深肌層，網膜及腸系膜呈糕餅狀改變（短箭頭），子宮直腸陷窩及盆腔見積液影。

2.3 病理組織學及病理分期結果 38例子宮內膜癌中，34例為子宮內膜樣腺癌，占89.47%，1例腺鱗癌，1例漿液乳頭狀腺癌，其中2例為癌肉瘤雙向腫瘤；病灶呈局限型的32例，位于宮底部20例，宮后壁11例，宮前壁1例，彌漫型6例，其中有14例合并子宮肌瘤，6例宮頸納氏囊腫，5例宮腔積液，5例宮腔積血，脈管癌栓1例，8例腹水陽性，淋巴結轉移4例，其中2例盆腔及腹主動脈旁淋巴結轉移。在38例子宮內膜癌中，MRI正確判斷分期32例，分期準確率為84.21%，而DWI聯合MRI正確判斷分期34例，分期準確率為89.47%，兩種檢查方法在判斷子宮內膜癌分期準確率方面比較差異無統計學意義(χ2=0.461，P=0.497)，見表1。病理證實的38例子宮內膜癌中，MRI判斷肌層浸潤深度的準確率為84.21%，DWI聯合MRI判斷深肌層浸潤深度的準確率為94.74%，兩種檢查方法判斷肌層侵潤深度準確率比較差異無統計學意義(χ2=2.235，P=0.135)，見表2。

表1 子宮內膜癌MRI常規、DWI聯合MRI術前分期與病理分期結果比較(n)

表2 MRI、DWI聯合MRI與病理診斷肌層浸潤情況(例)

3 討 論

子宮內膜癌是一種子宮膜上皮性惡性腫瘤，發病率約占女性生殖器惡性腫瘤的50%，并呈遞增趨勢，且生存率較低[5]。有研究表明，術前診斷與分期是影響子宮內膜癌治療方案選擇及預后評估的主要因素[6]。因此，子宮內膜癌早期正確診斷與分期對患者治療方案的選擇及預后評估提供非常重要的依據。

DWI在臨床上的應用已相對比較成熟，在評價腫瘤分期等方面有非常高的可信度[7]。DWI是觀察體內水分子擴散運動情況的一種成像方法，其ADC值作為DWI的定量參數可有效反映水分子擴散能力，對明確和區分病變的組織類型和組織特征具有非常重要的意義[2]。本研究顯示子宮內膜癌ADC平均值為(0.832±0.081)×10-3mm2/s，低于正常子宮內膜的ADC值[(1.44±0.10)×10-3mm2/s]，同時，對于擴散圖像信號強度相仿的子宮內膜癌病灶與正常子宮內膜組織，ADC值可對它們進行鑒別[8]，相對正常子宮內膜組織，ADC值在子宮內膜癌中是降低的，可能與子宮內膜癌為惡性腫瘤，細胞增殖快且細胞間隙小，致使水分子自由運動明顯受限有關。同時，雖然不同腫瘤分期的ADC值存在交叉重疊，但ADC值隨著子宮內膜癌病理分期增加而不斷降低，差異有統計學意義(P＜0.01)，這與相關文獻報道一致[8-9]。

本研究結果顯示，DWI聯合MRI正確判斷子宮內膜癌分期34例，誤判4例，分期準確率為89.47%，可能是由于患者年齡大、內膜及結合帶薄、肌層結構不清，MRI將淺、深肌層侵犯誤判高估、低估各1例，1例Ⅱ期因宮腔增大，合并宮腔出血及多發肌瘤而高估為Ⅲ期，1例Ⅲ期，因有腹主動脈旁淋巴結受累，根據其大小(直徑大于10mm)未計算在內，從而低估。Ⅳ期患者，MRI能清晰顯示腫瘤對周圍結構的侵犯及遠處淋巴結轉移情況，因而能正確診斷和準確分期。

相關研究表明，DWI更有利于子宮內膜癌病灶的顯示，對于局限于內膜的病灶更具有特殊的診斷價值，同時還能彌補常規MRI檢查的不足，提高腫瘤術前診斷分期的準確率[10]，但DWI不足之處為組織結構分辨較差，因此，需結合MRI提高腫瘤術前診斷與分期準確性[11]。MRI圖像上的結合帶是判斷腫瘤是否侵犯子宮肌層及其深度的影像學解剖標志，MRI可通過結合帶是否中斷來評估腫瘤的浸潤深度。MRI和DWI聯合MRI判斷肌層浸潤深度的準確率分別為84.21%和94.74%，DWI聯合MRI可提高判斷肌層浸潤深度的準確率，與相關文獻報道一致[12]。與病理結果相比較出現低估的原因，可能與絕經后婦女內膜薄、結合帶欠清、子宮肌層信號不均勻等有關，因此，在判斷肌層浸潤深度方面，需結合MRI動態增強掃描后粘膜下的強化帶是否完整、DWI信號高低以及ADC值大小等綜合評估。

總之，DWI聯合MRI常規檢查在觀察子宮內膜癌的大小、肌層浸潤深度、侵犯的范圍、淋巴結轉移情況、腫瘤術前分期具有較高的準確率，可為腫瘤患者治療方式的選擇及腫瘤預后評估提供重要依據。

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Evaluation of magnetic resonance imaging and diffusion weighted imaging in preoperative staging of endometrial carcinoma.

LIAO Qiu-ling1,DONG Ju-lang2,ZHU Xin-jin3,WANG Kang-ning1,LIANG Jian-hao3, OUYANG Fen1,LIN Zi-wei1,ZHAO Ji-quan3.1.Guangdong Medical College,Zhanjiang524001,Guangdong,CHINA;2.Department of Obstetrics and Gynecology,the Second People's Hospital of Foshan,Foshan528000,Guangdong, CHINA;3.Medical Imaging Center,the Second People's Hospital of Foshan City,Foshan528000,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo evaluate the diffusion weighted imaging(DWI)and conventional magnetic resonance imaging(MRI)in preoperative staging and diagnosis of endometrial carcinoma.MethodsThe MRI and DWI data of38 cases with pathologically confirmed endometrial carcinoma cancer were retrospectively analyzed.Tumor of signal characteristics and invasion range were observed,and different staging of ADC value were measured.Invasive depth and extent were evaluated and compared with pathological findings.ResultsEndometrial carcinoma was usually isointensity on T1WI,hyperintensity on T2WI and DWI.The average ADC value of endometrial carcinoma was (0.832±0.081)×10-3mm2/s,which decreased gradually with the increasing.The differences in ADC value of different stages were statistically different(P＜0.01).The accuracy of conventional MRI and DWI combined conventional MRI was84.21%and89.47%in assessing pathological staging,with no statistically significant difference(P＞0.05).The ac-curacy of conventional MRI and DWI combined conventional MRI was84.21%and94.74%in assessing deep myometrial invasion,with no statistically significant difference(P＞0.05).ConclusionDWI combined MRI has a higher value in assessing preoperative staging and diagnosis of endometrial carcinoma,providing an important basis for the selection of treatment method and prognosis of endometrial carcinoma.

Diffusion weighted imaging(DWI);Magnetic resonance imaging(MRI);Endometrial carcinoma;Neoplasms staging

R737.33

A

1003—6350（2015）16—2390—04

2015-01-27)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.16.0862

趙繼泉。E-mail：fstomz@163.com