社區家庭健康支持系統對社區糖尿病患者病情控制的影響

楊堂河，徐軍妮，繆梓超，梁倩雯，周 萍

(1.深圳市福田區人民醫院社康管理辦公室，廣東 深圳 518000；2.香港大學深圳醫院全科，廣東 深圳 518000)

·社區全科醫療·

社區家庭健康支持系統對社區糖尿病患者病情控制的影響

楊堂河1，徐軍妮1，繆梓超1，梁倩雯1，周 萍2

(1.深圳市福田區人民醫院社康管理辦公室，廣東 深圳 518000；2.香港大學深圳醫院全科，廣東 深圳 518000)

目的 探討社區家庭健康支持系統對社區糖尿病患者病情控制的影響。方法以我院所在地福田區的翠海社區糖尿病患者(觀察組，n=92)和碧海云天社區的糖尿病患者(對照組，n=81)為研究對象，對照組予規范化管理的模式，觀察組在此基礎上加強對患者家庭成員的糖尿病預防保健知識健康教育，比較兩組患者和家屬的糖尿病健康知識知曉率、患者血糖及糖化血紅蛋白控制情況。結果干預1年后，觀察組患者及家屬糖尿病健康知識知曉率為86.96%、83.70%，患者血糖達標率為53.35%，均明顯高于對照組的74.07%、70.37%、37.04%，差異均有統計學意義(P＜0.05)；觀察組患者空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白水平均明顯低于對照組，總體生活質量評分明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論社區家庭健康支持系統可明顯提高患者及患者家屬對糖尿病健康知識的知曉率，進而提高糖尿病患者血糖達標率、更加有效的控制血糖在理想范圍，減少并發癥的發生，改善患者生活質量。

社區家庭健康支持；糖尿病；干預

近年來，隨著我國人民生活水平的提高、生活方式的改變和人口老齡化社會進程的加速，糖尿病患病率不斷增加，研究顯示我國糖尿病患者總數高達9240萬[1]，已成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后危害人民健康的重要公共衛生問題。我市35歲以上居民的糖尿病患病率達到7.3%，因而我市的糖尿病防治也面臨著嚴峻的挑戰，而糖尿病確診后的維持治療和健康管理工作主要是在社區由社區衛生服務工作者承擔，因此社區衛生工作人員需要針對這些特點開展新型的健康管理模式。近年來，家庭成員在糖尿病等慢性病患者疾病的控制和管理中的作用被逐漸認識，家庭成員的支持和配合在慢性病患者不良生活方式和行為的轉變中也具有重要意義[2]。我們研究發現采用患者家庭成員參與的家庭健康支持系統，對社區糖尿病患者病情控制有較好的積極的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年7月到2013年7月到我院的翠海社康中心和碧海云天社康中心就診且與我社康中心全科醫生簽訂了家庭醫生服務協議的屬于規范化管理的糖尿病患者為研究對象，所謂規范化管理是指醫師與患者每年最少4次面對面的健康教育和指導。與我社康中心全科醫生簽訂了家庭醫生服務協議的患者的依從性相對較好，其中翠海社區共選定規范化管理的糖尿病患者92例，納入觀察組，其中男性54例，女性38例，年齡平均(65.9±12.4)歲，糖尿病病程平均(9.6±5.3)年，胰島素治療58例，口服降糖藥治療34例；碧海云天社區健康服務中心選定規范化管理的糖尿病患者約81例納入對照組，其中男性48例，女性33例，年齡平均(66.8±13.2)歲，糖尿病病程平均(9.9±6.1)年，胰島素治療50例，口服降糖藥治療31例。納入標準：①符合WHO于1999年公布的2型糖尿病診斷標準；②患者病情穩定，具有接受家庭健康教育的條件；③家屬年齡＞18歲，是與患者一起生活的配偶、子女或其他親屬。排除合并嚴重臟器衰竭、有精神疾病病史不能交流合作者。兩組患者在年齡、性別、病程、病情程度、家庭類型(單親家庭、核心家庭、主干家庭、聯合家庭等)等一般資料方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 對照組按照以往規范化管理的要求為患者建立糖尿病專案并進行必要的門診診療服務、周期性體檢服務、健康教育和隨訪，健康教育內容主要包括：糖尿病基本知識、糖尿病飲食控制、運動療法、足部護理、降糖藥物使用方法。觀察組除按照以往的規范化管理模式為患者建立糖尿病專案并進行必要的門診診療、健康教育和隨訪外，鼓勵糖尿病患者家庭成員參與患者的糖尿病管理，積極發揮患者家庭成員的能動性，應用家庭健康支持系統幫助患者控制疾病，減少并發癥的發生。增加對患者家庭成員的健康知識教育，指導糖尿病患者家庭成員如何對糖尿病患者進行家庭照顧，特別是針對糖尿病患者可能存在的治愈疾病的失望心理和精神壓力問題進行干預，并做好疾病控制監督員的角色，督促患者按時服藥、按時按量注射胰島素，按時監測血糖，合理控制飲食和堅持運動鍛煉。對患者家屬定期隨訪，改進干預措施。干預時間為1年。1年觀察期后對兩組患者進行常規體檢、血糖測定和糖化血紅蛋白等測定，了解患者疾病控制情況和并發癥發生情況。

1.3 觀察指標 ①采用自行設計的疾病相關知識問卷對所有患者及家屬在干預前及干預1年后進行書面考核，比較兩組患者及家屬的糖尿病知識知曉率(內容包括糖尿病基本知識、糖尿病飲食與運動注意事項、糖尿病用藥相關知識、檢查指標、慢性并發癥等，以得分≥90分為知曉標準)。②觀察干預前后糖尿病患者的空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、糖化血紅蛋白(HbAlc)水平及血糖達標率。其中血糖測定采用葡萄糖氧化酶法，糖化血紅蛋白測定采用免疫透射比濁法，血糖達標定義為HbAlc≤7.0%。③采用生活質量指數評定量表(QOL)對兩組患者生活質量進行評分，以其中的總體生活質量評分評價患者生活質量，得分越高者則生活質量越好。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩樣本均數比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的糖尿病知識知曉率及血糖達標率比較 干預1年后，觀察組患者及家屬知識知曉率、患者血糖達標率均明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的糖尿病知識知曉率及血糖達標率比較[例(%)]

2.2 兩組患者的血糖控制情況比較 干預1年后，觀察組患者空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白水平均明顯低于對照組，總體生活質量評分明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的血糖控制情況及生活質量比較(±s)

表2 兩組患者的血糖控制情況及生活質量比較(±s)

組別 例數FPG (mmol/L)2 h PG (mmol/L) HbAlc(%)總體生活質量(分)觀察組對照組t值P值92816.35±1.486.89±1.572.3270.0218.47±1.508.99±1.812.0660.0407.11±0.617.34±0.592.5130.0135.22±2.214.29±1.882.9600.004

3 討 論

近年來隨著我國社會經濟發展的不斷進步，人們生活水平有了明顯提高，同時飲食習慣也有了巨大的轉變，另外加上生活節奏的加快、運動量的減少、精神壓力的增加以及人口老齡化、不健康的生活行為方式等因素的影響，糖尿病等慢性疾病的發病率逐年增高。糖尿病所引起的心血管疾病、糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變及糖尿病足的慢性并發癥不僅嚴重影響患者的生活質量，而且對患者的生命造成威脅[3]。針對糖尿病等慢性疾病的管理，世界衛生組織也提出要建立由患者、衛生保健機構、社區和政府共同參與的長效管理機制。因此，強化社區對慢性病患者的規范化管理是一項具有重要意義的工作。所謂規范化管理[4]是指患者能夠按照社康中心醫師的建議，定期到社康中心進行復查、就診，且每年隨訪次數不少于4次。社區家庭健康支持系統是以患者為中心、家庭為單位、社區為范圍，根據家庭功能評估，鼓勵家庭成員參與疾病管理，從而向家庭提供集評估、預防、健康教育、治療、保健及康復為一體的新型社區醫療服務模式[5-6]，具有經濟、有效、切實可行的特點。

本研究選擇的兩個社區均位于深圳市福田區，社區居民的經濟水平均相對較好，家庭結構相似，充分考慮到家庭作為影響患者健康的重要因素，綜合患者及其家庭成員的生理、心理和社會各方面的狀況，為患者及家庭成員提供全面的健康維護。觀察組采用社區家庭健康支持系統管理在，干預過程中強調對患者家屬進行培訓，使其掌握較多糖尿病相關防治知識和技能，使患者家屬參與到患者疾病的防治過程，并在家庭健康教育、健康生活指導以及醫患互動聯絡的過程中起到重要作用[7]，同時體現出社區醫生、患者及患者家屬方面的協同作用，加強患者家庭對社區衛生資源及社會支持的利用度[8]。干預1年后，觀察組患者及家屬糖尿病知識知曉率、患者血糖達標率均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，表明社區家庭健康支持系統可明顯提高患者及患者家屬對糖尿病知識的知曉率，進而促進血糖達標。我們對血糖控制指標也進行了對比，發現干預1年后，觀察組患者空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白水平均明顯低于對照組，總體生活質量評分明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

綜上所述，社區家庭健康支持系統可明顯提高患者及患者家屬對糖尿病健康知識的知曉率，進而提高糖尿病患者血糖達標率、更加有效的控制血糖在理想范圍，減少并發癥的發生，改善患者生活質量。

[1]Yang W,Lu J,Weng J,et al.Prevalence of diabetes among men and women in China[J].N Engl J Med,2010,362(12)：1090-1010.

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Study of community home health support system in the disease control in patients with diabetes.

YANG Tang-he1, XU Jun-ni1,MIAO Zi-chao1,LIANG Qian-wen1,ZHOU Ping2.1.Community Health Management Office,the Fourth People’s Hospital of Shenzhen,Shenzhen518000,Guangdong,CHINA;2.Department of General Practice,the University of Hong Kong-Shenzhen Hospital,Shenzhen518000,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the impact of community home health support system in the disease control in patients with diabetes.MethodsPatients with diabetes in Cuihai community(observation group,n=92)and Bihaiyuntian communities(control group,n=81)were studied.The control group was treated with standardized management model,and the observation group applied standardized management model combined with health education of diabetes in family members.The knowledge awareness rate of patients and their families,glycemic and HbA1ccontrol in patients were compared between the two groups.ResultsAfter intervention for one year,the knowledge awareness rate of patients and their families in the observation group was86.96%and83.70%,and the blood glucose control rate was53.35%,which were significantly higher than74.07%,70.37%,37.04%in the control group(P＜0.05).The fasting plasma glucose(FPG),2 h postprand plasma glucose(2 hPG),HbAlclevels in the observation group were significantly lower, while the overall quality of life scores were significantly higher than the control group,with statistically significant differences(P＜0.05).ConclusionThe community family support system can significantly improve the health of knowledge in patients and family members,improve the blood glucose standard rate,control the blood glucose in the ideal range,reduce the complications,and also improve the quality of life.

Community family health support;Diabetes;Intervention

R587.1

A

1003—6350（2015）16—2464—03

2014-11-11)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.16.0891

楊堂河。E-mail：sdsony@163.com