經皮肝穿刺膽管造瘺聯合氣壓彈道碎石誘發(fā)膽囊結石一例

王 云，陳家誠，陳小菁，王媛媛，邢貽雷，周開倫，李灼日

(海南省人民醫(yī)院膽胰外科1、血管外科2、肝膽微創(chuàng)外科3，海南 海口 570311)

經皮肝穿刺膽管造瘺聯合氣壓彈道碎石誘發(fā)膽囊結石一例

王 云1*，陳家誠1*，陳小菁2，王媛媛1，邢貽雷1，周開倫3，李灼日3

(海南省人民醫(yī)院膽胰外科1、血管外科2、肝膽微創(chuàng)外科3，海南 海口 570311)

經皮肝膽道造瘺；氣壓彈道碎石；肝膽管結石

肝內膽道結石是臨床中常見的多發(fā)病，據統計，肝內膽管結石手術后殘留率有20%～40%[1]，此外還有一定比例的復發(fā)率。二次手術率的可能性極高，傳統的膽總管切開取石或者切肝治療肝內膽管結石創(chuàng)傷大，并發(fā)癥機會多，且短期不能重復手術，給患者帶來極大的負面影響。經皮肝膽道造瘺(Percutaneous hepatocholangiostomy，PCH)硬質膽道鏡聯合氣壓彈道碎石治療復雜的肝內膽管結石，取得創(chuàng)傷小、術后恢復快的效果，但術后可能會出現并發(fā)癥。本文報道經皮肝膽道造瘺碎石取石術后誘發(fā)膽囊新發(fā)結石一例，為臨床工作提供參考。

1 病例簡介

患者，男，48歲，因“反復右上腹痛24年余，加重5 d”于2014年5月16日入院，入院時鞏膜有輕度黃疸，無畏寒發(fā)熱，既往40余年前曾因外傷小腸破裂接受過小腸部分切除并一期吻合手術史。完善檢查，術前糖鏈抗原19～9 307.90 U/ml、糖鏈抗原242 125.41 U/ml，血清白蛋白33.6 g/L、總膽紅素49.73 μmol/L、直接膽紅素36.89 μmol/L、谷丙轉氨酶134.4 U/L、谷草轉氨酶129.8 U/L；血白細胞9.38 10E9/L、血紅蛋白124 g/L，凝血酶原時間12.6 s。CT(圖1和圖2)提示肝內外膽管擴張，見多發(fā)大小不等結節(jié)狀及鑄型結石影，膽總管下段腔內見一結石影，直徑約1.0 cm，膽囊增大，壁稍厚，未見結石影。術前診斷：(1)肝內膽管結石伴膽管炎；(2)膽總管結石伴膽管炎；(3)梗阻性黃疸；(4)小腸部分切除術后狀態(tài)。患者及家屬經了解病情后同意接受手術，手術目的是切除去除結石病灶、解除狹窄梗阻、通暢引流、輔助治療膽道感染。遂于左、右肝內膽管各行1次經皮肝穿刺膽管置管引流術(Percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)，1周后行經皮肝膽管造瘺、硬質膽道鏡聯合氣壓彈道碎石取石術，術中對肝內膽管結石進行碎石后取出大量棕黃色小結石。術后第1天肛門恢復排氣，進半流飲食，術后疼痛感覺輕，未接受鎮(zhèn)痛針肌注處理，術后第3天復查CT發(fā)現肝內膽管結石明顯減少，但尾狀葉(圖3)和左肝外側葉仍分別有少許結石殘留，而原先無結石的膽囊新出現結石(圖4)。

圖1 術前肝臟CT平掃

圖2 術前肝臟CT平掃

圖3 術后肝臟CT平掃

圖4 術后肝臟CT平掃

2 討論

結合患者病史及術前肝臟CT平掃片所示膽道特點，我們認為患者之所以術后出現膽囊新發(fā)結石，與以下因素有關：①結石形成時間久，患者從發(fā)現結石到手術時間有24年，過長時間的膽道結石，造成膽道系統易發(fā)生感染、炎癥刺激，膽道的收縮功能尤其是膽囊管的收縮功能受損，導致防止結石逆流入膽囊腔的天然屏障受損；②解剖變化，膽總管與膽囊匯合口處以下結石形成、梗阻膽管并造成以上膽系明顯擴張；③術中碎石時導致結石變小后掉入膽總管，同時進行高壓灌注鹽水沖洗創(chuàng)面并吸取結石時，造成膽總管外加壓力，且膽總管下端原先就有結石堵塞基礎，導致掉入膽總管的部分小結石在沒有來得及取出時就逆流入膽囊腔。

經皮肝膽管造瘺聯合術中碎石術(氣壓彈道碎石、超聲碎石或者鈥激光碎石)治療復雜的肝內膽管結石已經成為肝內膽管結石病的一個重要手段，且具有創(chuàng)傷小、術中出血少、術后疼痛輕、術后腸道功能恢復快，費用少等優(yōu)勢。國內劉衍民等[2]在開始開展此術式時先在超聲引導下經皮肝穿刺膽道造瘺，用一周左右時間逐漸擴張瘺道至16F或者18F后，再行經瘺管碎石取石術，經過數年時間的摸索，目前已經可以手術中建立瘺道并同時進行碎石取石治療[2-3]。本例患者由于結石較大且多，預計術中碎石取石時間較長，且為新開展手術，我們從建立膽道瘺管到術中碎石取石，間隔了1周時間。之后開展的此類手術，從建立瘺道到手術，最短的僅有一個晚上。

關于術中碎石取石，筆者往往根據患者的病情，選擇以上3種碎石手段中的一種或組合使用。有時結石所在的膽道分支較小、較遠或者進入角度較小，硬性膽道鏡拐彎特別利害，難以進鏡時，纖維膽道鏡不失為一種重要的補充。

[1]陳孝平,汪建平.外科學[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013: 459.

[2]劉衍民,曾可偉,孫北望,等.經皮肝膽道造瘺治療復發(fā)性肝膽管結石[J].中國醫(yī)師進修雜志,2006,29(9):12-13.

[3]時 鑫,劉衍民,文輝清,等.經皮肝膽道造瘺硬質膽道鏡治療肝內膽管結石[J/CD].中華腔鏡外科雜志(電子版),2010,3(5): 393-395.

R657.4+2

D

1003—6350（2015）10—1543—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.10.0551

2014-10-18)

海南省人民醫(yī)院國家臨床重點建設專科項目

*同等貢獻作者

李灼日。E-mail：lizhuori0898@126.com