維持性腹膜透析患者治療前后血清瘦素濃度的變化及其影響因素分析

姜曉宇，張愛涓，張 磊，王艷俠

(濟南軍區總醫院腎內科，山東 濟南 250031)

維持性腹膜透析患者治療前后血清瘦素濃度的變化及其影響因素分析

姜曉宇，張愛涓，張 磊，王艷俠

(濟南軍區總醫院腎內科，山東 濟南 250031)

目的 觀察維持性腹膜透析患者治療前后血清瘦素的濃度變化，并分析其影響因素。方法選擇2011年1月至2012年12月在我院腎臟科透析中心進行維持性腹膜透析的患者65例，在治療前和治療后第3個月、第6個月、第1年以及第2年等5個節點對患者的血清瘦素、體重指數、腹圍、各項血液生化指標和胰島素相關指數進行檢測記錄，并進行相關統計學分析。結果在兩年的隨訪中，所有患者的血清瘦素濃度均比治療前明顯升高，差異均有統計學意義(P＜0.05)，其與體重指數(r=0.413，P＜0.01)、腹圍(r=0.289，P＜0.01)、肱三頭肌皮脂厚度(r=0.306，P＜0.01)、胰島素抵抗指數(r=0.181，P＜0.01)、甘油三酯(r=0.281，P＜0.01)均呈正相關關系，但和高密度脂蛋白膽固醇卻呈現負相關關系(r=-0.281，P＜0.01)。多項因素綜合分析顯示，體重指數(β=0.336，P＜0.01)、甘油三酯(β=0.151，P＜0.01)和高密度脂蛋白膽固醇(β=-0.128，P＜0.05)對血清瘦素的影響最大。結論維持性腹膜透析患者血清瘦素的濃度變化表明其參與體內各項糖脂代謝，且與患者心血管疾病的發生發展可能有關。

瘦素；腹膜透析；體重指數；高密度脂蛋白膽固醇

很多患者在進行維持性腹膜透析治療后都會出現不同程度的血脂紊亂，其中高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)呈現降低，而血脂其他組分如低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、甘油三酯等都會明顯升高[1]。同時，絕大多數患者會伴有高血糖癥或者腹型肥胖等。許多進行維持性腹膜透析的患者最終的死亡原因都與心血管事件有關，而心血管事件與血脂、血糖紊亂，肥胖等關系密切。多項研究均提示[2-3]，血脂代謝紊亂是心血管事件的主要危險因素之一。人體內的脂肪組織一方面儲存能量，另一方面，這些組織自身也可以分泌多種細胞因子，包括瘦素、脂聯素、腫瘤壞死因子、白介素等物質，而瘦素是屬于一種蛋白激素，可以作用于多種中樞和外周組織位點，參與體內多項代謝，如糖脂代謝、胰島素的合成分泌等。本文通過觀察血清瘦素在維持性腹膜透析患者治療前后的濃度變化，并進行相關影響因素分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2012年12月在我院腎臟科透析中心進行腹膜透析的65例患者，所有患者均處于慢性腎臟病V期(CKD-V)，其原發疾病包括慢性腎炎、高血壓性腎病、糖尿病腎病等。65例患者均進行正規的治療和隨訪。起始透析年齡為30～81歲，平均(62.55±13.12)歲，其中男性35例，女性30例，伴有2型糖尿病者25例。所有患者均順利完成2年隨訪。

1.2 研究方法 所有入選患者均確診為慢性腎臟病V期(CKD-V)，在患者維持性腹膜透析治療前和治療后第3個月、第6個月、第1年以及第2年等5個節點對患者的血清瘦素、體重指數、肱三頭肌皮脂厚度、腹圍以及各項血液生化指標和胰島素相關指數進行檢測記錄。體重指數、肱三頭肌皮脂厚度、腹圍等數據測量均由3名專門人員持專業檢測儀進行，取3人測量的平均值。各項血液生化參數檢查均為清晨空腹抽取靜脈血，包括血糖、血脂、胰島素等，其中胰島素抵抗指數是運用穩態胰島素評價指數進行計算。血清瘦素檢查為清晨空腹抽取靜脈血5 ml，離心分離后，-70℃保存，利用ELISA法進行檢測(所用試劑為上海第一生化試劑公司制造)。65例患者在兩年的維持性腹膜透析過程中第1個月、第3個月、第6個月、第1年、第2年均進行殘存腎功能以及透析充分程度的評估，并且進行24 h的腹膜透析液葡萄糖吸收水平的評測。

1.3 統計學方法 所有數據采用統計學軟件SPSS16.0進行數據分析，計數資料以絕對例數和百分比表示，以χ2檢驗統計；符合正態分布的數據采用均數±標準差(±s)表示，其中多組均數比較使用可重復的方差分析；非正態分布的數據或者不連續性的數據使用M(3/4，1/4)表示，采用非參數Wilcoxon以及Friedman檢驗。相關性分析運用Logistic回歸分析和Spearman相關性分析，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 維持性腹膜透析患者治療前后的代謝指標比較 65例患者在進行到第1年維持性腹膜透析治療后體重指數、肱三頭肌皮脂厚度及腹圍數據均比治療前有顯著升高，差異具有統計學意義(P＜0.05)；胰島素抵抗指數方面，在起始透析后的3個月至1年間，胰島素抵抗指數相對平穩，但在透析治療1～2年期間，其胰島素抵抗指數較開始半年間的水平明顯上升(P＜0.05)，直至到第2年，患者的胰島素抵抗指數水平達到頂峰；在血脂變化方面，兩年的維持性腹膜透析治療后甘油三酯水平較透析治療前有明顯升高(P＜0.01)，而患者血清總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇水平在維持性腹膜透析治療的第3個月與透析治療前相比明顯升高(P＜0.05)，3個月后，血清總膽固醇水平以及低密度脂蛋白膽固醇水平比第3個月時有明顯降低(P＜0.05)；患者血清瘦素(LP)濃度方面，兩年的維持性腹膜透析治療中，每個節點的LP水平均比前一個節點有明顯提高(P＜0.01)；在糖吸收方面，治療第6個月時患者糖吸收指標值比第3個月時有明顯下降(P＜0.01)，而在之后的第1年、第2年，患者糖吸收比治療第3個月時均有明顯的上升(P＜0.01)，見表1。

表1 維持性腹膜透析患者治療前后的代謝指標比較[±s或M(1/4,3/4)]

表1 維持性腹膜透析患者治療前后的代謝指標比較[±s或M(1/4,3/4)]

注：與治療前比較，aP＜0.05，bP＜0.01；與3個月時比較，cP＜0.05，dP＜0.01；與6個月時比較，eP＜0.05，fP＜0.01；與1年時比較，gP＜0.01。

體重指數(kg/㎡)肱三頭肌皮脂厚度(mm)腹圍(cm)胰島素抵抗指數膽固醇(mmol/L)甘油三酯(mmol/L)高密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)低密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)瘦素(μg/L)糖吸收(mmol/L) 22.61±3.04 29.15±2.96 86.76±10.58 1.76(1.17，2.82) 4.51±1.18 1.41(1.04，1.79) 0.99±0.26 2.54±0.79 1.70±1.15 -23.19±3.38b30.10±3.17b89.10±10.99a2.49(1.70，3.75)b5.00±1.08b1.57(1.13，2.15)b1.09±0.25b2.79±1.08a1.9±1.10 83.20±22.06 23.70±3.47bd31.04±3.46bc89.71±1058b2.49(1.47,4.15)b4.71±0.98c1.53(1.15，2.22)b0.97±0.24d2.60±0.71c2.40±1.18bd81.39±25.90d24.60±3.71bdf31.80±3.28bc89.09±11.30b2.54(1.63,4.70)be4.60±0.98c1.68(1.09，2.60)b0.93±0.29d2.44±0.79c2.60±1.46bd88.16±23.91df25.48±4.20bdf33.20±3.18bdf88.75±10.79e4.98(1.90,5.29)be4.47±0.74c1.88(1.10，2.90)b0.90±0.25df2.43±1.01c3.16±1.88bdf99.20±30.98fg

2.2 維持性腹膜透析患者血清瘦素各個影響因素的相關性比較 患者的血清瘦素濃度和患者的體重指數、肱三頭肌皮脂厚度、腹圍、胰島素抵抗、甘油三酯水平呈正相關，但和高密度脂蛋白水平呈負相關，見表2。

表2 維持性腹膜透析患者血清瘦素各個影響因素的相關性比較結果

2.3 維持性腹膜透析患者血清瘦素各個影響因素的回歸性分析 經過多因素回歸分析，提示患者血清瘦素濃度和體重指數、甘油三酯以及高密度脂蛋白膽固醇高度相關，見表3。

表3 維持性腹膜透析患者血清瘦素各個影響因素的回歸性分析匯總

3 討論

本組65例患者在維持性腹膜透析治療的兩年時間內血清瘦素濃度都有明顯的升高，與國內外很多研究結論一致[4-5]。而患者的血清瘦素濃度和體重指數、肱三頭肌皮脂厚度、腹圍、胰島素抵抗以及甘油三酯水平呈正相關關系，提示血清瘦素濃度的升高和患者繼發性肥胖、脂肪堆積相關，這也恰恰指出了體重指數與血清瘦素濃度是息息相關的，前者可以極大的影響后者在人體內的濃度水平。因此，可以作出推斷：人體皮下脂肪的堆積程度可以影響血清瘦素的濃度水平。在此次研究的65例維持性腹膜透析患者中，兩年的時間里，所有患者的體重指數均明顯升高，脂肪堆積程度加大，而血清瘦素濃度在患者中有所增加，因此可以看出，人體內瘦素未起到其抑制患者食欲、減輕人體體重的生理作用。所以，“瘦素抵抗”的概念隨即提出，在所有肥胖患者中或許存在不同程度的“瘦素抵抗”，其產生的機理復雜，尚無明確答案。但有學者提出[6]，患者體內瘦素或許與人體中樞神經系統某些受體結合的過程中，出現了細胞信號傳導的障礙，從而使得相關神經傳導通路受到阻抑，瘦素的生理作用因而弱化。筆者認為，在維持性腹膜透析的患者中或許也存在“瘦素抵抗”的機制，這也就解釋了雖然這些患者體內瘦素濃度明顯增加，但是患者的體重指數并未有所下降，相反卻是逐步增加的原因。

此次研究也發現，這些患者的血清瘦素濃度在維持性腹膜透析治療中和胰島素抵抗水平呈正相關，這可能與腹膜透析時對于葡萄糖的吸收有關。有研究顯示[7]，在腹膜透析時選用低葡萄糖水平可降低腹膜透析液后患者的葡萄糖負荷，減少體內胰島素水平，從而有利于胰島素抵抗的恢復與甘油三酯的降低。所以有理由想到在維持性腹膜透析患者中運用的透析液，其所含的葡萄糖水平是引起患者胰島素抵抗的重要因素。合成人體脂肪的重要場所是脂肪組織，而合成脂肪的重要原材料之一就是葡萄糖。在維持性腹膜透析患者中患者的脂肪合成增加，加之腹膜對于透析液葡萄糖的吸收利用，胰島素抵抗的加劇，從而進一步使得甘油三酯水平升高，由此引發患者的血脂紊亂，一些研究也佐證了胰島素抵抗是血脂紊亂進展的一個重要環節[8-9]。

人體瘦素濃度會受到人體內胰島素水平高低的影響，所以，維持性腹膜透析患者在透析治療過程中一旦出現胰島素抵抗以及由此引發的體內高胰島素水平，都會引起人體的瘦素濃度的波動。有研究指出[9]，在胰島細胞的基因表達中存在瘦素受體的表達，而過多的瘦素反過來可以抑制胰島素的合成與分泌。所以體內一旦出現高濃度瘦素就會降低胰島素的分泌水平，對胰島素敏感性產生負面影響。在此次長達兩年的隨訪研究中65例患者的胰島素抵抗水平逐漸加重，甘油三酯水平升高，這也與國外研究一致[10]。在透析治療后第3個月，患者的血清總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇及高密度脂蛋白膽固醇水平都比透析治療前都有明顯升高。在臨床中，一旦患者出現血清總膽固醇以及低密度脂蛋白水平升高，都會及早規范使用調節血脂紊亂藥物(主要為他汀類調脂藥)。因而，在患者腹膜透析治療半年后，膽固醇水平出現降低，有的甚至低于腹膜透析治療前的血脂水平。

總之，維持性腹膜透析治療一旦啟動，患者即可出現體內脂質的代謝紊亂，胰島素抵抗的加劇，脂肪的堆積以及血清高濃度瘦素，而高濃度瘦素反過來又加劇了體內糖脂代謝紊亂，所以，體內高濃度的瘦素對于維持性腹膜透析患者的心血管事件發生發展至少起到了推波助瀾的作用，希望引起臨床重視。

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R459.5

B

1003—6350（2015）19—2909—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.19.1058

2015-01-30)

姜曉宇。E-mail：yuxiaojiang01@163.com