P（cv-a）CO2評(píng)價(jià)創(chuàng)傷性休克患者液體復(fù)蘇效果的價(jià)值

劉亞林，張雪飛，趙中林，鄒 帥

(重慶市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 400062)

P（cv-a）CO2評(píng)價(jià)創(chuàng)傷性休克患者液體復(fù)蘇效果的價(jià)值

劉亞林，張雪飛，趙中林，鄒 帥

(重慶市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 400062)

目的探討中心靜脈-動(dòng)脈血二氧化碳分壓差[Pressure(central venous-arterial)carbon dioxide，P (cv-a)CO2]評(píng)價(jià)創(chuàng)傷性休克患者液體復(fù)蘇效果的價(jià)值。方法選取我院創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇治療患者119例，根據(jù)P(cv-a)CO2水平將患者分為觀察組(＜6 mmHg，60例)和對(duì)照組(≥6 mmHg，59例)，比較兩組患者液體復(fù)蘇的效果。結(jié)果觀察組中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈血氧飽和度和液體平衡量均明顯高于對(duì)照組，去甲腎上腺素、多巴酚丁胺藥物應(yīng)用量明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而觀察組乳酸清除率、心臟指數(shù)明顯高于對(duì)照組，血肌酐、APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論P(yáng)(cv-a)CO2對(duì)創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇效果具有重要的評(píng)價(jià)作用。

中心靜脈-動(dòng)脈血二氧化碳分壓差；創(chuàng)傷性休克；液體復(fù)蘇

對(duì)于危重癥患者，組織灌注量是維持正常氧合功能的重要組成部分，當(dāng)氧供和氧耗平衡時(shí)機(jī)體維持正常氧合功能，而當(dāng)氧供明顯少于氧耗時(shí)組織缺血缺氧，最終導(dǎo)致器官衰竭或死亡[1-2]。因此，早期識(shí)別和糾正組織低灌注能明顯改善患者預(yù)后狀況，這非常重要。創(chuàng)傷性休克是臨床常見的危重癥，是創(chuàng)傷性死亡的重要原因，其主要病理生理基礎(chǔ)為有效血容量減少導(dǎo)致組織低灌注、再灌注損傷和多器官功能衰竭[3]。液體復(fù)蘇是逆轉(zhuǎn)組織低灌注的主要治療手段，但關(guān)于中心靜脈-動(dòng)脈血二氧化碳分壓差[Pressure(central venous-arterial)carbon dioxide，P(cv-a)CO2]在創(chuàng)傷性休克患者液體復(fù)蘇效果中的評(píng)價(jià)作用研究甚少[4]，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年1月至2014年9月期間創(chuàng)傷性休克并接受液體復(fù)蘇患者119例。納入標(biāo)準(zhǔn)：全部患者均符合創(chuàng)傷性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)外科干預(yù)后未再有活動(dòng)性失血，具有液體復(fù)蘇治療適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞70歲 、液體復(fù)蘇治療禁忌證、妊娠或哺乳期婦女、意識(shí)障礙、合并嚴(yán)重心肺功能異常、肝腎功能障礙和精神性疾病患者。根據(jù)P(cv-a)CO2經(jīng)治后達(dá)標(biāo)水平將患者分為觀察組(＜6 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa，60例)和對(duì)照組(≥6 mmHg，59例)，觀察組中男性39例，女性21例，平均年齡(50.12±10.34)歲；病程(0.92±0.05)h；脾破裂10例，肝脾破裂13例，多發(fā)骨折17例，胸腹部傷20例。對(duì)照組中男性37例，女性22例，平均年齡(51.05±10.01)歲，病程(0.95±0.06)h；脾破裂12例，肝脾破裂11例，多發(fā)骨折15例，胸腹部傷21例。兩組患者的性別、年齡、病程和疾病類型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 儀器與設(shè)備 美國(guó)IL公司GEM Premier 3000血?dú)夥治鰞x；澳大利亞Uscom公司USCOM無創(chuàng)多普勒心排量監(jiān)測(cè)儀；深圳Mindray系列多參數(shù)監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)儀；佛山產(chǎn)SPECATH CF-B 7Fr2×20 cm中心靜脈導(dǎo)管。

1.2.2 治療方法 全部患者在給予休克積極性治療的基礎(chǔ)上給予手術(shù)探查止血治療，右頸內(nèi)靜脈或右鎖骨下靜脈留置導(dǎo)管持續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，測(cè)定血?dú)夥治鼋Y(jié)果，無創(chuàng)多普勒心排量監(jiān)測(cè)儀(USCOM)監(jiān)測(cè)心臟指數(shù)，全部患者維持中心靜脈壓8～12 mmHg，平均動(dòng)脈壓65～90 mmHg，中心靜脈血氧飽和度≥70%，尿量≥0.5 ml·kg-1·h-1。觀察組患者維持P(cv-a)CO2＜6 mmHg，液體復(fù)蘇治療6 h；對(duì)照組患者維持P(cv-a)CO2≥6 mmHg，液體復(fù)蘇治療6 h。治療期間收縮壓＜80 mmHg則給予血管活性藥物(去甲腎上腺素和多巴酚丁胺)，使中心靜脈壓維持于8～12 mmHg。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓和中心靜脈血氧飽和度)、液體平衡量、藥物應(yīng)用量、腎功能指標(biāo)(乳酸清除率、血肌酐)和心臟功能指標(biāo)(心臟指數(shù))，并采用APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分[6]評(píng)估患者的預(yù)后狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，兩組間的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 觀察組中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓和中心靜脈血氧飽和度均明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

觀察組對(duì)照組t值P值60 59 12.35±4.12 10.15±2.56 3.62＜0.05 83.62±10.31 74.06±11.34 4.01＜0.05 85.30±10.21 71.96±11.24 4.43＜0.05

2.2 兩組患者的液體平衡量和藥物應(yīng)用量比較 觀察組液體平衡量明顯高于對(duì)照組，去甲腎上腺素、多巴酚丁胺藥物應(yīng)用量明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的液體平衡量和藥物應(yīng)用量比較(±s)

表2 兩組患者的液體平衡量和藥物應(yīng)用量比較(±s)

觀察組對(duì)照組t值P值60 59 3052.22±531.21 2506.33±601.34 4.01＜0.05 13.52±6.21 17.62±7.41 3.24＜0.05 85.62±13.24 113.42±32.65 4.03＜0.05

2.3 兩組患者的臟器功能比較 觀察組患者的乳酸清除率、心臟指數(shù)明顯高于對(duì)照組，血肌酐明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組患者的預(yù)后評(píng)分比較 觀察組患者的APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表3 兩組患者的臟器功能比較(±s)

表3 兩組患者的臟器功能比較(±s)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)60 59乳酸清除率(%) 32.15±8.14 20.85±6.24 3.84＜0.05心臟指數(shù)[L/(min·m2)] 5.62±0.51 4.13±0.42 2.85＜0.05血肌酐(mmol/L) 103.25±43.15 112.58±51.34 3.57＜0.05

表4 兩組患者的預(yù)后評(píng)分比較(±s)

表4 兩組患者的預(yù)后評(píng)分比較(±s)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)60 59 APACHEⅡ評(píng)分(分) 13.62±3.25 17.46±5.01 2.85＜0.05 SOFA評(píng)分(分) 5.01±1.21 6.81±2.04 3.01＜0.05

3 討論

P(cv-a)CO2是臨床常見的組織灌注程度指標(biāo)，其在創(chuàng)傷性休克患者早期組織低灌注糾正程度的評(píng)估中具有重要的意義，同時(shí)有助于預(yù)測(cè)疾病的預(yù)后狀況[7]。正常參考值的收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓和血小板聚集率等微循環(huán)指標(biāo)在不能保證足夠氧供(DO2)狀況下評(píng)估組織灌注量，決定上述指標(biāo)在組織灌注程度評(píng)估中的局限性。另一方面，臨床用于評(píng)估氧合功能指標(biāo)(血氧飽和度、動(dòng)脈血氧分壓等)與無氧代謝功能無明顯相關(guān)性，其具體體現(xiàn)于：組織微循環(huán)過程存在氧攝取率和組織缺氧異常時(shí)，血氧飽和度、動(dòng)脈血氧分壓等指標(biāo)可能處于正常參考范圍內(nèi)[8]。因此，氧合指標(biāo)在評(píng)估創(chuàng)傷性休克患者組織灌注量的敏感性和特異性較差。相關(guān)研究顯示，二氧化碳分壓在組織低灌注量的評(píng)估中價(jià)值明顯優(yōu)于乳酸清除率、血肌酐和氧合功能指標(biāo)。雖然二氧化碳分壓參與組織灌注量動(dòng)態(tài)變化的具體病理生理機(jī)制尚未完全清楚[9]，但有研究表明其主要與以下因素相關(guān)：CO2是氧代謝最終產(chǎn)物，當(dāng)機(jī)體組織灌注血流量不足時(shí)造成組織缺氧，CO2清除功能明顯減弱，造成P(cv-a)CO2升高。反之，機(jī)體滿足充分循環(huán)血容量和組織灌注量時(shí)，CO2清除功能維持正常或增強(qiáng)，P(cv-a)CO2出現(xiàn)下降或維持于恒定值范圍內(nèi)[10]。因此，P(cv-a)CO2增高對(duì)機(jī)體循環(huán)血流量和組織灌注量不足具有重要的評(píng)估價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，與P(cv-a)CO2≥6 mmHg患者比較，P(cv-a)CO2＜6 mmHg患者中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈血氧飽和度、液體平衡量、乳酸清除率、心臟指數(shù)均明顯增高，且去甲腎上腺素、多巴酚丁胺藥物應(yīng)用量、血肌酐、APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分明顯降低，研究結(jié)果揭示了P(cv-a)CO2＜6 mmHg患者治療效果和預(yù)后狀況明顯改善優(yōu)于P(cv-a)CO2≥6 mmHg。當(dāng)P(cv-a)CO2明顯增高時(shí)，機(jī)體組織由于血容量不足引起組織缺氧，造成中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈血氧飽和度、乳酸清除率和心臟指數(shù)明顯降低，因而對(duì)于創(chuàng)傷性休克患者應(yīng)適當(dāng)降低P(cv-a)CO2水平，有利于增加每分鐘心輸出量，P(cv-a)CO2低水平者達(dá)到更佳的液體復(fù)蘇效果，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相一致[11]。在液體復(fù)蘇期間，P(cv-a)CO2降低提示組織灌注量的改善，P(cv-a)CO2低水平與組織低灌注量、細(xì)胞代謝的改善現(xiàn)象緊密相關(guān)。

綜上所述，P(cv-a)CO2對(duì)創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇效果具有重要的評(píng)價(jià)作用，其中P(cv-a)CO2低水平患者復(fù)蘇效果更明顯，預(yù)后狀況更佳。

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Value of P(cv-a)CO2in evaluating the effect of fluid resuscitation for traumatic shock.

LIU Ya-lin,ZHANG Xue-fei,ZHAO Zhong-lin,ZOU Shuai.Intensive Care Unit,the Fifth People's Hospital of Chongqing,Chongqing 400062,CHINA

ObjectiveTo investigate the value of[Pressure(central venous-arterial)carbon dioxide, P(cv-a)CO2]in evaluating the effect of fluid resuscitation for traumatic shock.MethodsA total of 119 patients of traumatic shock for fluid resuscitation in our hospital were selected,according to P(cv-a)CO2levels,which were divided into observation group(＜6 mmHg,60 cases)and control group(≥6 mmHg,59 cases).The recovery effects of fluid resuscitation between the two groups were compared.ResultsThe central venous pressure,mean arterial pressure,oxygen saturation and liquid equilibrium amount of central vein of the observation group were significantly higher than those of the control group,but norepinephrine,dobutamine drug application rate were significantly lower than the control group(P＜0.05).Lactate clearance rate,cardiac index of observation group were significantly higher than those of the control group, but serum creatinine,APACHE score and SOFA score were significantly lower(P＜0.05).ConclusionP(cv-a)CO2has an important role in the evaluation of fluid resuscitation effect for patients with traumatic shock.

Central venous pressure difference-arterial carbon dioxide;Traumatic shock;Fluid resuscitation

R541.6+4

A

1003—6350（2015）10—1441—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.10.0514

2014-10-20)

張雪飛。E-mail：1162750438@qq.com