剖宮產術中出血臨床治療分析

李 莉，謝愛延，朱亞玲，李冬蓮,李愛明(.陜西省延安市中醫醫院 76000；.陜西省延安市人民醫院 76000)

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·臨床研究·

剖宮產術中出血臨床治療分析

李 莉1，謝愛延1，朱亞玲1，李冬蓮1,李愛明2(1.陜西省延安市中醫醫院 716000；2.陜西省延安市人民醫院 716000)

目的 對剖宮產術中出血的原因及治療措施進行探討。方法 對婦產科2011年6月至2013年10月剖宮產術中出血量不少于500 mL的72例產婦的臨床資料進行回顧性研究，根據病情需要采取藥物治療、子宮動脈上行支結扎止血、縫扎止血、宮腔紗條填塞、子宮切除等治療措施，分析剖宮產術中出血的原因及相關治療措施的效果。結果 72例剖宮產產婦出血主要原因包括子宮收縮無力、凝血障礙、胎盤因素、切口撕裂等。72例產婦中采用藥物聯合止血21例；縫針止血13例，子宮動脈上行支縫扎止血11例；紗條宮腔填塞止血23例；子宮切除止血4例。所有患者經對癥處理后，生命體征平穩，均無生命危險。結論 剖宮產術中出血原因很多，手術中加大子宮收縮劑用量,及時縫合止血,壓迫止血,以及補充血容量可改變患者全身情況,減少子宮切除概率,降低產婦死亡風險。

剖宮產； 術中出血； 治療

術中出血是剖宮產中最常見且影響最大的并發癥，剖宮產需要在腹部一共切開7層組織，每層組織中都有豐富的血管[1]，出血量會比正常分娩的出血量要多得多。出血量過大或凝血功能差有可能會使產婦出現失血性休克，這對產婦的循環系統和神經系統都會造成巨大的損害，嚴重者可能難以恢復，若處理不及時或措施不當可能會危及產婦生命。隨著社會經濟的發展、人們觀念的變化和醫學科學的進步，剖宮產手術技術日趨成熟，越來越多的產婦及家庭會選擇剖宮產[2]，但隨著剖宮產率的逐漸提高，術中、術后的并發癥數量也逐漸增多，以術中出血最為典型。因此，更應重視對剖宮產術中出血的原因及治療措施的研究，明確剖宮產術中出血的原因，采取有效的預防措施盡量避免出血，對難以避免的術中出血采取有效的止血治療措施，以保證產婦的生命和安全。本文對2011～2013年剖宮產術中出血產婦進行回顧性分析，探討剖宮產術中出血的原因及治療措施的臨床效果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取延安市中醫醫院婦產科2011年6月至2013 年10月，剖宮產術中出血大于或等于500 mL產婦72例，產婦年齡21～40歲，平均( 25.3±2.2) 歲；初產婦49例，占68.1%，經產婦23例，占31.9%；單胎妊娠69例，占95.8%，雙胎妊娠3例，占4.2%；平均孕周(39±0.23)周；擇期剖宮產24例,急診剖宮產48例。產婦文化水平：大學(大專及以上)14例，占19.4%；中學(初中、高中及中專)39例，占54.2%；小學及以下19例，占26.4%。入院時常規婦科檢查結果顯示，72例產婦的體溫、血壓、尿常規、心電圖、肝腎功能等均處于正常值范圍，且排除循環系統、泌尿系統及其他器官重大原發性疾病和精神病史。

1.2 出血情況 72例產婦的剖腹手術均采用子宮下段橫切口,采用容積法、稱重法結合目測法測量出血量[3-4]，剖宮產術中出血量包括：手術過程中吸入出血瓶中的血量(不包括羊水)；術后壓宮底清理陰道內的積血量。其中出血量小于1 000 mL 41例，1 000～2 000 mL 25例，>2 000 mL 6例；最大1例出血量為3 700 mL，平均出血量(989.4±31.5)mL。

1.3 止血措施 手術中根據產婦出血情況采取藥物治療、縫扎止血、子宮動脈上行支結扎止血、宮腔紗條填塞或子宮切除術止血等措施進行止血[5]。剖宮產術中出血一旦發生,最常規及較早采用的止血措施為藥物聯合止血。具體做法：在胎兒離開母體后，用催產素20 IU進行子宮肌層注射,然后再以20 IU靜脈滴注或靜脈注射。若出血較多,在產婦清醒的狀態下,可采用米索前列醇200 μg舌下含服或肛門塞入[6]。藥物聯合止血無效時采用縫針止血、子宮動脈上行支縫扎止血、紗條宮腔填塞止血等措施，萬不得已時采取子宮切除止血。所有產婦經相應對癥處理后，出血癥狀治愈或明顯改善，生命體征平穩，均無生命危險。

2 結 果

本研究72例剖宮產術中出血產婦出血原因分析：因子宮宮縮乏力致術中出血22 例，占30.6%；凝血障礙致出血13例，占18.1%；胎盤因素致出血18例，占25.0%；切口撕裂致出血10例，占13.9%；子宮肌瘤致出血9例，占12.5%，部分產婦同時合并兩種及以上原因。所有出血產婦均根據出血原因和病情需要采取相應止血措施，其中藥物聯合止血21例，占29.2%；縫針止血13例，占18.1%；子宮動脈上行支縫扎止血11例，占15.3%；紗條宮腔填塞止血23例，占31.9%；子宮切除止血4例，占5.6%。所有對癥采取的止血措施均達到良好的止血效果，配合綜合治療與護理措施，出血產婦的出血癥狀明顯緩解、生命體征平穩，均無生命危險。

3 討 論

3.1 出血原因 術中出血是剖宮產術中最常見的并發癥，其原因有很多，常見的包括子宮收縮乏力、子宮切口撕裂、胎盤因素等，相關研究表明剖宮產術中出血原因以單純性子宮收縮乏力最多[7]。本研究中引起產婦剖宮產術中出血的原因主要包括子宮收縮乏力、凝血功能障礙、胎盤因素(包括前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入等)及子宮下段傷口撕裂等。(1)子宮收縮乏力是剖宮產術中出血的最主要原因，本研究72例出血產婦中有22例是由于子宮收縮乏力引起，占30.6%。宮縮乏力往往與中重度妊娠高血壓綜合征、孕期子宮過度膨脹有關，如多胎妊娠、羊水過多、胎兒過大等均可使子宮肌層過度伸展,導致子宮肌肉收縮作用減弱,從而導致術中出血[8]。(2)胎盤因素也是導致剖宮產術中出血的一個主要原因，本研究中有18例產婦(25%)由于胎盤因素導致術中出血。流產史及盆腔炎等婦科疾病史可能導致前置胎盤、胎盤植入、胎盤粘連的發生率上升,特別是前置胎盤,由于胎盤附著面的子宮下段收縮差,往往致剖宮產術中出血[9]。多次人工流產或刮宮可能造成子宮內膜炎、子宮蛻膜發育不良或子宮損傷從而造成剖宮產術中出血。(3)產婦凝血功能障礙及有出血傾向的產科并發癥也是導致剖宮產術中出血的重要原因,如重度妊娠高血壓綜合征、妊娠合并重癥肝炎等、妊娠合并膽汁淤積癥等[10]。本研究中有13例產婦由于有凝血功能障礙導致術中出血。(4)手術切口撕裂也是導致術中出血的一個重要因素。子宮切口過低、過小，胎頭過大導致分娩困難，產程延長，局部壓迫組織水腫，或者手術者用力不當、手法粗暴等均容易造成切口撕裂，從而導致產婦術中出血[11]。

3.2 治療措施

3.2.1 藥物聯合止血 藥物聯合止血是剖宮產術中出血最常用的止血方法，本研究中有21例術中出血產婦采用藥物聯合止血法，具體做法：在胎兒分娩出后立即對宮體注射催產素20 IU,同時靜脈滴注20 IU以促進宮縮,盡量讓胎盤自然剝離減少出血。如仍有出血的產婦可壓迫雙側子宮動脈,按摩子宮并用鹽水紗布對子宮進行熱敷，必要時舌下含服或肛門內放置米索前列醇片[12]。72例產婦中通過藥物聯合治療有29.2%的產婦出血得到有效控制。

3.2.2 縫扎止血 縫針止血主要適用于胎盤剝離面有廣泛滲血,術中直接切及胎盤,胎盤植入式粘連,以及胎盤剝離面廣泛滲血造成的出血[13]，經使用藥物聯合止血措施無效的出血產婦。本研究對采用藥物聯合治療無效的13例產婦采取縫針止血措施。具體做法為采用1-0羊腸線自漿膜面進針漿膜面出針，深達子宮肌層,間斷1 cm，跨度約2～3 cm，在出血區域上下兩行進行間斷縫合。對采用上述方法仍無法止血的3例產婦，在距開始縫合外1～2 cm處平行交錯縫合[14-15]。縫針后產婦均予以抗生素預防感染，觀察術后1周體溫變化情況。本研究中的13例胎盤剝離面局部或大面積滲血產婦均在縫扎止血后顯效。

3.2.3 子宮動脈上行支縫扎止血 對難以控制的剖宮產術中出血產婦采用雙側子宮動脈上行支結扎止血[16-17]。具體做法：對B-Lynch縫合術稍加改良，在子宮切口右側3 cm的上緣處用1號可吸收腸線進針，采用間斷褥式縫合法沿子宮體側來縫合子宮漿膜層，注意縫合時不能穿透宮腔，需繞過宮底至后壁，從前壁子宮切口下緣部位的平行處進針，然后穿過子宮后壁至前方處打結，采用相同的方法在左側進行一次縫合，持續觀察15～20 min關腹，縫合時盡量多縫些子宮肌層以利止血，觀察子宮形狀和陰道流血情況。本研究中有11例產婦采用子宮動脈上行支縫扎止血，出血癥狀及時緩解，效果明顯。

3.2.4 紗條宮腔填塞止血 紗條宮腔填塞止血一般用于頑固性的剖宮產術中出血(指術中出血經上述兩種措施均未能停止的出血)，這類出血多為子宮整體或局部收縮不良所引起。采用紗條宮腔填塞止血法對此類出血有較好的止血效果，且操作簡單、見效較快[18]。本研究中對經藥物聯合止血和宮動脈上行支縫扎止血無效的23例產婦進行了紗條宮腔填塞止血。具體操作為：采用本院自制8 cm×3 m，厚6層的紗條經0.2%甲硝唑浸透后填塞。紗條從宮底兩角部送入,順序折疊填塞宮腔直至下段子宮頸處,不留有空隙,紗條經宮頸口送出陰道2～3 cm,嚴密觀察不良反應,24 h以后取出。23例產婦的術中出血均得到及時控制，效果較好。

3.2.5 子宮切除止血 對于上述方法均無法達到止血效果的產婦，在萬不得已的情況下進行子宮切除以止血。本研究中有4例產婦因胎盤粘連和胎盤植入引起的剖宮產出血且產婦存在凝血功能障礙，出血較為嚴重且采取以上幾種方法均未能起到止血效果，在征得產婦及家屬同意后切除子宮以達到止血目的。

綜上所述，術中出血是剖宮產最常見和最危險的并發癥，術中出血來勢兇猛、情況緊急，短時間內可能使產婦因失血過多進入休克狀態[19]。導致剖宮產手術中出血的原因很多,主要為子宮收縮無力、子宮切口撕裂、胎盤因素及凝血功能障礙等。臨床中應根據出血原因和病情需要，科學制訂止血方案。聯合藥物止血、縫針止血、子宮動脈上行支縫扎止血、紗條宮腔填塞止血等均是有效的止血治療措施，出血一旦發生,手術者應沉著鎮靜,分析出血原因,結合病情快速制訂出止血方案，爭分奪秒進行迅速、有效止血,以減小產婦子宮切除的概率，充分保障產婦的生命和安全。

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