旴江喉科流派對藝術聲病的分類辨識及分證辨治*

旴江喉科流派對藝術聲病的分類辨識及分證辨治*

★謝強1，2*盧嫏環3，4

(1.江西中醫藥大學嗓音言語聽力醫學研究所南昌 330006；2.江西中醫藥大學附屬醫院南昌330006；3.江西中醫藥大學2012級碩士研究生南昌330006；4.龍海市中醫院福建 龍海 363100)

摘要：江西的旴江流域是我國戲曲和喉科成長的搖籃，“戲曲”一詞最早由宋代旴江流域南豐劉塤提出，我國最早的喉科醫生元代的范叔清誕生在旴江流域臨川，由于旴江流域戲曲和喉科的繁榮亦促進醫家對藝人聲病(嗓音病)防治的積極探索以及積累了豐富的臨床經驗。針對目前中醫診治聲病僅停留在對聲喑(喉喑)的聲嘶、聲啞的辨治上，缺乏更為精確的分類辨識和分證辨治，筆者發掘和傳承旴江醫學喉科流派診治藝人聲病(藝術聲病)的經驗，倡導旴江喉科的藝術聲病分類辨識和分證辨治，對聲怯、聲弱、聲暗、聲疲、聲澀、聲亢、聲斷、聲窄、聲塌、聲散、聲甕、聲破、聲毛、聲沙、聲嘶、聲啞等16種藝術聲病進行系統的發掘和整理，形成一套獨特而行之有效的聲病分類辨識和分證辨治方法及經驗，冀希為臨床診治職業性用聲者的聲病提供新思路和新方法。

關鍵詞：旴江醫學；中醫臨床流派；旴江喉科流派；聲病；嗓音病；中醫耳鼻咽喉科學；地域醫學

藝術聲病，又稱藝術嗓音病，屬于中醫“聲喑”“喉喑”范疇。目前，中醫對聲病(嗓音病)的診治僅停留在對聲喑(喉喑)的聲嘶、聲啞的辨治上，缺乏更為精確的分類辨識和分證辨治，尤其是對藝人在說唱活動中出現的功能性聲病即藝術聲病(藝術嗓音病)更缺乏認識，跟不上臨床患者求治的需要。可是，江西的旴江醫學喉科流派在古代對藝人聲病的診治已經有了聲暗、聲澀、聲怯、聲弱、聲塌、聲散等十余種辨識和辨治方法[1-4]。

江西的旴江流域，自古“少爭訟而尚歌舞”，有“戲曲之鄉”“醫學之鄉”的美譽；江西是我國戲曲和喉科的發源地和興盛地，旴江流域則是戲曲和喉科成長的搖籃[1-5]。“戲曲”一詞最早由宋代旴江流域南豐劉塤提出，著名戲曲大家東方的莎士比亞湯顯祖(明代)和我國最早的喉科醫生范叔清(元代)誕生于旴江流域臨川，我國最早的喉科專卷危亦林(元代)《世醫得效方·卷第十七·口齒兼咽喉科》和最早的喉科專書聶杏園(明代)《咽喉說》及最早的聲喑辨識專論涂紳(明代)《百代醫宗·卷一·失聲啞聲不同論》出現在旴江流域。我國清代著名喉科醫家鄭梅澗的父輩曾從安徽新安來旴江流域南豐隨名醫黃明生習喉科，由此新安鄭氏喉科聞名至今[3-5]。由于旴江流域戲曲和喉科的繁榮，亦促進了聲病臨床研究的發展。旴江醫家和藝人，在行醫和傳唱過程中逐漸摸索出許多獨具特色的聲病診療方法和防治經驗，但是由于民間防治聲病的經驗大多秘而不宣，加之某些歷史階段對傳統文化的沖擊，這些寶貴經驗已經所剩無幾，至今僅有少數秘術及驗方在民間流傳[1-4]。

筆者傳承旴江醫學喉科流派謝氏喉科診治藝人聲病的經驗，倡導旴江喉科的聲病分類辨識和分證辨治方法，對聲怯、聲弱、聲暗、聲疲、聲澀、聲亢、聲斷、聲窄、聲塌、聲散、聲甕、聲破、聲毛、聲沙、聲嘶、聲啞等16種藝術聲病進行系統的發掘和整理，形成一套獨特而行之有效的聲病分類辨識和分證辨治的方法及經驗，冀希為臨床喉科醫生對職業性用聲者(演員、播音員、教師、銷售員、企業家、行政管理者)的聲病辨識和辨治提供新思路[4,6]。在此，茲將聲病的分類辨識及分證辨治經驗介紹于下。

1 聲病的分類辨識

旴江喉科重視對藝人的聲病分類辨識，認為聲病不僅只是聲音的嘶和啞還表現有諸多的聲音異常，藝人只要聲音出現一絲異常，即可嚴重地影響說唱表演。臨床所見，藝人們不僅因過度用聲會出現聲音異常，亦可因環境、氣候、飲食、睡眠、勞作、情緒、房事、月經、氣候等因素導致臟腑功能失調而影響嗓音，由此方才還在正常的說唱卻隨時或逐漸出現了聲調、聲強、聲域、音色等方面的聲音異常，從而發生諸如聲怯、聲弱、聲暗、聲疲、聲澀、聲亢、聲斷、聲窄、聲塌、聲散、聲甕、聲破、聲毛、聲沙、聲嘶、聲啞等病癥[4，6]。

藝術聲病，多屬功能性聲病，一般無器質性病變，是發聲器官之間以及臟腑之間的功能不協調而引起，如發聲器官或臟腑的功能亢進或功能減弱皆可導致發聲功能失調而出現聲音異常。中醫認為，聲音內關臟腑。旴江明代著名醫家李梴《醫學入門·卷之一·臟腑》云：“五音以應五臟。”說唱之聲音機能調節，主要依賴臟腑的精氣神支持。臟腑之精氣神，對聲源(聲帶)、聲道(共鳴空間)、呼吸(橫膈膜、胸、腹)等聲音機能系統的控制和調節起到至為重要的作用。例如，人們常說的“聲音靠在氣上”“聲音靠氣息支持”“保持氣息”“用好氣息”“用好呼吸”等皆有賴肺、脾、腎之精氣支持，聲音才能洪亮悠長有根底。又如，“有支持的歌唱”“打開聲道”“打開喉嚨”“喉頭放下”“控制意識”“找到聲音位置”“感覺聲音位置”等皆有賴心、肝的神氣調控，聲音才能收放自如抑揚有致。可知，這些藝術用聲的關鍵皆得依賴臟腑精氣神的支持和調節，因此臟腑的功能正常與否直接影響到聲音。正如明代旴江著名醫家龔居中《紅爐點雪·卷二·火病失音》云：“愚謂言者，心之聲，聲者，肺之韻。肺體清虛，以氣鼓迫之則鳴，猶鐘磬之懸架 ，其內空虛，擊之則鳴。”龔氏指出人之言語聲音，是在心神的主宰下和調節下，由肺所主之氣迫擊肺體、鼓動聲戶(聲門)而產生的，其原理有如氣體沖擊座鐘的鐘擺發聲一樣，肺部猶如鐘磬之懸架，精辟地從咽喉自身生理及與心肺關系方面解釋了咽喉嗓音的基本生理功能與特點。旴江著名醫家龔廷賢《濟世全書·卷五·聲啞》亦云：“夫心者，乃聲音之主，肺為聲音之門，腎為聲音之根，風寒暑濕氣血痰熱，邪氣有干于心肺者，病在上脘，隨證解之，散邪氣則天籟鳴矣。……須當審于受病之處，圖之可也。”龔氏指出了聲病發病機理及辨治原則。可見，旴江明代先賢一李兩龔為旴江喉科聲病的發展鋪墊了基石。

1.1　 聲音低怯——聲怯

聲怯，《景岳全書·卷二十八·聲喑》云：“聲音出于臟氣，凡臟實則聲宏，臟虛則聲怯。”表現為聲音低怯綿軟、向上漂浮，氣息飄搖，聲音發顫[7]，語聲愈講愈低微，言語不夠果斷明朗，甚至音準失準，伴有膽怯恐懼、驚悸不寧、健忘夢多、胸悶憋氣、氣短自汗、面部表情僵硬，眼神發木。特別是當需要在人較多的場合說話時，更加顯得不合時宜，聲怯癥狀表現得尤為明顯。

五臟虧虛則氣息飄搖，聲音綿軟，從而導致聲病的發生。從《景岳全書·卷二十八·聲喑》論述可知大凡五臟虧損不足，均有可能導致聲怯。聲怯常出現在情緒低落或驚恐之后，聲怯的發生雖與五臟的虧虛有間接或直接的關系，但多屬心膽不寧而致肝心氣餒。氣餒即氣虛，心氣不足，諸氣無以控攝，發聲無系；肝膽氣虛，則疏泄不及而不能決斷，故患者膽怯不能自如控制發聲，故此則聲戶不利，音聲失常。

聲怯，常見于呼吸性神經官能癥、精神性發聲障礙[7]。喉黏膜富于神經分布，各種對神經造成影響的因素，均有可能引起發聲障礙，造成聲音低微。鏡檢會出現變化多端的情況，如聲門閉合不全，類似內肌或杓間肌無力、喉肌運動失調和室帶位置改變。此外，聲音也可能表現出不果斷，甚至口吃[9]；而且，常見有的人上講臺或面對眾人講話的時候，總會心生膽怯，聲音發顫，腿腳發抖，導致講話沒有表現力和感染力，甚至不能完整說完一句話。

1.2　 聲音細弱——聲弱

聲弱，表現為聲音細弱低微，音強減弱，音量降低，高音難出，發出的聲音力度不夠，音質模糊不清晰，氣息表淺低沉，或初語時聲音尚可，說話稍多即感語聲無力[7-8]。與聲怯相比，聲弱僅表現為聲強減弱，而聲怯表現為言語不果斷明朗，甚則音準失準。正如，著名音樂家亨利·伍德認為，有的歌者會出現不甚清晰的、音質不均勻的或音準不穩定的嗓音，此時基本沒有氣息控制或延音，是顫抖的嗓音和不穩定的樂音，嗓音缺乏張力和表現力[9]。《辨證錄·卷之十·喑啞門》云：“人有勞損虛怯……漸漸喑啞，氣息低沉。”虛損性的病因表現出來的聲病，多是聲弱。聲弱，表現為開唱時起聲低，演出中聲音越來越弱或某個高音唱不出，多由人體中氣不足氣息衰弱無力鼓動聲門而為病，追根溯源可找出脾氣虛弱為其根本。例如，平常之人在饑餓過度時，亦會出現語聲極低，甚則發聲力不從心，有言語難出的感受。

喉頭生理性活動的范圍是垂直方向運動，聲弱者發聲時喉頭升降卻顯得極其輕微。這是因為患者下意識想提高音量，而過度擠壓發聲器官之故。內收肌麻痹時，也可出現聲弱癥狀，此由喉返神經內收支麻痹引起；由于聲帶處于外展位，可表現為說話時聲音微弱，聲時極短[10]。輕度聲帶小結，也有可能出現聲弱的表現，此為聲帶閉合不佳，聲帶振動減弱引起[11]。肺活量降低，亦可出現發聲無力。鏡檢，喉內可無任何異常，主要是呼氣量減少，呼氣壓不足，導致兩側聲帶振動失去常態，運動失準[7]。此外，聲弱可表現為聲帶張力下降，發音時可見兩側聲帶出現三角形縫隙，或橢圓形縫隙，或聲帶完全不接觸[8，12]。這些，皆可能導致聲弱。

但是，聲弱主要為功能減弱性發聲障礙，表現為語聲衰弱，由于聲門閉合不良，發聲時無亮音，猶如哈氣樣發聲，音強減弱，說話稍多易出現疲勞感。原發性功能減弱性發聲障礙，多發生在年老體弱多病患者，如貧血、大手術后、體重下降消瘦者。繼發性功能減弱性發聲障礙，多為喉頭局部病變引起；或由于長期功能過強性發聲障礙得不到及時矯正而繼發為肌肉組織過度損傷，導致肌張力不足或肌纖維萎縮等而出現聲弱[8]。此外，由于腹肌軟弱無力，胸部及面部肌肉過度收縮用以代償，引起聲音不穩定，發抖，音強不夠充實而亦可出現聲弱[7-8]。甚至，聲弱是全身組織器官衰弱無力的部分征象。

1.3　 音色暗淡——聲暗

聲暗，表現為音色暗淡，聲晦暗、低悶，音調低，無亮音，不響亮，不清亮潤澤，帶擠壓聲，音質極其平淡、單調，缺少跳躍的節奏感，甚至是無精打采的語聲和歌音。人們在生理或心理功能較弱時，人體對氣息的控制變弱，使聲音總是缺乏色彩變得暗淡。當然，這要排除采用歌唱中的“關閉”技術，而特定的使母音變暗及音色變暗[13]。譬如，著名音樂家威廉·莎士比亞指出一種錯誤的歌者的樂聲就跟聲暗的特質相像，他形容這種歌者的聲音如同由喉擠出的，聽者可感覺到樂音變暗淡、陰郁[9]。

歌者的音色變暗,即歌者原來音色較脆亮現轉為暗淡，此癥狀是歌者出現顯著聲病的前期表現，癥狀輕微時歌者一般體察不到；若平常之人經常過度勞累、夜班、失眠，耗損了心血，而舌為心之外候，心為音聲之主，因此心氣虛或心血虛則可導致指揮失控出現吐字、咬字以及共鳴器官運動欠靈活，發出的聲音就不夠明亮通透，音色暗淡，亦與職業性過度用聲有一定關系，故此癥可從心論治。

聲暗，可在室帶代償發聲時出現。當聲帶功能減弱，室帶代償性發聲，功能顛倒，室帶失去松弛的狀態時可出現室帶發聲，表現為聲音暗淡不滋潤無亮音。動態喉鏡檢可見，室帶表面黏膜出現不規律的波形活動[7-8，14]。因為室帶振動的組織質量較大，很難完全閉合，故發出的音調偏低、單調。喉鏡檢查，發音時可見室帶靠攏，遮蓋聲帶。還有，如喉頭上提不穩或喉頭擠壓，喉部肌肉群疲勞等，使聲帶和喉部肌肉很難協調配合，直接增大了聲帶的負擔而出現聲音失常，進而導致聲暗病癥[7-8]。

有的聲樂老師體會到，在睡眠不足的情況下，如果聲樂學生仍堅持上課學唱，那么聲音會變得暗淡，毫無光彩。研究發現，若經常睡眠不足會引起精神萎靡，血中乳酸量增多，喉肌與聲帶張力下降，可致發聲失常[15]；大喊大叫，也會對嗓音造成損傷。一般來說，聲音的動聽與否主要體現在音高、音量、音色三方面，音色尤為重要。如果拼命撐著唱喊著唱，結果聲音會失去彈性，這樣唱出的聲音散、白、粗糙而毫無泛音光澤；且直接增大聲帶的負擔，不能很好地控制氣息，出現發音時有漏氣的現象。聲音擠、緊、白會對嗓音造成損害。縮短與逼緊聲帶的肌肉，導致喉頭不穩或喉頭擠壓，最終導致聲暗。可見，歌者始終要有掌控好正確的聲音位置、共鳴及氣息，保持著不下壓、不撐喉、不上提的吸氣時的喉嚨狀態，才能在歌唱時做到聲亮不暗，才能發出音色亮麗、音質純美、韻味濃郁、有板有眼、行腔圓潤的話語和歌聲。沒有什么比用嗓唱出一個均勻、準確、圓潤似珠，并且在力量、樂音和元音音質上平勻的音階更加優美的了。

1.4　 發聲易倦——聲疲

聲疲，表現為發聲不能持久、易倦、費力，聲音非常疲勞即疲乏音，發音時喉部常有疲倦不支感[8]。《景岳全書·卷二十八·聲喑》云：“或以疲勞……為喑者”，說明了疲勞成疾導致氣不足，氣息不足以支持發聲，最終造成聲病。著名聲樂大師弗·蘭皮爾蒂認為，促使嗓音原始振動的不是氣息而是被抑制的空氣能量； 必然要積聚這股受到限制的力量并控制其釋放，才能維持聲門的振動，如果力量不夠，則振動如同被“割裂”一般，造成漏氣[9]。若不能很好的利用氣息則發聲時易出現漏氣，最后必然造成聲疲。聲疲，常發生于多言及過度用嗓后，或平素體虛肺氣不足或年老體衰之人，皆可有肺氣虛或氣陰兩虛，因而無力鼓動聲戶，所以導致發音費力易倦而聲疲[16]。

聲疲，常見于喉肌弱癥、慢性單純性喉炎、運動減弱性發聲障礙、創傷性喉炎等。喉鏡檢查，可見聲帶無光澤，失去正常之珠白色或象牙白，或聲帶呈淺紅色，其表面可見血管紋，聲帶呈輕度腫脹，出現聲門裂隙，或見絲狀分泌物橫跨于聲門[10]。聲帶內收欠完全、聲帶振動受限制，導致漏氣、呼氣不能變成聲波，使嗓音中產生過多的呼吸音和氣體損耗的病理性發聲現象[18]。輕者，用聲容易疲勞而不能持久，發高音困難，亦可見于風濕累及環杓關節者，表現為費力，氣息失調，伴漏氣[11]。

通過人語音強參數檢測可以測知聲音的能量，可以反映一個人在說話時所做的努力，是語音最主要的感知特征之一[17]，并可用于檢測聲音的能量，這對聲疲的檢測有一定的幫助。語音可以反映說話人的情感狀態，可從相關語音學角度了解語音信號，證明運動疲勞和語音存在聯系。因此，諸如過勞、過度用聲皆可造成聲帶及喉肌疲勞，致使發音費力、音色變暗、持久性差[17]。

1.5　 聲澀單調——聲澀

聲澀，表現為聲音沉澀單調，音質欠圓潤，不飽滿、不穩定，甚或日久難以改善[9]。聲音沉澀，與不能很好的運用共鳴腔或某一共鳴腔出現病變有一定的關系。聲帶振動，產生稱為“基音”的喉原音；喉原音，音量微弱且單調，經過共鳴器官的擴大、潤色作用而形成豐滿協調的聲音，并賦予聲音圓潤純美的個體特征[19]。可見，共鳴腔的作用舉足輕重。

聲音，其發出與五臟六腑均有密切關系。聲澀，主要是由于患者平素憂郁，情志不調或過度憂慮和憂思后，人體陰陽氣血平衡失調，導致氣血運行不暢及肝氣郁結。氣郁，則聲戶鼓動失司，同時氣血、津液輸布失調，居高位的聲戶更是失其濡養而開合不利，致使發出的聲音干澀、沉悶、不圓潤、不飽滿。

環甲關節炎因聲帶活動不利，可導致聲澀；觸診患側環甲關節部有壓痛，鏡檢可見聲門后端偏向患側。先天的及后天的種種因素均有可能導致共鳴腔的打開不利，而發生功能性的聲音失常。精神因素，亦可影響共鳴腔的和諧振動。日常生活中，人們常常因為精神上一時的不愉快，便可能立刻會出現發聲障礙[7]。正如聲樂家威廉·莎士比亞所說，以僵硬的狀態持續發的音常常帶有嘖嘖聲，極僵硬時幾乎成為嗽音[9]。

然而，精神的不愉快亦常常造成喉部的僵硬狀態。聲樂大師蘭皮爾蒂提醒聲樂學生，要求學生練聲時需要放面鏡子在前面，以避免愁眉苦臉的毛病[9]；愁眉苦臉的話，就與需要保持微笑的表情練聲的觀點本末倒置了。舉一反三，歌唱如此，平時的言語也是如此，需要打開共鳴腔，讓言語不那么費力。反推之，如果有人一直處于憂郁愁苦的狀態，那么共鳴腔就不是處在打開的位置，不難想象，聲音多半發澀不飽滿。音樂家亨利·伍德提出，如果一個人使他的自然嗓音負擔過重，其結果是聲音變得不穩定、不清脆、不明亮。這種描述貼近聲澀的癥狀，具有一定的參考意義[9]。著名嗓音學家林俊卿博士提出，要用如同對遠處的人發微笑的感情來發音，才能自然控制氣息。當然，這也是要求學生不能在哭喪的表情狀態下去歌唱，如此常常練習逐漸會上路，每次要做到能連續發幾十個非常脆亮的聲音，聲音位置高處頭頂上而能毫不感到費力，歌聲才能流暢而不澀滯[20]。

1.6　 音調高尖——聲亢

聲亢，表現為音調高尖，發聲時聲帶振動過快，氣息和發聲不協調，發出的聲音緊張刺耳異常高尖，似貓頭鷹叫聲，如假嗓發出的“馳振音”或痙攣性發音,失去其柔和性[8]。倘若，人們因為情緒激動而肝心氣盛，加之爭吵、情緒過于激動的大叫、歇斯底里地喊叫后，皆可導致肝失疏泄氣機逆亂，影響聲戶的開合，此時的聲音如經喉擠壓而出有卡住感，聲音高尖異常，這與肝心失調有很大的關系。只有肝心氣和，方可言語歌聲柔和清明。

聲亢，是由于聲音力度不自主地過強，喉部肌肉失控，喉部向上收縮或喉部過分下壓，過強的氣息和猛烈的沖擊造成[9]。如此，造成緊張、刺耳的聲音效果，失去了原本自然、圓潤、優美的音色；也可能是聲門閉合欠佳，因為漏氣而浪費氣息造成，使聲門后部出現變聲三角，聲帶力增加，從而音調提高。青春期假聲，也可出現只有聲帶前部振動而后部開放或形成裂隙，聲帶只是邊緣振動，并沒有在中線完全接觸，因而產生很高的尖銳假聲音調，但是患者在咳嗽時卻發聲正常 。

聲亢，屬于音調障礙范疇。音調障礙，多為呼吸的方式錯誤、發音功能的障礙、變音期的障礙或由于內分泌的紊亂所致；也可由于聲帶張力的改變，出現以環甲肌收縮為主，同時甲杓肌和環杓后肌的拮抗性收縮，增加聲帶張力，從而音調變高出現聲亢。從功能性病變的角度分析，聲亢主要由于誤用及濫用嗓音造成[21]；還可因為咽喉不適清嗓過多，使聲帶邊緣隆起繼而出現聲亢。在自然音區范圍內，聲帶振動越快則音調越高，聲帶振動越慢則音調越低。可見，聲帶的問題會出現音調的改變，音調作為反映發聲功能的一個關鍵因素，如果過高則有可能出現聲亢。只有使用自然音調說話時，喉部肌群消耗的能量最低，所產生的聲音讓人聽起來感覺舒適、自然以及放松。聲亢，亦與喉部肌肉的縮緊僵硬有關，如果發聲器官僵硬，就不能自如地對任何音的既定力量加以所需的、準確的機能控制[1]。倘若，音高表現為單純向上提高，是聲病的先兆。所以，中醫認為這與肝失疏泄及情志過于激動密切相關，宜采取疏肝、清肝、柔肝、補肝等法調理之。(待續)

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收稿日期：(2015-07-21)編輯：李叢

中圖分類號：R-092

文獻標識碼：A

通信作者：謝強(1953—)，男，二級教授，博士生導師。研究方向：中醫耳鼻喉科及江西旴江醫學史。E-mail：xieqiang1953@sina.com。

基金項目：國家中醫藥管理局全國名老中醫傳承工作室建設項目(國中醫藥人教發【2011】41號)；江西省衛生廳中醫藥科研計劃重點課題(2013Z002)；江西中醫藥大學科研計劃重點項目(2013ZR0019)。