“溫病汗法”之我見

★ 周明德 黃舟 王方 舒發明 黨思捷 馮全生 (成都中醫藥大學 成都610075)

1 溫病汗法詮釋

溫病是感受溫邪引起的以發熱為主癥，具有熱象偏重，易化燥傷陰的一類外感熱病。有醫家片面認為仲景傷寒中辛溫麻桂發汗方為汗法，因此詬病，以汗法治溫熱，以溫治溫，以火濟火，極非所宜。然而，汗法是“指通過開瀉腠理、調暢營衛、宣發肺氣等作用，使在表的外感六淫之邪隨汗而解的一類治法。汗法不以汗出為目的，主要是通過出汗，使腠理開，營衛和，肺氣暢，血脈通，從而能祛邪外出，正氣調和。所以汗法除了主要治療外感六淫之邪所致的表證外，凡是腠理閉塞，營衛郁滯的寒熱無汗，或腠理疏松，雖有汗但寒熱不解的病證，皆可用汗法治療［1］。”戴天章《廣溫疫論》云:“時疫貴解其邪熱，而邪熱必有著落。方著落在肌表時，非汗則邪無出路，故汗法為治時疫之一大法也?！傊咝昂狗ú粚Ｔ诤跎?，而在乎通其郁閉，和其陰陽［2］。”溫病汗法，不局限于辛溫發汗，辛涼、辛潤、宣透、芳化而通郁閉、和陰陽之法均當為其所屬。

2 溫病汗法應用舉隅

對于臨床工作者而言，打破溫病忌汗的束縛是有所裨益也是非常必要的。茲將溫病汗法略述于下:

2．1 溫病在衛，汗之可也 葉氏說“在衛汗之可也，到氣方可清氣，入營尤可透熱轉氣，入血就恐耗血動血，直須涼血散血?！睖夭⌒l分證用汗法，尤其是辛涼清解，在《溫病名著通俗講話》中有精辟的論述:“‘汗之可也’，指可以用辛涼解表法，辛以解表，涼以散熱;辛散之品，可以通其肺閉，疏其腠理，使汗出邪卻。‘汗之’，非指辛溫解表之法，如用麻桂之類;‘可也’，指汗法只適用于衛分證，以銀翹散，桑菊飲為代表方，如邪已離衛，或已入氣分，或已陷入營血，就不能再用辛涼解表了［3］。”辛涼解表法及其代表方劑銀翹散、桑菊飲在臨床上有確切的療效，也為后人所推崇。但辛溫之法在溫病中是否就是絕對的禁忌呢?其實不然，《溫病條辨·上焦篇》中提到:“太陰溫病，惡風寒，服桂枝湯已，惡寒解，余病不解者，銀翹散主之［4］?！毙霸谛l分初起有惡寒、頭痛、少汗、苔白、脈浮，熱象尚不過甚的證候，尤其是冬末春初，氣候較冷，表寒外束，內熱蘊遏不得外達的，可用微溫辛散之劑(如蔥豉湯、杏蘇散等)以解表寒，表寒解后，再處理內蘊之邪熱，這種臨床辨證用藥、治溫病謹慎用溫藥的經驗也值得借鑒［5］。

2．2 濕熱溫病，化濕透汗 濕熱證初起，濕遏衛陽之表，而見惡寒頭痛，身重體疼，胸悶脘痞，納呆便溏，舌白不渴，脈弦細而濡等以表證為主之證候時，治法上不宜用辛溫發表或苦寒攻下，誤用之則令神昏目瞑或洞泄下利。誠如吳鞠通在《溫病條辨·上焦篇》所說:“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫。汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言，下之則洞泄，潤之則病深不解［4］。”雖說濕熱類溫病忌汗、忌下、忌潤，但濕熱之邪膠滯，阻遏肌表，恐清下之法并不能濕去熱安，則非汗法濕熱表邪無以散去。薛生白《濕熱條辨·濕熱病篇》云:“溫病發汗，昔賢有禁，此不微汗之，病必不除，蓋既有不可汗之戒，復有得汗始解之治法，臨證者知所變通矣［6］?！庇纱丝芍?，濕熱類溫病的治療選擇芳化微溫的藥物，如藿香、蒼術、佩蘭等芳香化濕，解表和中開腠理，使微微汗出，濕熱之邪從表而解;濕熱漸重者可用三仁湯開宣肺氣，宣上暢中，以冀病愈。但濕溫用芳香化濕透汗須謹記，濕溫汗法宜早不宜晚，且只可微汗，不可妄汗。正如有些學者認為:“濕溫病由于初起邪在衛分較少，有之亦邪郁不甚，且較短暫，故用汗法宜早;汗大出者，但內氣去，濕氣在，不惟病不愈，且恐汗傷心陽，濕隨汗藥蒸騰上逆，發生內蒙心神、上蒙清竅的逆證［7］?！?/p>

2．3 陰虛外感，滋陰助汗 吳鞠通在《溫病條辨·上焦篇》中指出:“太陰溫病，不可發汗，發汗而汗不出者，必發斑疹;汗出過多者，必神昏譫語［4］。”這是指溫病熱盛傷陰，陰精易傷，汗無原料，若誤用辛溫發汗峻劑，如麻桂之類藥物，必導致耗血動血，熱陷心包的逆證?！端貑枴ぴu熱病論》說:“人之所以汗出者，皆生于谷，谷生于精，今邪氣交爭于骨肉而得汗者，是邪卻而精勝也，精勝則當能食而不復熱?！标柤佑陉幹^之汗，汗是以水谷化生的陰精為原料，陽氣為運用而生，如陰精充足而陽氣不足，則汗不能自出，陽氣有余而陰精不足，強行發汗，則會發生上述變證。丁甘仁在論及陰虛外感類病癥時也說:“一因邪郁氣閉，一因陰液虧耗，無蒸汗之資料……若進用汗法則陰液素傷，若不用汗法則邪無出路?！憋L溫而外有表邪、內有陰虛內熱之證，當以滋陰以發汗;使邪去而不傷陰。如病人體質素虛，里熱偏盛，而又有表邪外束，具有灼熱、自汗、口干齒燥、舌紅赤、脈浮數、微惡風寒的癥狀，可用加減葳蕤湯滋陰發汗。

2．4 秋令燥邪，辛潤透散 秋燥是感受秋令的燥金之氣，燥邪初起，上傷肺衛不解，既有邪在衛分，衛氣被郁，肺失宣降的發熱、微惡風寒、頭痛等表現，又可見燥傷肺津的咳嗽少痰、咽干鼻燥、口渴、薄苔等表現。秋燥有溫燥與涼燥之分，溫燥與春天的風溫相似，而津氣干燥的現象比較顯著，常見頭痛身熱，微惡風寒，咽干鼻燥，干咳無痰或痰少而粘，舌紅苔薄白而干，脈浮數而右脈大等癥。涼燥是寒涼外束，常見惡寒無汗，頭微痛，咳嗽痰稀，鼻塞咽干，苔白脈弦等癥。《內經》中說“燥者潤之”、“燥者濡之”，燥邪治療雖以濡潤為原則。但邪氣外束以滋陰濡潤之劑養陰潤燥，又恐閉門留邪，病不得解。故臨床上治療燥邪，常用辛潤透散之法，使微微汗出，透邪于外。如辨證為溫燥，用辛涼潤燥，選方可用桑杏湯，方中桑葉、淡豆豉開宣肺氣、透邪外出;北沙參、梨皮、梔子、杏仁、貝母清熱滋陰、生津潤燥。涼燥則辛溫潤燥，杏蘇散為其所宜。杏蘇散中前胡、蘇葉辛溫透散，散寒于外;陳皮、半夏、茯苓、枳殼等理氣化痰;生姜、大棗、甘草調和營衛以解表，滋脾行津以潤干燥。

2．5 伏氣溫病，宣透膜原 伏氣溫病發病比較特別，病程一開始就有高熱的特點。以伏暑為例，伏暑是夏季感受暑濕病邪，伏藏體內，發于秋冬季節的急性熱病，具有初起即有高熱、心煩口渴、脘痞、苔膩等暑濕郁蒸氣分，或有高熱、煩躁、口干不甚飲、舌絳苔少等熱熾營分的特點。因此伏氣溫病用汗法治療，相對于新感溫病而言，歷代前賢著作中記載較少。然而，溫熱之邪在人體，始終宜尋找透達出路。《汗法臨證發微》輯有李士懋醫案:“一患者，22歲女學生，高熱40℃，持續不退已九日，血象偏低，已排除傷寒病、肺部感染、泌尿系感染、肝膽疾病，未能明確診斷，仍是高熱待查。已用多種抗生素，包括進口昂貴抗生素，均未控制發熱，診時見高熱陣汗出，汗后惡寒發熱，頭身痛，惡心不食，日下利二三次，脈濡數，苔厚膩微黃。經李士懋老師診斷為濕熱遏伏膜原，宗秦伯未老師增補的汪昂《湯頭歌訣正續集》中的達原飲，兩劑。服完一劑即遍身漐漐汗出，一夜持續未斷，兩劑畢體溫已然正常［8］。”何廉臣《重訂廣溫熱論·第二卷》曰:“溫熱病，首貴透解其伏邪，而伏邪初發，必有著落，方著落在皮肉肌腠時，非發表則邪無出路［9］?！逼浒l表以辛涼開達之藥，清其絡熱，宣其氣機，或開其濕郁，達其膜原。張錫純也主張用涼藥物因勢利導使內蘊之熱化汗而解的方法來治療伏氣溫病。如常用辛散解表，清涼瀉熱的清解湯來治療新感或伏氣溫病初起，邪客衛分而出現頭痛壯熱，微惡風寒，咽喉腫痛，口渴，舌尖邊紅，苔薄黃，脈浮數等為主癥的病癥。

2．6 溫病后期，謹察病機，不“汗”而汗解 《醫學衷中參西錄·第五卷》載有一則醫案:“曾治一少年，孟夏長途勞役，得溫病，醫治半月不效。后愚診視，其兩目清白，靜無所見。兩手循衣摸床(自按:肝風已動)，亂動不休，譫語不省人事。其大便從前滑瀉，此時雖不滑瀉，每日仍溏便一兩次。脈浮數，右寸之浮尤甚(病還太陽，將汗之勢)，兩尺按之即無(陽升陰不能應，汗何由作)。當用大潤之劑，峻補真陰，濟陰以應其陽，必能自汗。遂用熟地、玄參、阿膠、枸杞之類，約重六七兩，煎湯一大碗，徐徐溫飲下，一日連進兩劑，即日大汗而愈［10］。”發汗原無定法，當視其陰陽所虛之處而調補之，或因其病機而利導之，皆能出汗，非必發汗之藥始能汗也。溫病后期熱入營血，耗血傷津，邪留下焦，日久煎耗真陰，導致肝木失養，肝風內動的證候，癥見低熱，手足蠕動，神昏譫語，舌干而萎，脈虛細等。也可予大劑甘寒咸寒養陰之劑，鱉甲，龜板，阿膠，玄參，熟地等使汗出而愈。

3 結語

“人身之有汗，如天地之有雨，天地陰陽和而后雨，人身陰陽和而后汗。”汗法就是通過發汗調動全身的功能，使陰陽調和且升降出入道路通暢，使不至“升降息，則氣立孤絕;出入廢，則神機化滅”，是治療諸多疾病的一大法則。“汗多傷陰”的概念禁錮了醫家的思想，有些醫生對汗法的運用頗多猶豫;溫病重視護養津液，然而并非禁汗，反之，“令通透腠開，邪從汗出”，是治療溫病行之有效的方法。汗法在溫病中具有舉足輕重的作用，如果我們合理應用汗法，做到師古而不泥古，法活圓通，知常達變，做到用涼而不泥，用溫而不濫;如此臨床上使用汗法，就溫病而言，就不局限于衛分、氣分，甚至在營血分;也不拘泥于濕溫、秋燥等，哪怕是伏氣溫病;只要存在“閉汗”的病理現象，都可不避汗法。

［1］鄧中甲．方劑學［M］．北京:中國中醫藥出版社，2003:11．

［2］(明)吳有性，(清)戴天章著．溫疫論廣翼［M］．福州:福建科技出版社，2010．07:141．

［3］沈濟蒼，沈慶法編著．溫病名著通俗講話［M］．上海:上?？茖W技術出版社，1986:22．

［4］吳瑭．溫病條辨［M］．北京:人民衛生出版社，2005．4:19－41．

［5］鄭秉熊．溫病汗法的治療體會，浙江中醫學院學報［J］．1979，1:19．

［6］薛生白．濕熱條辨［M］．北京:人民衛生出版社，2007:21．

［7］李俊滔．淺談汗法在溫病中的運用，新中醫［J］．2013，1:179．

［8］李士懋．汗法臨證發微［M］．北京:人民衛生出版社，2011．01:43．

［9］何廉臣編．重訂廣溫熱論［M］．北京:人民衛生出版社，1960:133．

［10］張錫純著，河北省衛生工作協會審訂．醫學衷中參西錄［M］．第一冊．石家莊:河北人民出版社，1957:214－215．